Formular

Erfassung biografischer und
pflegerischer Daten St. Benedikt
Name, Vorname:
Familienstand:
Künftiger
Heimbewohner:
Geburtsdatum:
Geburtsname:
Ehepartner:
evtl. verstorben
Geschwister:
Kinder:
Enkelkinder:
Welche wichtigen Bezugspersonen gibt es?
Familie und
Biografie:
Wie war die Schulbildung und Berufsbildung?
Welcher Beruf wurde zuletzt ausgeübt?
Welche Wohnorte gab es bisher?
Wie war die bisherige Wohnsituation? (Stadt, Dorf, Eigenheim, alleine oder Angeh.)
Wie war Ihre Tagesgestaltung? (Frühs, Mittags, Nachmittags, Abends, Sonn- und
Feiertags z.B. Zeitung lesen, Spazieren gehen, Kirchengang, fernsehen,…)
Tagesgestaltung:
Heirat:
Wichtige
Lebenserfahrungen:
Eigene Krankheiten bzw. von Angehörigen:
Todesfälle/Verluste (Familie/Freunde/Tiere):
F-008
Rev. 1.0
Stand 02/2014
Erstellt/Bearbeitet: QMB
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Erfassung biografischer und
pflegerischer Daten St. Benedikt
Erlebnisse des Zeitgeschehens (Kriegszeit/Gefangenschaft/ Umzüge):
Worauf Sind Sie stolz?
Was macht Sie traurig?
Was macht Ihnen Angst?
Bezug zur Religion:
z.B. Kochen , Literatur, Tiere, Fernsehen, Geselligkeit
Bisherige Hobbies:
Wünsche/Vorlieben/Abneigungen/Lieblingsessen und –trinken/Diätkost/ Wie oft und
wann wird wie viel gegessen?
Essgewohnheiten:
Sind Sie gehfähig?
Benötigen Sie Hilfsmittel z.B. Rollstuhl, Rollator? Wenn ja, welche?
Mobilität:
Sind Sie bettlägerig? Wenn ja, wie viele Stunden am Tag?
Liegen Einschränkungen der Extremitäten vor z.B. kann Arm nicht heben?
Gibt es Einschränkungen im Hören, Sprechen, Sehen etc.? Haben Sie Hilfsmittel
z.B. Brille, Hörgerät etc.?
Sinnesorgane:
Wie fand die Körperpflege in der Häuslichkeit statt? Welche Vorlieben,
Gewohnheiten, Wünsche und Abneigungen haben Sie?
Körperpflege:
F-008
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Stand 02/2014
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Erfassung biografischer und
pflegerischer Daten St. Benedikt
Liegt eine Harninkontinenz vor?
Liegt eine Stuhlinkontinenz vor?
Benötigen Sie Inkontinenzmaterial? Welches?
Ausscheidung:
Haben Sie Hilfsmittel zur Entleerung z.B. Blasenverweilkatheter, Stoma?
Aufstehen (Rituale), Mittagsschlaf, Zeitpunkt des Zubettgehens, Schlafstörungen
Schlafverhalten:
z.B. ja/nein/teilweise
Örtlich orientiert
Orientierung:
Zeitlich orientiert
Persönlich orientiert
Situativ orientiert
z.B. lebhaft, ruhig, mitteilsam, fröhlich, laut, ängstlich, mutig, unruhig
Verhaltensweisen:
z.B. Alkohol, Medikamente, …
Suchterkrankungen:
Sonstige Vorlieben,
Abneigungen,
Rituale:
Was ist noch
wichtig?
Ort/Datum: ___________________________________________
Unterschrift des
Ausfüllenden/
Berechtigten: _________________________________________
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Stand 02/2014
Erstellt/Bearbeitet: QMB
Eingang durch Einrichtung bestätigt
(Ort/Datum/Stempel/Unterschrift)
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