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EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Ich, Frau / Herr _____________________________ geb. _____________ erkläre mich einverstanden mit der operativen Einpflanzung künstlicher Zahnwurzeln (Zahnimplantate) in meinen Kieferknochen durch Herrn Dr. F. Bröseler / Frau Dr. C. Tietmann / Herrn ZA S. Wenzel Ich wurde darüber aufgeklärt, dass es sich um ein Verfahren handelt, bei dem nicht garantiert werden kann, dass die künstlichen Zahnwurzeln auf Dauer einwachsen. Sie können in einem geringen Prozentsatz nach unterschiedlichen Zeiträumen verloren gehen. Implantatgestützte Restaurationen sind zusammengesetzte prothetische Konstruktionen, die aus mehreren Einzelkomponenten bestehen, welche einer funktionsbedingten Abnutzung unterliegen und nach unterschiedlichen Zeiträumen nachgearbeitet und/oder ersetzt werden müssen 4. Weiterhin wurde ich darüber informiert, welche Komplikationen 1 mit der geplanten Behandlung verbunden sein können. Mir wurde versichert, dass nur wissenschaftlich gesicherte und zugelassene Verfahren zur Anwendung kommen. Die Entscheidung über die Wahl zwischen den zur Verfügung stehenden ImplantatSystemen überlasse ich dem Behandler. Mir ist bekannt, dass sich unter Umständen erst während des Eingriffs eine Erweiterung oder Änderung der geplanten Maßnahmen herausstellen kann. Meine Fragen wurden beantwortet. Eine Aufklärung über weitere Einzelheiten erfolgte, soweit ich es wünschte. Mir ist bekannt, dass ich die Einwilligung widerrufen kann. Ich erkläre mich mit der vorgesehenen Maßnahme und Methode sowie mit erforderlichen Erweiterungen und Änderungen einverstanden. Ich versichere, dass ich in meiner Krankenvorgeschichte alle mir bekannten Leiden und Beschwerden genannt habe. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass das Ergebnis der Behandlung wesentlich von der Einhaltung regelmäßiger Nachuntersuchungen2 abhängig ist. Die langfristige Funktionstüchtigkeit eines Implantatgestützten Zahnersatzes ist ebenfalls abhängig von regelmäßigen Nachsorge-Intervallen sowie von individuellen Risiken³. 1 mögliche Komplikationen: postoperative Schwellung/Hämatombildung, Sensibilitätsstörungen, Wundheilungsstörungen, Beeinträchtigung benachbarter anatomischer Strukturen 2 Nachuntersuchungen: Während der ersten 10 Tage nach dem chirurgischen Eingriff müssen die vom Behandler angeordneten Nachkontrollen wahrgenommen werden. Im Zeitraum bis zu 6 Monaten postoperativ ist eine erhöhte Anzahl von Kontrollen, je nach Indikation, erforderlich. Über die ersten 2 Jahre nach definitiver prothetischer Versorgung von Implantaten sind 3-monatige Kontrollen erforderlich. ³ individuelle Risiken: Zahnbett- und Knochenerkrankungen, Rauchen, inadäquate Mundhygiene, unregelmäßige Nachsorge- Intervalle allgemeine Risiken: Zahnimplantate und deren Aufbauten sind zusammengesetzte zahnprothetische Elemente; sie unterliegen mechanischer Abnutzung und biologischer, funktioneller Belastung. Es können unter anderem folgende Konsequenzen in Erscheinung treten: Frakturen (Implantatkörper, Abutmentschraube, Suprakonstruktion), Retentionsverlust der Verschraubung oder der KronenAbutmentverbindung. 4 Ort: _____________________ Datum: ______________________ ___________________________ Unterschrift des Patienten ___________________________________ Unterschrift des aufklärenden Arztes © 2015 Praxisgemeinschaft Dr. F. Bröseler & Dr. C. Tietmann EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur Verwendung nicht körpereigener Materialien im Rahmen der Verfahren "regenerative Parodontalchirurgie“ bzw. „Implantatversorgung“ Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, dieser Bogen bietet Ihnen eine Übersicht über die in unserer Praxis verwendeten alloplastischen oder xenogenen (körperfremden) Materialien, die zur Auffüllung und Regeneration von parodontalen Defekten (Knochenkratern, Knochentaschen) geeignet sind. Die behandelnden Parodontologen erachten die Materialien aufgrund umfangreicher Literaturdarstellungen, Langzeituntersuchen, klinischer Berichte, Zulassung nach dem Bundesmedizinprodukte-Gesetz und aufgrund eigener klinischer Erfahrungen als geeignet und unbedenklich zur Verwendung bei entsprechender Indikation. Die Materialien sind von der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGParo) zur Therapie parodontaler Defekte zugelassen und/oder empfohlen. Ich, Name, Vorname Geburtsdatum erkläre mich einverstanden mit der Verwendung von EMDOGAIN® - Protein-Gel zur Verbesserung der Neubildung parodontaler Gewebe BioOss® - Knochenersatzmaterial (bovines Knochenmineral, nicht resorbierbar) BioGide®, Ossix-Plus® - Membranen (porcines Collagen, resorbierbar). ePTFE-Membranen (nicht resorbierbar) MembraGel® - vollsynthetische Membran (resorbierbar) Über das vorgesehene Therapieverfahren „regenerative Parodontalchirurgie“ bzw. „Versorgung mit Zahnimplantaten“ wurde ich durch meinen behandelnden Zahnarzt/Zahnärztin ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtigen Fragen im Zusammenhang mit der vorgesehenen Therapie sowie die begleitenden Maßnahmen stellen. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass das Ergebnis der Behandlung wesentlich von der Wahrnehmung regelmäßiger Nachuntersuchungen abhängig ist. Ich habe keine weiteren Fragen und fühle mich ausreichend informiert. Ich willige nach ausreichender Bedenkzeit in das besprochene Verfahren zur Parodontitis-/Implantat-Therapie ein. Mein Einverständnis bezieht sich auch auf die mögliche freie Transplantation von autologem (meinem körpereigenen) Knochen. Ich versichere, dass ich in meiner Krankenvorgeschichte alle mir bekannten Leiden und Beschwerden genannt habe. Aachen, den Informationsgespräch am _________________________ Unterschrift des Patienten _____________________________ Unterschrift des aufklärenden Arztes © 2015 Praxisgemeinschaft Dr. F. Bröseler & Dr. C. Tietmann ANAMNESEERHEBUNGSBOGEN Name: ________________________Vorname: __________________Geb.-Datum:______ Adresse:__________________________________________________________________ 1. Haben Sie irgendwelche allgemeinen Krankheiten Wenn ja, welche? ja/nein* ______________________________________________________________________ 2. Nehmen Sie ständig Medikamente? ja/nein* Wenn ja, welche? ______________________________________________________________________ 3. Waren Sie in den letzten 2 Jahren in einem Krankenhaus? Wenn ja, weshalb? ja/nein* ______________________________________________________________________ 4. Besteht eine Schwangerschaft? ja/nein* 5. Haben Sie eine der nachstehend aufgeführten Erkrankungen? Knochenstoffwechselstörungen /Osteoporose __ Herzerkrankungen __ Kreislauferkrankungen __ Diabetes __ Lebererkrankungen __ Bluterkrankungen__ Rheuma__ Allergien __ Nierenerkrankungen__ Schilddrüsenerkrankungen __ Anfallsleiden __ Lungenerkrankungen__ Magen-Darm-Erkrankungen __ Nervenerkrankungen __ AIDS (HIV-Positiv) __ Kollagenosen __ 6. Neigen Sie zu Nachblutungen oder blauen Flecken? ja/nein* 7. Nikotinkonsum_____ ja/nein* 8. Wer ist Ihr Hausarzt? Alkoholkonsum _____ ______________________________________________________________________ __________________________________ Datum _____________________________ Unterschrift des Patienten * Nichtzutreffendes streichen © 2015 Praxisgemeinschaft Dr. F. Bröseler & Dr. C. Tietmann
