Zusammenfassung Neurochirurgie und Urologie
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Neurologie SHT Unter einem Schädel-Hirn-Trauma versteht man eine Prellung des Schädels mit dem anschließenden Auftreten von mindestens einem der folgenden Symptome: Erbrechen, Bewusstlosigkeit oder Amnesie. Andere Beschwerden, wie Kopfschmerzen oder Schwindel, finden sich in leichter Form auch bei der Schädelprellung. Das SHT wird nach den Glasgow coma scales in 3 Schweregrade eingeteilt: leichtes SHT 15-13, mittelschweres SHT 12-9 und schweres SHT 8-3. Bei einem SHT werden die Kinder im Elisabth-Krankenhaus für 2 Nächte stationär beobachtet. Das heißt, es werden engmaschig Kontrollen von Herz- und Atemfrequenz, Blutdruck und Pupillenreflex gemacht, während die Kinder sich schonen sollen (also z.B. Bettruhe, Reizabschottung). Durch die Kontrollen soll ausgeschlossen werden, dass unter den gleichen Symptomen wie ein SHT sie zeigt, schwerere Verletzungen unentdeckt bleiben. Solche Verletzungen sind Hirnblutungen, Hirnödem oder die diffuse axonale Schädigung. Während das SHT unter Schonung rasch und folgenlos ausheilt, erfordern diese Verletzungen eine weitere Diagnostik und Behandlung. Liegt der Verdacht auf solche Verletzungen vor, wird ein CT oder MRT durchgeführt. Das CT hat den Vorteil, zu jeder Zeit verfügbar und schnell durchführbar zu sein. Das MRT kann dafür besonders die Weichteile detaillierter darstellen und hat keine Strahlenbelastung. Blutungen und Hirnödem führen zu einem erhöhten Hirndruck. Blutungen können in vielen Fällen drainiert werden. Die diffuse axonale Schädigung führt neben einer direkten Schädigung der Nervenfasern auch zu einem Hirnödem. Der erhöhte Hirndruck führt zur Kompression der Gefäße und damit zu einer schlechteren Durchblutung. Weiterhin kommt es zur Kompression des Gewebes und beides führt zu einer allgemein schlechteren Sauerstoffversorgung des Gewebes. Dies führt zu einer erhöhten Gefäßdurchlässigkeit und somit zu einem zusätzlichen Hirnödem. D.h., eines der Hauptprobleme bei schwerem SHT ist die Kontrolle des akut erhöhten Hirndrucks. Diese Therapie beinhaltet: Kopfmittellage, Oberkörperhochlage, Hyperventilation, engmaschiges (blutiges) Monitoring des Blutdrucks (MAD > 90 mmHg), Sedierung, evtl. Hypothermie, evtl. Diuretika und als ultima ratio die Dekompressionskraniektomie. Bei den Hirnblutungen handelt es sich häufig um Blutungen in die Hirnhäute, welche man nach ihrer Lokalisation unterscheiden kann. Epiduralblutungen liegen zwischen dem Knochen und der Dura Mater, sie entstehen z.B. bei Verletzung der Arteria meningea media oder Frakturen des Schädels. Das Subduralhämatom liegt unter der Dura Mater und entsteht z.B. bei Abriss der Brückenvenen beim Schütteltrauma. Die Subarachnoidalblutung liegt unter bzw. in der Arachnoidea und entsteht z.B. bei Platzen eines Aneurysmas am Circulus arteriosus vilisi. Hydrocephalus Einem erhöhten Hirndruck liegt eine Vermehrung des Hirnvolumens oder eine Vermehrung des Liquorvolumens zugrunde. Zu einer Vermehrung des Hirnvolumens kommt es z.B. durch Hirntumore, Abszesse, Blutungen oder Hirnödem. Die Ursachen für eine Vermehrung des Liquorvolumens kann man in drei Gruppen einteilen, durch vermehrte Liquorbildung, gestörten Abfluss oder gestörte Resorption. So wird ein gestörter Abfluss z.B. durch angeborene Fehlbildungen, nach Entzündungen oder Blutungen oder durch eine Aquäductstenose verursacht. Eine gestörte Resorption kann z.B. Zustand nach Haubenmeningitis sein. Der Mensch hat 150-200 ml, er produziert täglich 500 ml neu, die dann abfließen müssen, um resorbiert zu werden. Der Liquor wird in dem Plexus choroideus im 1. und 2. Ventrikel (weniger auch im 3. und 4.) produziert. Er fließt dann von den Seitenventrikeln über das Foramen interventriculare in den 3. Ventrikel und weiter über den Aquäduct in den 4. Ventrikel. Von dort fließt er weiter in die äußeren Liquorräume bestehend aus den Cisternen und dem Arachnoidalraum und schließlich weiter zur Resorption in den Granulationes arachnoideae pachini. Das erhöhte Liquorvolumen wird zunächst durch Punktion behandelt. Besteht der Hydrocephalus für längere Zeit, muss eine dauerhafte Drainage erfolgen. Wenn möglich, kann dies durch Überbrückung einer Engstelle erfolgen oder es wird eine Ableitung in die Bauchhöhle oder den rechten Vorhof mit einem ventriculoperitonealen oder ventriculoatrialen Shunt geschaffen. Spina bifida Bei der Spina bifida, dem offenen Rücken, wurden die Wirbelsäule und die Hüllen des Rückenmarks nicht richtig in der Embryonalentwicklung zwischen dem 22. und 28. Tag verschlossen. Durch die Einnahme von Folsäure 4 Wochen vor bis 4 Wochen nach Empfängnis wird das Risiko für diese Entwicklungsstörung deutlich reduziert. Diese Spaltbildung liegt meist im Bereich der Lendenwirbelsäule. Man unterscheidet die Spina bifida occulta von der Spina bifida aperta, welche wiederum in die Myelochisis, Myelomeningocele und Meningocele unterteilt wird. Während die Spina bifida direkt bei Geburt sichtbar ist, entdeckt man die Spina bifida occulta oder das Thethered Cord (das angeheftete Rückenmark) nur zufällig oder weil bei bestimmten äußeren Warnzeichen, wie einem Pilonidalsinus, weiter gesucht wurde. Die Spina bifida kann operativ behandelt werden, um das Rückenmark durch Verschluss seiner Hüllen vor weiterem Schaden zu bewahren. Der bis dahin entstandene Schaden bleibt bestehen, so dass Kinder mit einer schwereren Spina bifida meist das Bild eines Querschnitts zeigen. Hirntumore Hirntumore bei Kindern sind eine seltene Erkrankung, weil Kinder selten an Krebs leiden. Sie sind nach den Leukämien und Non Hodgekin Lymphomen, die die häufigste Krebsart im Kindesalter darstellen, die zweithäufigste Krebsart im Kindesalter und die häufigste solide Tumorart im Kindesalter. Urologie Phimose und Zirkumzision Eine Phimose ist eine Verengung der Vorhaut, die in leichter Form das Zurückstreifen der Vorhaut über die Eichel erschwert und in schweren Formen unmöglich macht. In den ersten 2 - 3 Lebensjahren ist eine Phimose physiologisch. Eine Phimose kann zu gehäuften Balanitiden und durch Behinderung des Harnflusses sowie als Keimreservoire zu gehäuften Harnwegsinfekten führen. Eine Komplikation der Phimose ist die Paraphimose. Wird die verengte Vorhaut zurückgezogen und verbleibt dort, kann sie den venösen Abfluss abklemmen. Das führt zu einem Anschwellen der Glans und einer Minderversorgung der Glans. Im Extremfall wird die Glans nekrotisch. Es gibt nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten der Phimose, wie die Anwendung von Bethamethason (Kortisonsalbe) und die wiederholte Dehnung zuhause. Wird letztere falsch durchgeführt, kommt es zu Einrissen und dadurch zu einer narbigen Verengung der Vorhaut. Weiterhin gibt es chirurgische Behandlungsmöglichkeiten der Phimose, die komplette bzw. vollständige Zirkumzision, die Teilbeschneidung, die dorsale Inzision und die Welsh-Plastik bzw. Trippelinzision. Am häufigsten von den genannten Operationen ist die komplette Zirkumzision, es ist eine der häufigsten Operationen im Kindesalter, wobei weltweit gesehen der Grossteil der Zirkumzisionen aus ritueller und nicht medizinischer Begründung durchgeführt werden. Bei ca. 4% aller Jungen ist die Beschneidung medizinisch indiziert. Neben der Phimose bei Kindern, die älter als 2 - 3 Jahre alt sind, ist die Zirkumzision auch bei Verklebungen, Frenulum breve, wiederholten Balanitiden oder komplizierten HWI mit Pathologie der Harnwege indiziert. Leistenbruch Unter einer Hernie versteht man eine Aussackung des Bauchfells, durch die Eingeweide aus dem Bauchraum austreten können. Bei der Leistenhernie unterscheidet man den angeborenen, kindlichen (indirekten) Typ vom erworbenen, erwachsenen (direkten) Typ. Bei dem kindlichen Typ ist ein Zipfel Bauchfell, der in der Entwicklung entstand, als der Hoden von seinem Entstehungsort unter den Nieren durch den Leistenkanal in den Hodensack wanderte, und der später nicht verschlossen wurde. Der kindliche Leistenbruch ist also eine Aussackung des Bauchfells, die durch den inneren Leistenring, den Leistenkanal und über den äußeren Leistenring zum Hodensack bzw. den Labien zieht. Beim erwachsenen Leistenbruch geht die Aussackung direkt durch die Bauchwand und durch den äußeren Leistenkanal. Ist dieser Zipfel ganz dünn, aber noch durchgängig, so nennt man ihn "offener Prozessus vaginalis", kommt es in seinem Verlauf zu Aussackungen, in denen sich Wasser aus der Bauchhöhle ansammelt, so ist es ein Wasserbruch (Hydrozele) und ist der Zipfel so weit, dass Eingeweide in ihn eintreten können, ist es ein Leistenbruch. Gehäuft von einem Leistenbruch betroffen sind Jungen und Frühgeborene sowie Kinder mit urogenitalen Fehlbildungen, erhöhtem intraperitonealem Druck oder Schwächung des Bindegewebes. Ein Behandlungsbedarf und damit eine OP-Indikation besteht immer beim Leistenbruch und in einigen Fällen bei einer Hydrozele, denn ein Leistenbruch verschwindet nie von selbst. Bleibt der Leistenbruch bestehen, besteht das Risiko der Einklemmung der vorgefallenen Eingeweide, also Netz, Darm und beim Mädchen auch des Ovars. Wird die Einklemmung nicht behoben, sterben die vorgefallenen Eingeweide ab. Ein vorgefallenes Ovar sollte nicht manuell reponiert, sondern operiert werden, bei anderem Bruchinhalt ist es sinnvoll, zunächst zu Reponieren und nach Abschwellen, nach 2 Tagen zu operieren. Bei der Operation der Leistenhernie (Herniotomie) wird über einen Schnitt in der Leiste der Leistenkanal eröffnet. Der Bruchsack wird vom Samenstrang gelöst, zugenäht und durchtrennt. Da beim Mädchen das Ligamentum teres uteri durch den Bruchsack zieht, wird der Stumpf am inneren Leistenring festgenäht. Anschließend wird die Bauchwand schichtweise wieder verschlossen. Hodenhochstand Der Hoden entsteht unterhalb der Nieren und wandert in der Entwicklung durch den Leistenkanal in den Hodensack. Diese Entwicklung ist normalerweise bis zur Geburt abgeschlossen, ist dies nicht der Fall, so geschieht dies bei vielen Jungen noch im ersten Lebenshalbjahr, ansonsten sollte der Hoden bis zum Ende des ersten Lebensjahres durch die Behandlung in das Skrotum gebracht werden. Wird der Hodenhochstand nicht behandelt, wird der Hoden überwärmt, die Fertilität sinkt, das Risiko für späteren Hodenkrebs steigt, der Hoden verkümmert und produziert weniger Hormone. Nach der Lage des Hodens kann nun der Hodenhochstand unterschieden werden. Beim Bauchhoden kann er nicht getastet werden, man nennt das auch Kryptorchismus. Dann gibt es den Leistenhoden, der nicht in das Skrotum vorgeschoben werden kann und den Gleithoden, der in das Skrotum vorgeschoben werden kann, aber beim Loslassen rasch durch den unter Spannung stehenden Samenstrang in die Leiste zurückgleitet. Der Pendelhoden schließlich ist eine nicht behandlungsbedürftige Normvariante. Bei ihr ist der Samenstrang ausreichend lang, aber ein sehr ausgeprägter Cremasterreflex lässt den Hoden bei ungünstigen Bedingungen rasch in die Leiste pendeln. Der Cremaster ist ein Muskel im Samenstrang, der den Hoden bei Kälte und einem Streifen der Haut am Skrotum oder den Oberschenkelinnenseiten hochzieht. So wird erreicht, dass der Hoden immer wenige Grad unter Körpertemperatur temperiert ist. Die Behandlung des Leisten- und Gleithodens besteht aus einer Hormonbehandlung, wenn die Behandlung noch vor Ende des ersten Lebensjahres abgeschlossen werden kann. Ansonsten oder bei dadurch noch nicht ausreichend erfolgtem Deszensus testis erfolgt die Operation mit der Orchidolyse und Orchidopexie. Ähnlich wie bei der Leistenbruchoperation wird der Samenstrang präpariert, es werden die unwichtigen bindegewebigen Anteile durchtrennt oder entfernt und nur die wichtigen Anteile, also die den Hoden versorgenden Arterien und Venen und der Samenleiter, belassen. Dadurch streckt sich der Samenstrang meistens ausreichend, so dass der Hoden in das Skrotum ohne Spannung des Samenstranges verlagert werden kann. Anscließend wird der Hoden im Hodensack befestigt. Die Orchidolyse und -pexie hat folgende mögliche Komplikationen: Blutung, Entzündung, Re-Hodenhochstand, Verletzung der Samenstranggefäße mit Verkümmern des Hodens, Durchtrennung des Samenleiters, Entartung des Hodens. Bei einem Kryptorchismus muss zunächst die Existenz und Lage des Hodens geklärt werden. In einigen Fällen gelingt dies durch Ultraschall oder MRT, häufig muss aber die Hodensuche mittels einer Bauchspiegelung (Laparoskopie) erfolgen. In gleicher Operation kann dann eine Orchidolyse oder bei zu großer Schädigung des Hodens eine Orchidektomie erfolgen. Bei Fixierung des Samenstranges im Leistenkanal und relativer Verkürzung des Samenstranges im Verhältnis zur Distanz vom Leistenkanal zum Skrotum, entsteht ein Hodenhochstand nach bereits erfolgtem Deszensus testis. Diesen Vorgang nennt man sekundären Hodenhochstand bzw. Aszensus testis. Dazu kann es z.B. nach Herniotomie im Säuglingsalter kommen, wenn der Samenstrang mit dem Leistenkanal nach der OP verwächst und die Strecke, die der Samenstrang bis in den Hodensack zurücklegen muss, schneller anwächst als die Länge des Samenstranges. Akutes Skrotum Unter einem akuten Skrotum versteht man plötzlich einsetzende heftigste Schmerzen in einer Skrotalhälfte, oft mit Erbrechen oder in den Unterbauch ziehend, mit Rötung bzw. Verfärbung und Schwellung des Skrotalfachs. Ursächlich für ein akutes Skrotum können Epididymitis, Hydatidentorsion, Hodentorsion, Orchitis und Leistenhernie sein. Solange eine Hodentorsion nicht ausgeschlossen werden kann, was oft nicht möglich ist, muss eine operative Freilegung des Hodens erfolgen. Das sollte möglichst schnell geschehen, da ein torquierter Hoden in wenigen Stunden absterben kann. "Die Sonne soll über einem akuten Skrotum weder auf noch untergehen." Bei einer Hodentorsion sollen beide Seiten pexiert (befestigt) werden, auf der Gegenseite erfolgt dies häufig in einem 2. Eingriff. Bei einer Hydatidentorsion hat sich ein Anhängsel des Hodens verdreht. Das dadurch absterbende Anhängsel löst dann eine Entzündung der Umgebung aus, es sei denn, es wird frühzeitig operativ abgetragen. Die primäre Entzündung von Hoden und Nebenhoden wird durch aszendierende Bakterien oder hämatogen durch Viren ausgelöst, sie muss entsprechend antibiotisch oder symptomatisch behandelt werden. Da eine bakterielle Beteiligung selten ausgeschlossen werden kann, ist eine Antibiose meist nötig. Pflege von Kindern mit Störungen oder Einschränkungen der Beweglichkeit Allgemeine Traumatologie Frakturen entstehen Nach schwerem Trauma Nach Dauerbelastung (Ermüdungsbruch) Alf Folge einer Grunderkrankung (pathologische Frakturen bei Tumoren Zysten) Bruchformen sind Querbruch Biegunsbruch Schrägbruch Spieralbruch Stückbruch Trümmerbruch Grünholzfraktur Was ist eine Grünholzfraktur? Es sind nur Kinder betroffen Die Knochenhaut ist im Kindesalter dicker und widerstandsfähiger Bei einem Bruch stützt die Knochenhaut die auseinander gebrochenen Knochenenden wie ein Schlauch Dadurch steht der Bruch gerade auf einander Heilt schnellen Muss nicht operativ versorgt werden Diagnostik Woran erkennt man eine Fraktur? Sichere Zeichen Fehlstellung Abnorme Beweglichkeit Knirschen (Krepitation) Sichtbare Fragmente (offene Fraktur) Unsichere Zeichen Schmerzen Schwellung Funktionseinschränkung Wichtige Parameter die bei jeder Fraktur regelmäßig geprüft werden müssen Durchblutung, Motorik, Sensibilität Wie diagnostiziert man eine Fraktur? Klinische Bild (sicherer Frakturzeichen) Röntgen Immer in 2 Ebenen Darstellung von 2 angrenzenden Gelenken Ggf. Vor- oder Vergleichsaufnahmen zu Rate ziehen Behandlung Am Unfallort Schienung der Verletzung Sterile Wundabdeckung Fremdkörper nicht entfernen Möglichkeiten der der Frakturbehandlung Konservativ Gegebenenfalls Reposition, Ruhigstellung im Gipsverband Operativ Osteosyntheseverfahren (Nägel, Drähte, Schrauben, Platten) Ziel der Behandlung ist möglichst die Wiederherstellung des Ursprungszustand Gipsverbände Immer polstern Angrenzende Gelenke mit ruhigstellen (Ausnahmen distale Radiusfraktur, OSG Fraktur) Bei frischen Verletzungen nie zirkulär Wickeln, frische Brüche können noch anschwellen und dann sitzt der Gips zu eng Gipskontrolle nach 24 Stunden Ruhigstellung nur so lange wie eben nötig, frühe Mobilisation „Patient im Gips hat immer Recht“ Eine Thromboseprophylaxe ist bei Kindern nicht erforderlich, da sie eine Bessere Blutgerinnung und weniger Risikofaktoren haben. Ausnahmen sind adipöse Kinder oder das Einsetzen der Pubertät Epiphysenverletzungen Verletzung der Wachstumsfuge In ihr findet das Längenwachstum statt Die Epiphyse ist eine Schachstelle gegenüber Scherkräften Werden nach Aitken oder Salter eingeteilt Kann zu Wachstumsstillstand oder Verzögerung führen Spezielle Traumatologie Klaviculafraktur Geburtstraumatisch Durch Sturz auf die Schulter oder die ausgestreckte Hand Konservative Therapie mit Rucksackverband Chassainac- Lähmung Keine Fraktur Unvollständiges heraus Rutschen des Radiusköpfchens aus dem Lig. Anulare Therapie ist die Reposition Distale Radiusfraktur Häufigste Fraktur, 25 % aller Frakturen Sturz auf die dorsoflektierte = exterdirete Hand Meistens knservative Therapie- Ruhigstellung im Gips Unteramfrakturen im Kindesalter Häufig Grünholzfarkturen Meistens konservativ mit Gips zu behandeln Oberarmfrakturen Selten am proximalen Ende oder am Schaft Am häufigsten am distalen Ende Supra- oder transcondylär Condylus lateralis Therapie mit Gilchrist- / Desaultverband Wenn eine Oberamschaftfraktur im Kindesalter operativ versorgt werden muss Intamedulläre Schienung mit Prevotnägeln/ Marknägeln Komplikation der Oberamschaftfraktur Verletzung des kreuzenden N. radialis Unterschied einer Oberschenkelfraktur beim Kind oder bei älteren Menschen Bei Kindern Oberschenkelschaftfraktur Bei kleinen Kindern Oberschenkelextension Bei älteren Kindern Marknagelung Bei Erwachsenen Oberschenkelhalsfraktur Medial Pertrochantär Lateral Verletzungen des oberen Sprunggelenks Unfallmechanismus typisches Umknicken Trauma in der Regel Supination und Adduktion Überdehnung bis Ruptur des Außenbandapparats Therapie mit Tape- Verbänden/ Aircast Schiene Zehenfraktur Meist achsiales Stauchungstrauma Therapie Gips oder Pflasterzügelverband Aseptische Knochennekrosen Was versteht man unter einer aseptischen Knochennekrose? Während des Wachstums auftretende nicht entzündliche Eiphysennekrose Welche Erkrankungen zählen zu den aseptischen Knochennekrosen? Morbus Perthes- Hüftkopf Morbus Scheuermann- Wirbelsäule Morbus Schlatter- Tibiaapophyse
