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Radiologie Standort Kantonsspital Münsterlingen (gleiche Schrift & Grösse wie STGAG) PD Dr. med. Stefan Duewell Institutsdirektor und Chefarzt KSF Prof. Dr. med. Klaus-Ulrich Wentz Chefarzt KSM Anmeldung für ambulante Patienten Röntgendiagnostik Tel. 071 686 23 34 Fax 071 686 26 47 Ultraschall Tel. 071 686 23 34 Fax 071 686 26 47 CT Tel. 071 686 23 25 Fax 071 686 26 47 Mammadiagnostik Tel. 071 686 23 34 Fax 071 686 26 47 MRI/Densitometrie Tel. 071 686 23 34 Fax 071 686 26 47 Nuklearmedizin Tel. 071 686 23 44 Fax 071 686 28 77 Name Vorname Geb.-Datum Tel. Privat Strasse Tel. Geschäft PLZ Ort Unfall Krankheit Kostenträger keine Pflichtleistung der Krankenkasse Terminwunsch nicht eingehaltene Termine werden verrechnet Normaltermin e-mail [email protected] Dringlich (3-4 Tage) Termin abgemacht Datum: Notfall (24 Std.) Zeit: Klinische Angaben Fragestellung Gewünschte Untersuchung/-en Für Spezialuntersuchungen (i.v.Urographie, CT, MRT, Phlebographie, Angiographie, Mammographie) Allergien Niereninsuffizienz Schilddrüsenaffektion letzter Untersuch gleicher Körperteil MTRA Arzt Antikoaguliert Quick (INR) Schwangerschaft möglich Bilder mit Patient Conrad-Nr. ja nein ja nein Thrombozyten ........... Kreatinin ........... Andere ........... Der/die Patient/in wurde von mir über die Untersuchung aufgeklärt ja nein Röntgenbilder beigefügt ja nein Telefonischer Bericht erwünscht ja nein CD zusenden ja nein Befundkopie an Besonderes Arzt (Stempel und Unterschrift) Datum 8989 / Mai 2008
