Antragsformular

Gesundheitsund Fürsorgedirektion
des Kantons Bern
Direction de la santé
publique et de la
prévoyance sociale
du canton de Berne
Spitalamt
Office des hôpitaux
Rathausgasse 1
3011 Bern
Telefon +41 31 633 79 65
Telefax +41 31 633 79 67
www.gef.be.ch
[email protected]
Verfahren zur Gewährung von
Beiträgen zur Förderung einzelner
medizinischer Innovationen gemäss
Artikel 116 Spitalversorgungsgesetz
(SpVG)
Antragsformular
Version vom 4. März 2015
Antragsformular
1 Kontaktperson
Das Spitalamt benötigt während des gesamten Antrags- und Beitragsprozesses eine verantwortliche Kontaktperson des antragstellenden Listenspitals, welche hier zu benennen ist.
Institution/Organisation/Firma
Name, Vorname
Postadresse
Telefon
E-Mail
2 Bezeichnung der beantragten Leistung
Die neue Leistung ist in gängiger Terminologie zu bezeichnen. Falls es sich um ein kommerzielles Produkt handelt, ist der entsprechende Produktenamen anzugeben. Ist die neue Leistung bereits in bestehenden Nomenklaturen (Tarmed, ICD, CHOP usw.) enthalten, ist dies zu
vermerken.
Generische Bezeichnung (kein Handelsname)
Falls zutreffend: Handelsname der Leistung oder des Produktes
Falls zutreffend: Bezeichnung und Position in existierenden Nomenklaturen (Tarmed, ICD,
CHOP etc.)
3 Zuordnung der Leistung / des Produkts
Hier ist anzugeben, welcher Art die neue Leistung ist (z.B. eine medizinische Leistung an einem Patienten oder eine organisatorische Massnahme), was deren Zielsetzung ist (z.B. diagnostische oder therapeutische Zielsetzung) und in welchem Setting (ambulant oder stationär)
sie angewandt wird.
Bei der Leistung / dem Produkt handelt es sich um
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☐
ein Medizinprodukt, das zur therapeutischen Selbstanwendung an die Patienten/innen
abgegeben wird
☐
ein Medizinprodukt, das durch die Ärzte/innen, Therapeuten/innen oder das Pflegepersonal verwendet wird (inkl. Implantat)
☐
eine Untersuchung von Körperflüssigkeiten, -zellen oder -geweben
☐
ein medizinisches Verfahren / eine medizinische Leistung an einem/r Patienten/in
☐
eine organisatorische Massnahme
☐
anderes:
mit
☐
präventiver
☐
diagnostischer
☐
therapeutischer
☐
rehabilitativer
☐
palliativer
Zielsetzung
mit Anwendung
☐
im ambulanten Setting
☐
im stationären Setting
4 Medizinische Beschreibung
Zuerst ist das bestehende Verfahren zu beschreiben, welches mit der neuen Leistung ergänzt
oder ersetzt werden soll (Komparator). Dann ist die neue Methode und ihre Wirkung bzw.
Zielsetzung zu beschreiben; dabei ist auch darzulegen, welches die betroffene Patientenpopulation und welches die voraussichtliche Häufigkeit der Anwendung ist. Weiter ist anzugeben, welches der Stand der Entwicklung der neuen Leistung national und/oder international ist
und welche Evidenz für die neue Leistung bereits verfügbar ist.
4.1
Beschreibung der Methode und Indikation
Kurze Beschreibung der bisherigen Methode und Indikation (bei wem wird aktuell von wem
warum was wann wie wo gemacht?)
Beschreibung der neuen neuen Methode (was soll neu bei wem von wem warum wann wie
wo anders oder zusätzlich gemacht werden?)
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Genaue Indikation der Methode
Grösse der betroffenen Population in der Schweiz
Voraussichtliche Häufigkeit der Anwendung in der Schweiz
4.2
Wirkung / Zielsetzung
Klinischer oder organisatorischer Mehrnutzen qualitativ/ quantitativ
Ergänzung oder Ablösung eines anderen Verfahrens (Komparator)
Führt die Innovation zu einer Prozessoptimierung? Wenn ja, wie?
Führt die Innovation zu einer Optimierung der Ergebnisqualität? Wenn ja, wie?
Wie wird die Qualitätssicherung gewährleistet (Schulung etc.)?
4.3
Stand der Entwicklung (national/international)
Einsatz der Innovation (seit wann wie oft von wem bei wem warum wann wie wo angewendet?
Angabe, ob schweizweit mehrere Spitäler, schweizweit erstes Spital, weltweit erstes Spital)
Swissmedic Registrierung / CE-Zertifizierung
4.4
Evidenz
Datenlage/ Publikationen (kurze Beschreibung und Literaturangaben, Angabe der Evidenzklasse und/ oder Empfehlungsstärke)
Anzahl Publikationen
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Anzahl Patientinnen und Patienten in Publikationen
Kontrollfrage: Sind die Angaben unter 4. in sich kohärent?
5 Finanzielle Auswirkungen
Hier ist im Einzelnen darzulegen, welche Kosten die neue Leistung generiert und mit welchen
Erlösen (Sozialversicherung, weitere) gerechnet wird. Gestützt darauf ist aufzuzeigen, welche
ungedeckten Kosten beim Einsatz der einzelnen neuen Leistung entstehen und welche Kosten bei der erwarteten Menge der neuen Leistung (in Form einer Mengenspanne mit einem
minimal und einem maximal erwarteten Wert) entstehen.
Kosten der neuen Leistung (Vollkosten, inkl. Detailangaben zu den relevanten Einzel- und
Gemeinkosten)
Finanzierung in der Schweiz heute (Spital-Pauschale, Zusatzentgelte, Zusatzversicherung,
Selbstzahler, …)
Finanzierung in anderen Ländern
Erlössituation in Ihrem Spital (sämtliche Erlöse inklusive Versicherungsleistungen, Abgeltungen anderer Gemeinwesen und Beiträge Privater; bei OKP-Vergütung Angabe der angesteuerten Tarifpositionen / DRG (inkl. geltende Kostengewichte, effektive Kostengewichte und
geltende Basispreise)
Darlegung der bestehenden Deckungslücke (Beschreibung, welches die hauptsächlichen
Kostentreiber und die hauptsächlich ungedeckten Kosten sind. Angabe des effektiven Case
Mix sowie der durchschnittliche Unterdeckung pro Fall) Liegen bis zur Einreichung des Gesuchs im Beitragsjahr weniger als drei abgerechnete Fälle vor, müssen zur verlässlicheren
Darlegung der Deckungslücke folgende Angaben aus dem Vorjahr gemacht werden, sofern
für diese Periode mehr als drei Fälle vorliegen: einerseits die Fallzahlen und Kostendaten,
andererseits die Erlösdaten. Zur Berechnung der Deckungslücke müssen den Erlösdaten des
Vorjahres die im Beitragsjahr geltenden Tarife zugrunde gelegt werden. Die dabei getroffenen
Annahmen sind im Einzelnen darzulegen.
Prognostizierte Anzahl Fälle im Beitragsjahr (Mengenspanne mit einem minimal und einem
maximal erwarteten Wert als Basis der Beitragsgewährung)
Kontrollfrage: Sind die Angaben unter 5. in sich und mit den Angaben unter 4. kohärent?
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6 Prozess
Hier ist Rechenschaft darüber abzulegen, welche Schritte zur Abbildung der medizinischen
Innovation in der entsprechenden Tarifstruktur bereits unternommen worden bzw. geplant
sind. Zudem ist (sofern möglich) ein Hinweis zu machen, ob und wenn ja, wann und von wem
für eine vergleichbare neue Leistung bereits ein Beitragsgesuch beim Spitalamt eingereicht
worden ist.
Ist ein CHOP-Code/eine TARMED-Position beantragt (genaue Beschreibung, bitte Antrag
beilegen)?
Ist der Tarifeinbau (SwissDRG, TARMED - Analogie) beantragt (genaue Beschreibung, bitte
Antrag beilegen)?
Welche Schritte zur Abbildung in der entsprechenden Tarifstruktur sind geplant?
Vergleichbare Innovation beim Spitalamt bereits eingereicht (wenn ja, wann und von wem)?
7 Vertraulichkeit, Datum, Unterschrift
Hier sind die gemachten Angaben zu beglaubigen und gleichzeitig zu bestätigen, dass die im
Antragsformular enthaltenen Angaben an verwaltungsexterne Stellen (Gutachter, Mitglieder
des Konsensgremiums) weitergeleitet werden dürfen.
Ort, Datum
Unterschrift, Stempel
Beilagen
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