ADHS - Neuroscience Network Basel

Aktuelle Behandlungsansätze der ADHS
Woche des Gehirns 2011
Basel, 23.3.2011
Dr. med. Maria Hofecker
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH
Inhalt
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Multimodaler Ansatz der ADHS-Therapie
Pharmakotherapie mit Stimulanzien
ADHS-spezifische Psychotherapie
Fazit
Multimodaler Ansatz
etabliert sind:
PHARMAKOTHERAPIE mit
Stimulanzien:
• Methylphenidat (1. Wahl)
falls nicht wirksam :
↓
• Atomoxetin oder andere
Substanzen
PSYCHOTHERAPIE mit
• ADHS-spezifischer
Kognitiver
Verhaltenstherapie
einzeln oder in Gruppe
• Einbezug Familie,
Schule, Arbeitgeber,
wichtiger
Bezugspersonen
Ablauf der ADHS-Therapie
Bei Verdacht auf ADHS:
1. Diagnosestellung
2. Andere Erkrankungen vorhanden?
3. Therapie mit Methylphenidat:
Wirkungen? Nebenwirkungen? Dosis?
4. Spezifische Psychotherapie
Welche Medikamente gibt es bei
ADHS?
1. Wahl: Methylphenidat (MPH)
2. Wahl: Atomoxetin (ATX)
3. Wahl:
 Noradrenerge oder noradrenergdopaminerge Substanzen:
Venlafaxin, Reboxetin, Duloxetin,
Bupropion oder andere
 Andere: wie z. B. Modafinil
Umstrittene Stimulanzien: Amphetamine, MPH
Missbrauch? Abhängigkeit? Neuroenhancement?
«Ritalin ist ein Verbrechen»
Die Weltwoche, 24.6.2009
«Ritalin ist die Modepille
der Leistungsgesellschaft»
TagesAnzeiger, 14.8.2009
«Mobilfunk + Ritalin:
Kapitalverbrechen an Kindern»
Verein zum Schutz gefährdeter Kinder i. G.
Geschichte der
Stimulanzienbehandlung
• Erstes Amphetamin 1887
synthetisiert
• „paradoxe“ Wirkung von
Benzedrin / Bradley,
1937: „Mathepille“
------------------------------------• Methylphenidat MPH –
Ritalin von Panizzon
synthetisiert (1944, Ciba,
Basel)
• ADHS bei Kindern ca ab
1960 medikamentös
behandelt
• ADHS bei Erwachsenen ca
ab 1995 medikamentös
behandelt
• Methylphenidat in CH
zugelassen für Kinder,
Jugendliche und
Erwachsene mit ADHS
Stimulanzien:
↑ Aufmerksamkeit und Antrieb, ↓Hunger und Schlaf
→ Missbrauch für:
• Kampfhandlungen
• Leistungssport
• Drogenszene
• Prüfungen
→ Amphetamine und Methylphenidat:
Betäubungsmittelgesetz (um 1980) und
Ampullen aus Handel gezogen
• Keine eigentliche Abhängigkeit
Methylphenidat (MPH) bei ADHS
• Diagnose ist Voraussetzung der Therapie
• Spezifische „paradoxe“ Wirkung – Beruhigung
– nur bei ADHS
• Ärztliche Verordnung
• Monitoring von Wirkungen und
Nebenwirkungen
• Betäubungsmittelrezept → kontrollierte
Abgabe durch Apotheken
• → geringes Missbrauchspotential
Methylphenidat: Wirkungsweise
• ↑ Neurotransmitter Dopamin DA und
Noradrenalin NA an der Synapse durch
Verlangsamung des „Recyclings“ von DA und
NA, daher länger am Rezeptor verfügbar
• Wirkt v. a. im präfrontalen Kortex und im
Striatum:
– Integration von Informationen → geordnetes,
zielorientiertes Handeln;
– Inhibition von bereits intendierten Handlungen→
reflektiertes Auswählen
Typische Wirkungen
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Weniger Ablenkung durch äussere Reize
Bessere Konzentration auf eigentliche Aufgabe
Dabeibleiben, auch wenn es „langweilig“ ist
Besser Zuhören können
Arbeitsgedächtnis funktioniert besser
Weniger impulsives Verhalten, „denkt vorm
Handeln“
• Innerlich und äusserlich ruhiger, gelassener
Wirkdauer: Plasmaspiegel schematisch
Vorteile langwirksames MPH
 Compliance besser durch einmalige Einnahme
am Morgen
 Kein Flash-Empfinden durch langsamere
Anflutung
 Neuere Dareichungsformen: besonders
schwierig zum Öffnen, daher Pulverisieren
oder Auflösen zum Sniffen oder Spritzen
praktisch nicht möglich
Banaschewski et al., 2006
Nebenwirkungen
• Verminderter Appetit
• Geringe Puls- und
Blutdruckerhöhung
• Andere NW:
Schlafstörungen,
Stimmungslabilität,
Mundtrockenheit, ..
• Selten: Psychose
• Insgesamt sehr wenige
und milde NW
Kontraindikationen
• Schwangerschaft
• Unbehandelte
Erkrankungen
Herz/Kreislauf/
Schilddrüse, Glaukom,
Epilepsie
• Psychosen,
Suchterkrankungen
NICE: Wie lange behandeln?
• Solange wirksam, nötig und tolerabel
• Jährliche Überprüfung: Wirkung? NW?
Optimale Einnahme? Medi-Pause? Reduktion?
Komorbide Störungen? Zusätzliche Therapien?
• Einschätzung durch Patient und Umfeld
• Mindestens jährliche Kontrolle somatischer und
psychischer Parameter
• Nebenwirkungsmonitoring: Blutdruck, Puls,
Gewicht
NICE clinical guideline 72, NCCMH, 2009
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
Warum zusätzlich Psychotherapie?
• Trotz generell guter Wirksamkeit von
Stimulanzien:
– Responseraten zwischen 25 – 80%
– Selten Vollremission alleine durch Stimulanzien
• Vielfältige und seit langem bestehende
Beeinträchtigungen → zur Gewohnheit geworden:
– Arbeit
– Beziehungen
– Selbstwert u. v. m.
Auf Deutsch:
Kognitive
Verhaltenstherapie
der ADHS des
Erwachsenenalters
Safren et al.,
bearbeitet von
Sobanski et al., 2008,
Verlag: MWV (Medizinisch
wis senschaftliche Verlagsgesellschaft)
Therapieprogramm nach Safren et al. (2004, 2005)
• Standardmodule
– Modul 1 (4 Sitzungen)
• Fokus: Psychoedukation,
Problemlösungstraining wie z. B. Führung von
Agenda, Priorisierung von Aufgaben u. a.
– Modul 2 (3 Sitzungen)
• Fokus: Ablenkbarkeit
– Modul 3
• Fokus: Eliminierung dysfunktionaler Gedanken
• optionale Module
– z.B. Umgang mit Ärger, Kommunikation
Fazit: Therapie der ADHS
HEUTE ETABLIERTE METHODEN:
• Pharmakotherapie vor Psychotherapie
• Fast immer ist die Kombination aus beidem nötig
• Therapieeffekt am grössten für Methylphenidat → 1. Wahl
• Bei Nichtansprechen gibt es heute medikamentöse
Alternativen
ZAHLREICHE ANDERE METHODEN WERDEN IM INTERNET
UND ANDEREN MEDIEN ANGEPRIESEN, JEDOCH BISHER
KEIN FUNDIERTER WIRKUNGSNACHWEIS
Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit