Antragsformular (44.1 KB, doc)

Antragsformular zur Förderbekanntmachung vom
8. April 2016 zur themenspezifischen und
themenoffenen Förderung von neuen Versorgungsformen
gemäß § 92a Abs. 1 SGB V zur Weiterentwicklung der
Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung
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Neue Versorgungsformen
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08.04.2016
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1
Synopse (max. 1 Seite)
Allgemeine Informationen zum Projekt
Projektleitung bzw. Konsortialführung/
Antragsteller
Beteiligte Einrichtungen/
Kooperationspartner
Projekttitel/Akronym
Themenfeld
Beantragte Fördermittel
Beantragte Förderdauer
Neue Versorgungsform
Versorgungsziel
Neue Versorgungsform
Ein- und Ausschlusskriterien
Rechtsgrundlage
Evaluation
Evaluierendes Institut
Methodik
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2
Antragsteller
3
Neue Versorgungsform
3.1 Ziel
3.2 Beschreibung der neuen Versorgungsform
3.3 Rechtsgrundlage, auf welcher die neue Versorgungsform erbracht werden soll
4
Beitrag der neuen Versorgungsform zur Weiterentwicklung der Versorgung
4.1 Relevanz (nur für Projekte zur themenoffenen Förderbekanntmachung)
4.2 Beitrag zur Weiterentwicklung der Versorgung
5
Übertragbarkeit der Erkenntnisse
6
Verhältnismäßigkeit von Implementierungskosten und Nutzen
7
Evaluationskonzept
8
Umsetzungspotenzial der neuen Versorgungsform
9
Realisierbarkeit des Modellansatzes: Projektdurchführung
10 Ethische/rechtliche Gesichtspunkte
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11 Risikofaktoren
12 Darstellung der beantragten Mittel für gesundheitliche Versorgungsleistungen
13 Finanzierungsplan
€
13.1
Personalausgaben
13.1
Summe Personalausgaben
13.2
Sachausgaben
13.2.1
Ausgaben für gesundheitliche Versorgungsleistungen
13.2.2
Aufträge an Dritte
13.2.3
Reisen
13.2.4
Sonstige Sachausgaben
13.2.5
Infrastrukturpauschale (bis zu 25 % der Personalausgaben,
€
siehe 13.1)
13.2
Summe Sachausgaben
13.3
Investitionen (Einzelpreis > 410 € netto)
13.3
Summe Investitionen
Neue Versorgungsformen
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€
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13.4
Gesamtausgaben des Projektes
13.1
Summe der Personalausgaben
13.2
Summe der Sachausgaben
13.3
Summe der Investitionen
13.4
Gesamtsumme der Ausgaben des Projektes
13.5
Finanzierung der Ausgaben
13.5.1
Ggf. zur Verfügung stehende Eigenmittel
13.5.2
Ggf. sonstige Einnahmen und Mittel Dritter
13.5
Beantragte Fördersumme
€
€
14 Unterschriften
__________________________________________________________________________
Ort, Datum
Name in Druckbuchstaben
Projektleitung
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15 Referenzen
16 Anlagen
Anlage Nr.
Bezeichnung
Beigefügt
1
Kurzbeschreibung der Projektleitung bzw. der Konsortialführung, der wesentlichen (Konsortial-)Partner und ggf. der verantwortlichen Person für das Evaluationskonzept (max. 1 Seite pro Partner, ggf. inkl. der drei wichtigsten Publikationen/Referenzen des Evaluators mit Relevanz für das beantragte Projekt).
2
Nachweis der Beteiligung einer Krankenkasse (Unterschrift)
oder Begründung, warum keine Krankenkasse beteiligt wurde.
3
Nachweise zur rechtlichen Vereinbarung der neuen Versorgungsform (z. B. Selektivvertrag) in Abhängigkeit vom Verfahrensstand.
4
Kalkulationsblatt zur Abschätzung der Verhältnismäßigkeit
von Implementierungskosten und Nutzen.
5
Falls zutreffend: Nachweise zur Auswahl der evaluierenden
Institution in Abhängigkeit vom Verfahrensstand (siehe auch
Punkt 7).
6
Formblatt zur Beantragung von Fördermitteln für die Konsortialführung (bzw. der Projektleitung bei Einzelprojekten).
7
Falls zutreffend: Formblätter zur Beantragung von Fördermitteln für jeden Konsortialpartner.
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