PLT-v0 020701 - Universitätsklinikum Ulm
Werbung
Universitätsklinikum Ulm Zentrale Einrichtung Klinische Chemie Formblatt Document1 Antrag Studie Anmeldung von Laboruntersuchungen für eine Studie Name der Studie: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Abkürzung der Studie: _____________________________________________________ Verantwortlicher Studienleiter: _________________________________________ Institution: _________________________________________________________ Positives Votum der Ethikkommission vom ___________ Az.: ______________ Ansprechpartner: ______________________________________________________ Institution:____________________________________________________________ Tel.: __________ Funk: ______ Email: ____________________________________ Studienkoordinator(en) _________________________________________________ Institution:____________________________________________________________ Tel.: __________ Funk: ______ Email: ____________________________________ Studienmonitor(en): _____________________________________________________ Institution:_____________________________________________________________ Tel.: __________ Funk: ______ Email: _____________________________________ Beginn der Studie: ________ Ende der Studie: ________Anzahl der Patienten: _______ Proben: Eingang ab: ________ □ Laufend □ Gesammelt, jeweils______ Stück Inhalt der Studie (Kurzzusammenfassung):ggf. auch als Anlage Freigabe (QMB/Leitung) M.Blankenhorn Bockel Version/Datum Prof. Groß 6/ 18.09.2014 Seite 1 von 4 Für die Übereinstimmung mit der im „QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Kopie trägt jeder Mitarbeiter selbst die Verantwortung. Universitätsklinikum Ulm Zentrale Einrichtung Klinische Chemie Formblatt Document1 Antrag Studie Studieneinsender (wird von der Klinischen Chemie vergeben): ENr.:______ EAbku:__________ EName:__________________ Datum_______________ FallNr.:________________________ Preise: □ _____ Cent pro Punkt □ Besondere Regelung, s. Anlage Rechnung: □ Abrechnung über Kostenstelle _________________ (F+L, Drittmittel) Eine Umbuchung erfolgt automatisch über die Abteilung Finanzen der KLV. Der verantwortliche Studienleiter erhält eine Kopie der Sammelabrechnung zur Überprüfung. □ Besondere Regelung, s. Anlage □ Abrechnung über Krankenversorgung (Fallnummer) Befundübermittlung: □ Drucker der Station/Ambulanz ___________________________ □ Datenbankauswertung anschl. Email ______________________ □ Selbstabholung □ Post an: ____________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Die Studienverantwortlichen versichern, dass die Angaben richtig sind und bei der Durchführung der Studie die gesetzlichen Bestimmungen und sonstige Vorschriften eingehalten werden. Stempel der Klinik, Datum ___________________________ Studienverantwortlicher Datum: ___________________________ Verantwortlicher Oberarzt der ZE Klinische Chemie Datum: ___________________________ Prof. Dr. H. J. Groß Komm. Ärztlicher Direktor ZE Klinische Chemie Freigabe (QMB/Leitung) M.Blankenhorn Bockel Version/Datum Prof. Groß 6/ 18.09.2014 Seite 2 von 4 Für die Übereinstimmung mit der im „QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Kopie trägt jeder Mitarbeiter selbst die Verantwortung. Universitätsklinikum Ulm Zentrale Einrichtung Klinische Chemie Formblatt Document1 Antrag Studie Gewünschte Laborparameter: Materialherkunft/Spezies : Parameter, die aus Tierblut gemessen werden, sind weder validiert noch akkreditiert. Mensch Maus Ratte Zellkultur Sonstiges: _______________________ Die immunchemischen Bestimmungen der ZEKCh sind für humane Proteine definiert; die Referenzbereiche gelten für Menschen. Bei Studien mit Probenmaterial aus Tieren kann die ZEKCh keine Referenzbereiche zur Verfügung stellen und gewährleistet nicht die Kreuzreaktivität der immunchemischen Bestimmungen zu den Proteinen der jeweiligen Spezies. Die Antragsteller werden gebeten vor Studienbeginn die Strukturhomologie zu menschlichen Proteinen abzuklären und gegebenenfalls auf Veterinär-Assays auszuweichen. Falls eine gesonderte Anlage des Studienverantwortlichen zu den gewünschten Laborparametern existiert bitte hier markieren: und diese beilegen. Materialart (Serum, usw….) Parameter Anzahl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Angaben zu gelieferten Probenmaterial: bitte markieren: Bei Anlieferung : RT 2-8°C -20°C nach der Messung : RT 2-8°C -20°C Freigabe (QMB/Leitung) M.Blankenhorn Bockel -80°C -80°C Version/Datum Prof. Groß 6/ 18.09.2014 Entsorgung Seite 3 von 4 Für die Übereinstimmung mit der im „QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Kopie trägt jeder Mitarbeiter selbst die Verantwortung. Universitätsklinikum Ulm Zentrale Einrichtung Klinische Chemie Formblatt Document1 Antrag Studie Spezielle Bearbeitungshinweise in Beug auf Präanalytik und Analytik: Anforderungs-Analyt – „Studienpatient“ Getroffene Absprachen/Kontakte Datum: Kommentare (z.B. getroffene logistische Maßnahmen): Freigabe (QMB/Leitung) M.Blankenhorn Bockel Version/Datum Prof. Groß 6/ 18.09.2014 Seite 4 von 4 Für die Übereinstimmung mit der im „QM-Arbeitsplatz“ hinterlegten Kopie trägt jeder Mitarbeiter selbst die Verantwortung.
