Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser
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GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald 3 Grundlagen der Finanzierung 3.1 Typologie 3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung d.L. 3.2 Finanzierungsoptionen 3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung 3.1.1 Art der Leistung • Leistungen des stationären Sektors – Krankenhausleistungen • Allgemeine Krankenhausleistungen – Teilstationäre Krankenhausbehandlung – Vollstationäre Krankenhausbehandlung • Wahlleistungen – Ärztliche Wahlleistungen – Nichtärztliche Wahlleistungen – Leistungen nach SGB V • • • • Ambulantes Operieren im Krankenhaus Vorstationäre Krankenhausbehandlung Nachstationäre Krankenhausbehandlung Belegärztliche Leistungen – Stationäre (Alten-)Pflege Art der Leistung (Forts.) • Leistungen des ambulanten Sektors – Medizinische Leistungen • • – Paramedizinische Leistungen • • – • niedergelassene Ärzte niedergelassene Zahnärzte Psychotherapeuten Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie… Arzneimittelversorgung Sonstige Leistungen – – – – Ambulante (Alten-)Pflege Transport- und Rettungsdienste Blutbanken Hilfsmittel, z. B. Hörgeräte Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b, SGB V) Ambulante Operationen sind stationsersetzenden Eingriffe, wobei der Patient die Nächte vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Krankenhäuser werden zur ambulanten Durchführung der in einem mit den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zu vereinbarenden Katalog genannten Operationen zugelassen. Vorstationäre Krankenhausbehandlung (§ 115a, SGB V) „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. [...] Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.“ Nachstationäre Krankenhausbehandlung (§ 115a, SGB V) „Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. [...] Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.“ Grundsatz: Es besteht nur dann ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung nicht ausreichen. Problem: Konkurrenz zu niedergelassenen Ärzten Belegärztliche Leistungen Belegärzte sind freipraktizierende Ärzte, die an der stationären ärztlichen Versorgung mitwirken und ihre Patienten nicht nur in der eigenen Praxis ambulant, sondern in Belegabteilungen oder Belegkrankenhäusern stationär behandeln. Zwischen Krankenhaus und Belegarzt bestehen vertragliche Bindungen (sogenannter Belegarztvertrag). Der Belegarzt ist kein Angestellter des Krankenhauses und nicht weisungsgebunden. Der Belegarzt muss wie alle übrigen Ärzte Aufzeichnungen über die durchgeführte stationäre Behandlung anfertigen, das Pflegepersonal unentgeltlich unterrichten. Der Belegarzt erstattet die Kosten, die dem Krankenhaus durch Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung der Patienten entstehen. Stationäre (Alten-)Pflege • Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB XI § 14 Abs. I Hinweise: • – – Pflegebedürftigkeit definiert sich nicht über dass Alter, d.h. es gibt auch pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und junge Menschen Hospiz < 6 Monate: trotzdem stationäre Pflegeeinrichtung Pflegebedürftigkeit • Risiko – < 60 Jahre: – 60-80 Jahre: – > 80 Jahre: 0,5 % 3,5 % 28 % Stationäre Altenpflege: Typologie • • • Teilstationäre Altenpflege, insb. Tagespflege Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Monate) Vollstationäre Altenpflege – – – – – Altenwohnheim • • Geringe Grundpflege, Spezialpflege als Ausnahme Spezialform: Betreutes Wohnen, Sicherheitsmotiv • Geringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher Anweisung Altenheim Altenpflegeheim • Stark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLs • Übergang von stationärer Krankenhausversorgung zu häuslicher Versorgung Intensivpflegeheim Hospiz: Kurzzeitintensivpflege in den letzten Phasen vor dem (sicheren) Tod Stationäre Altenpflege: Pflegestufen • Gruppierung – Gutachten individuelle durch MDK (Pflegekräfte, pflegeerfahrene Ärzte) • Problemkreis: – Krankheiten, die keine rein-körperliche Pflege erfordern, insb. Demenz – Vorgehen: Pflegebedarf muss nachgewiesen werden • z.B. Pflegetagebuch Demenz • Demenz: geistiger Verfall, der zum Abbau der • Demenz ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen, z. B. vaskuläre geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist nicht betroffen; auffällig sind zunehmende Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeitund Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Planens und Handelns, der psychomotorischen Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt; Demenz (z.B. Folge von Hirninfarkten), Alzheimer, Parkinson etc. Prävalenz der Demenz Stationäre Altenpflege: Pflegestufen Pflegestufe MindestzeitBedarf (Min.) Bedingungen des Hilfebedarfs max. Zeitanteil Hauswirtschaft Mögl. Pflegepers. -1- -2- -3- Härtefall > 90 Min. > 180 Min. > 270 Min. > 420 Min. bei der Körperpflege, der bei der Ernährung od. Körperpflege, der Mobilität der Ernährung mind. einmal oder der Mobitägl. mit mind. lität mind. zwei Verrichdrei x täglich Tungen aus zu verschie einem der 3 denen oben genannt. Tageszeiten Bereiche bei der bei der KörperKörperpflege, pflege, der Erder Ernährung nährung od. d. oder der Mobilität tägl. Mobilität rund um die täglich rund Uhr, auch um die Uhr, regelm.nachts; auch regelnachts mäßig nachts mind. 120 Min. 44 Minuten 60 Minuten 60 Minuten 60 Minuten 'Laie'+ Fachkraft 'Laie'+ Fachkraft 'Laie'+ Fachkraft nur Pflegefachkraft 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung Leistung Leistungserbringer: Arztpraxis Abrechnung Krankenhaus PATIENT Gesetzliche Krankenkasse Mitgliedschaft, Beitrag Budget Budgetverhandlung KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG Mitgliedschaft, Beitrag Budget, Entgelt Direkte Abrechnung Budgetverhandlung PATIENT Gesetzliche Krankenkasse Leistung Entgelt Leistungserbringer: Finanzierung der niedergelassenen Ärzte •Regelleistung: – In der Reichsversicherungsordnung wurden als Regelleistung diejenigen Leistungen bezeichnet, zu deren Erbringung die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet waren. •Gegenteil: – Freiwillige Satzungsleistungen der Krankenkassen •SGB V: – Begriff nicht übernommen, jedoch in der Praxis noch immer gebräuchlich Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Festlegung des Gesamtbudgets: Verband der kassenärztlichen Vereinigungen verhandelt mit Verband der Krankenkassen ein Gesamtbudget, das auf die einzelnen kassenärztlichen Vereinigungen und auf die einzelnen Fachgruppen (Internisten, Pädiater etc.) aufgeteilt wird. Finanzierung der niedergelassenen Ärzte Die ambulanten Leistungen werden gemäß dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) entgolten, der vom Bewertungsausschuss als Gremium der Kassenärztlichen Vereinigungen und der gesetzlichen Krankenkassen festgelegt wird. Der EBM bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Der Arzt rechnet folglich (mit wenigen Ausnahmen) keine Euro ab, sondern eine Punktesumme. Berechnung der Vergütung • Alternativen: 1: Fester Geldwert je EBM-Punkt • Vorteile: – gute Berechenbarkeit für Arzt – Konstante Qualität • Nachteil: – Mengenausweitung führt zu Kostenanstieg – Mengenbegrenzung notwendig 2: Variabler Geldwert je EBM-Punkt („floating“) • Vorteil: – Konstante Gesamtkosten für GKV • Nachteile: – „Rob my neighbour“: Mengenausweitung führt zu Nachteilen für andere Anbieter Begrenzung Berechnung des „Floating EBM“ • • Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen („Töpfe“) Schritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß Punkteabrechnung • • Problem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert lange 2005: Ein EBM-Punkt hatte einen Wert von 3,2 Cent in MV – z.B. Hausbesuch: 400 Punkte = 12,80 Euro Beschränkung der Kostenanstiege • Praxisbudgets – Vorgabe eines monetären Wertes der Gesamterlöse einer Praxis, der auch bei Mehrabrechnung nicht überschritten werden darf • Regelleistungsvolumina – Vorgabe eines mengenmäßigen Wertes der Leistung einer Praxis. Überschreitung führt zu nicht-kostendeckenden Erlösen Praxisbudget • Ursache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in 1996 drastischer Punktwertverfall Einführung: 1.1.1997: arztgruppenspezifische und fallzahlabhängige Obergrenze für die insgesamt von einem Vertragsarzt abrechenbaren Leistungen Folge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Patient, Abbau der „supplier induced demand“ Probleme: • • • – – • Morbiditätsbedingte Bedarfserhöhung führt zu Mindereinnahmen beim Arzt Tendenz zu schlechterer Qualität Abschaffung: 1.7.2003 Beschränkung der Kostenanstiege • Regelleistungsvolumina – – – – – Risiko einer morbiditätsbedingten Mengenausweitung soll nicht mehr von den Ärzten getragen werden Ermittlung des Behandlungsbedarfs notwendig Falls Leistung des Arztes > Regelleistungsvolumen: nur noch 10 % des Regelpunktwertes Umsetzung: • • 2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung 2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung Krankenkassen: tragen das Risiko einer Morbiditätsveränderung Grundlage der Regelleistungsvolumina • • • Behandlungsbedarf, d.h. Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten einer Krankenkasse Arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina: Verteilung des gesamten Regelleistungsvolumina einer Region auf einzelne Arztgruppen Arztbezogene Regelleistungsvolumina: Zuteilung eines festen Regelleistungsvolumens auf einen Arzt mit einem festen Vergütungspunktwert EBM 2000+ • Einführung eines neuen EBM – geplant: 1.4.2003 – Einführung: 1.4.2005 • Inhalt: – – – – Neuer Bewertungsmaßstab für Leistungen Ex ante fixer Punktwert Abschaffung des Praxisbudgets Aufstellung eines Regelleistungsvolumens Medizinisches Versorgungszentrum als Innovation • Definition – Poliklinik: • Polis: Griechisch für Stadt – Inhalt: • • • Ambulant Interdisziplinär Ärzte als Angestellte Geschichte der Poliklinik • Gründung in der Weimarer Republik • Verbot im 3. Reich • In der sowjetischen Besatzungszone flächendeckend eingeführt • Intention: Nach der Wende überall westliches System ohne Polikliniken • Ab 2004 wieder eingeführt (GKVModernisierungsgesetz) Aufbau einer Poliklinik in der DDR • • • • • Trägerschaft lag beim Staat Alle Ärzte im Angestelltenverhältnis Festes Gehalt Alle Fachrichtungen unter einem Dach Größe: Im Durchschnitt 20 - 30 Ärzte und 100 - 200 Mitarbeiter Aufbau einer Poliklinik seit 2004 in der BRD • • • • • Träger sind Privatinvestoren Festes Gehalt + Leistungsprämien Angestellte und Freiberufler möglich Variable Größe der Einrichtungen Verschiedene Fachrichtungen in einem Haus Vorteile Ärzte Festes Einkommen Geringes Risiko Geringer Verwaltungsaufwand Hoher technischer Standard Kooperation Teilzeitarbeit möglich Qualitätskontrollen Patienten Schnelle Erreichbarkeit Kurze Wege Alles unter einem Dach Viele diagnostische Möglichkeiten Qualitätskontrollen Ganzheitliche Behandlung Nachteile Ärzte Einschränkung der therapeutischen Freiheit Geringeres Einkommen Konfliktpotential mit Betreiber Patienten Einschränkung der freien Arztwahl Auf dem Land nicht praktikabel Nur in Ballungszentren Fehlende Patientennähe Gefahr der Massenabfertigung / Fließband Unnötige diagnostische Maßnahmen Mangelnde Transparenz Ausblick GMG (01.01.2004): • Gesetzliche Grundlage für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in Gesamtdeutschland geschaffen • Zahl der MVZ steigt, insb. in Ostdeutschland • Ausgründungen von Krankenhäusern – völlig neue Organisationsformen werden möglich • Gesundheitszentren Shopping-Mall Finanzierung der Pflegeleistungen • • • – – – – – Grundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Pflegeleistung, nicht Hotelleistungen Beispiel: Vollstationäre Altenpflege (2004) Pflegestufe I: 1023 Euro / Monat Pflegestufe II: 1279 Euro / Monat Pflegestufe III: 1432 Euro / Monat Härtefälle: 1688 Euro / Monat Unterkunft / Verpflegung: nicht übernommen Rest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten müssen übernommen werden Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung • Gründung: 1995 („Norbert-BlümVersicherung“), SGB XI als 5. Säule der Sozialversicherung – – – – – • Arbeitslosenversicherung Rentenversicherung Unfallversicherung Krankenversicherung Pflegeversicherung Träger: Eigenständige Pflegekassen, angelehnt an Krankenkassen Säulen der Sozialversicherung Finanzierung der Pflegeversicherung • • Beitragszahler: wie bei KV Satz – – • 1,7 % des steuerpflichtigen Bruttolohns, jeweils 0,85 % durch Arbeitsgeber und Arbeitsnehmer Ausnahme: Kinderlose (über 22 Jahre, nach 1.1.1940 geboren) zahlen 1,1 % Problem: Demographischer Wandel führt zu Unterdeckung Krankenhausfinanzierung • Grundsatz der Krankenhausfinanzierung – – – Budget der gesetzlichen Krankenversicherungen für stationäre Versorgung: Krankenhausleistungen Budget der kassenärztlichen Vereinigung: Leistungen nach SGB V (ambulantes Operieren, Vorund Nachstationäre Leistungen) sowie belegärztliche Leistungen Notfallambulanz im Krankenhaus wird auch aus Budget der kassenärztlichen Vereinigung berechnet Folgen 1. Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung stellen eine Umschichtungen zwischen zwei separaten Budgets dar – – Konkurrenz „Kampf um die Töpfe“ 2. „Ambulant vor Stationär“ – In der Regel ist ambulantes Operieren sowie die vor- und nachstationäre Versorgung nicht ausreichend entlohnt Stationär vor Ambulant Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für bestimmte stationäre Leistungen mehr auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden Ungerechtigkeit 3.2 Finanzierungsoptionen 3.2.1 Monistische vs duale Finanz. • Monistik – – – Ursprung: Philosophie: Erkenntnistheoretische Einheitslehre Einheit, aus einer Hand, einheitlich Allgemeine Definition: Finanzierungssystem, in dem die Finanzverantwortung sowohl für die Betriebs- als auch für die Investitionskosten lediglich einem Kostenträger zugeordnet ist Gesundheitswesen: Krankenversicherer tragen allein die Verantwortung für Betriebs- und Investitionskosten. • Implementierung: – – ambulante ärztliche Versorgung stationäre Rehabilitation Dualistik • • Inhalt: Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden Ausgaben Begründung: – – – Investitionsstau: Durch Überforderung der Krankenkassen kam es zu einem Investitionsstau Sozialstaatsprinzip: Sicherung der Krankenhausversorgung ist staatliche Aufgabe Erwerbswirtschaft: Krankenhäuser werden teilweise als nicht-erwerbswirtschaftlich gesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligten Dualistik im KHG • Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG 1972) – Investitionskosten: Bund und Länder – Betriebskosten: Krankenkassen Finanzierung in der Dualistik • Investitionskosten – • Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes aufgenommen ist Pauschalbeträge – • Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser Kostengrenzen sowie von kurzfristigen Anlagegütern Grundstückskosten – • • • vom Träger aus Eigenmitteln zu tragen Kapitalmarktfinanzierung Einkünfte aus Insourcing Laufende Ausgaben – Pflegesätze, Fallpauschalen etc. Landeskrankenhausplan • Ziel – Einvernehmen mit Krankenkassen • Letztentscheid – Länder • Kontrahierungszwang – Krankenkassen müssen ein in dem Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus als Partner akzeptieren Probleme der Dualen Finanzierung • Anstieg der Krankenhauskosten Deutlich über der Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder, d.h. der Beitragssatzanstieg der Krankenkassen seit 1992 (von 9,2 % in 1973 auf 13,6 % in 1998) ist primär auf die Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich zurückzuführen • Abkopplung der Investitionsförderung vom Wachstum des Bruttoinlandsprodukts Krankenhausförderung bleibt immer stärker hinter der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung zurück (Investitionsstau 20 Mrd. Euro) • Autonomie Durch Übertragung der Planungs- und Entscheidungskompetenz auf die Länder kommt es zu einer Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des eigenständigen wirtschaftlichen Handelns Probleme der Dualen Finanzierung • – • Rationalisierungsstopp Eine Erhöhung der Investitionen führt zu einer Reduktion der Betriebsausgaben, d.h. eine duale Finanzierung verhindert das Erreichen einer gesamtbetrieblichen Effizienz Verhinderung langfristiger Planung, Stärkung der Bürokratie Durchsetzbarkeit • – Strategie der „zugänglichen Töpfe“, d.h. bei verschiedenen Investitionsalternativen wird nicht die mit den niedrigsten Gesamtkosten, sondern jene gewählt, die bei den Verhandlungen am ehesten durchsetzbar ist Probleme der Dualen Finanzierung • Bettenabbau – • • Abhängigkeit der pauschalen Investitionsförderung von der Bettenzahl verhindert Anreize, Überkapazitäten zu vermindern Diskontinuierliche Förderung – Die Bindung der Investitionsfördermittel an die Haushaltslage der Länder sorgt für diskontinuierliche Förderung Politischer Einfluss Investitionsförderung 2004 • • • • Investitionsstau 2004: 25-50 Mrd. Euro (geschätzt) Investitionsförderung 2004: 2,88 Mrd. Euro Einzelförderung: § 9 Abs. 1+2 KHG: Errichtung von Krankenhäusern, Erstausstattung, Wiederbeschaffung langfristiger Anlagegüter: 1,74 Mrd. Euro Pauschalförderung: § 9 Abs. 3 KHG: kurzfristige Anlagegüter, kleine bauliche Maßnahmen: 1,15 Mrd. Euro Investitionsförderung 2004 Bundesland Förderung [Mio. Euro] Veränderung geg. Vorjahr [%] Baden-Württemberg 332 -19 Bayern 452 -35 Nordrhein-Westfalen 485 -25 Thüringen 134 -44 Sachsen-Anhalt 172 -30 Sachsen 154 -50 Mecklenb.-Vorp. 127 -24 Berlin 144 -64 Brandenburg 127 -51 Deutschland 2883 -32 Investitionsförderung 2004 Bundesland Fördermittel je Planbett Anteil Einzelförderung Baden-Württemberg 5733 52 Bayern 6409 60 Nordrhein-Westfalen 3717 36 Thüringen 8902 85 Sachsen-Anhalt 11166 86 Sachsen 5725 75 Mecklenb.-Vorp. 14895 87 Berlin 7827 78 Brandenburg 7857 81 Deutschland 5790 60 Investitionsförderung: Entwicklung KHG-Fördermittel [Mio. Euro] 4000 3500 3000 2500 1994 1999 Zeit [Jahre] 2004 Umsetzung der Monistik • Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG, 1984) Möglichkeit von Rationalisierungsinvestitionen, d.h. Krankenhäuser können mit Krankenkassen einvernehmlich Investitionsverträge über pflegesatzentlastende Maßnahmen abschließen • Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992) nächste Folie • 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG 1997) Kosten für die Instandhaltung von Anlagegütern pauschal über den Pflegesatz finanziert (1997 bis 2000) • Entwurf der Gesundheitsreform 2000 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992) • • • • Absichtserklärung, längerfristig eine Hinwendung zu einem monistischen Finanzierungsmodell zu vollziehen Krankenhäusern dürfen ab 1993 auch privates Kapital zur Investitionsfinanzierung verwenden, wenn dies zu keiner Pflegesatzerhöhung führt, d.h. die Fremdkapitalzinsen durch Einsparungseffekte gedeckt werden. Damit können erstmals Kapitalkosten durch den Pflegesatz gedeckt werden. Anbindung der pauschalen Fördermittel an die Kriterien Bettenzahl und Versorgungsauftrag des Krankenhauses wurde gemindert Rationalisierungsinvestitionen werden unter bestimmten Voraussetzungen für die Krankenkassen zur Pflichtaufgabe Entwurf der Gesundheitsreform 2000 • Stufe 1 Aufhebung der zeitlichen Begrenzung der von den Krankenkassen zu zahlenden Instandhaltungspauschale für Anlagegüter • Stufe 2 Pauschale Investitionsfördermittel für kleine bauliche Maßnahmen und die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter soll ab 2003 von den Ländern auf die Krankenkassen verlagert werden • Stufe 3 Ab 2008 sollen auch die Einzelinvestitionsförderung von den Krankenversicherungsträgern übernommen werden konnte politisch nicht durchgesetzt werden 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung • Übersicht: – – – – Tagesgleiche Pflegesätze Sonderentgelte Fallpauschalen Implementierung Tagesgleiche Pflegesätze • • Prinzip: Für jeden Tag wird ein einheitliches Entgelt erstattet Varianten: – Einheitlicher Pflegesatz (für alle Abteilungen eines KHs) – Differenzierte Pflegesätze • • Basispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleich – Ausnahme möglich, z. B. : Pädiatrie Abteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische / pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermittelt Pflegesatzberechnung • Retrospektiv • Prospektiv (bis 31.12.85) (seit 1.1.86) = Im Voraus wird verein= Selbstkosten eines bart, wie viel das KH für sparsam wirtLeistungserbringung schaftenden und erhält leistungsfähigen KH‘s werden ersetzt Gewinne und Verluste möglich Problem: Leistungsdefinition Abteilungspflegesatz • • • Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d.h. Kostenstellenrechnung, Kostenträgerrechnung Leistungs- und Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener Betriebsabrechnungsbogen Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme Tageskosten und -erlöse OP Intensivpflege Untersuchung TGPS Normalpflege Zeit [Tage] Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme Gesamtkosten und -erlöse Gesamtkosten Gesamterlöse Break-EvenPoint Zeit [Tage] Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme • Tendenz zur Verweildauerverlängerung • Fehlende Anreize zur Investition, soweit sie die Verweildauer verkürzen könnte • Folge: Pauschale Entgelte • Sonderentgelte • Fallpauschalen Sonderentgelte • Bundespflegesatzverordnung 1986 – Flexibles Budget: Pflegesatz ist nicht mehr entscheidend. Neue, teure Mehrleistungen können nicht ex post durch Selbstkostenübernahme durchgesetzt werden – Problem: Krankenhaus trägt hohe Risiken. Unvorhersehbare Veränderungen der Leistungsmengen (z. B. ein Bluter mehr) können die Kosten des Krankenhauses so stark verändern, dass damit die Budgetbindung für die Vertragsparteien nicht mehr tragbar ist Sonderentgelte • Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.) – Folge: Vereinbarung für Sonderentgelte für besonders teuere Leistungen außerhalb des Budgets. Für sie gelten die Ausgleichsregelungen des Budgets nicht – Anwendung: Leistungskomplexe, z. B. Herzoperationen, Transplantationen, Implantationen von Gelenkendoprothesen, Behandlung von Gefäßverengungen, ... Sonderentgelte • Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.) – Behandlung der Sonderentgelte bei der Selbstkostenberechnung: Abzug der Selbstkosten für die Sonderentgeltpflichtigen Leistungen durch Kostenausgliederung im Rahmen des Kosten- und Leistungsnachweises (KLN) – Problem: Kostenträgerrechnung im KH kaum existent Sonderentgelte • Bundespflegesatzverordnung 1995 – Ausweitung und Neudefinition des Sonderentgeltes – Definition: § 11 (2) BPflV (1995): Mit den Sonderentgelten wird ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet. Sonderentgelte • Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts.) – – – Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser (Varianten: Versorgung durch Hauptabteilung, belegärztliche Versorgung) Gewichtung der Punkte: Landesweit festgelegt, d.h. keine Krankenhausindividuelle Entlohnung Pflegesätze: Lediglich die Leistungskomplexe, die als Sonderentgelt definiert sind, werden über Sonderentgelt entgolten. Die restlichen Aufwendungen des Krankenhauses werden durch tagesgleiche Pflegesätze verrechnet. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Sonder entgeltnummer Sonderentgelt definition 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung ICD-9 OPS301 Sonderentgelt Punkte Punkte GePersonal Sachsamtmittel Punkte 354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4 950 270 1220 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Sonder entgeltnummer Sonderentgelt definition 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung ICD-9 OPSSonderentgelt SE-Nummern: 301 1.01, 2.01, …, 21.02 Punkte Punkte GePersonal Sachsamtmittel Punkte 354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4 950 270 1220 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Sonder entgeltnummer Sonderentgelt definition 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung ICD-9 OPS301 Sonderentgelt Punkte Punkte GePersonal Sachsamtmittel Punkte 354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4 International Classification of Diseases, Version 9 (jetzt V. 10) 950 270 1220 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Sonder entgeltnummer Sonderentgelt definition 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung ICD-9 OPS301 Sonderentgelt Punkte Punkte GePersonal Sachsamtmittel Punkte 354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4 Operationsschlüsse l (V. 301) 950 270 1220 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Sonder entgeltnummer Sonderentgelt definition 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung ICD-9 OPS301 Sonderentgelt Punkte Punkte GePersonal Sachsamtmittel Punkte 354.0,.2 Personalpunkte; entsprechender monetärer Wert bei LKA von den Personalkosten abzuziehen 5-056.3. .4; 5-057.3,.4 950 270 1220 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Sonder entgeltnummer Sonderentgelt definition 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung ICD-9 OPS301 Sonderentgelt Punkte Punkte GePersonal Sachsamtmittel Punkte 354.0,.2 Sachmittelpunkte; entsprechender monetärer Wert bei LKA von den Sachkosten abzuziehen 5-056.3. .4; 5-057.3,.4 950 270 1220 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen Sonder entgeltnummer Sonderentgelt definition 1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung ICD-9 OPS301 Sonderentgelt Punkte Punkte GePersonal Sachsamtmittel Punkte 354.0,.2 Gesamtpunkte: multipliziert mit Punktwert = Entgelt 5-056.3. .4; 5-057.3,.4 950 270 1220 Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung Sonderentgeltnummer 1.01 Sonderentgeltdefinition ICD9 OPS301 Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Pkt. Pkt. Perso- Sachnal mittel Dekompressi 354.0 5on peripherer ,.2 056.3 Nerven bei . .4; Carpaltunnels 5yndrom, 057.3 Ulnarisrinnen ,.4 syndrom, ggf. mit 950 270 Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist GePkt. Pkt. samt- Perso- Sachpkt. nal mittel 1220 Gesamtpkt. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung Sonderentgeltnummer 1.01 Sonderentgeltdefinition ICD9 OPS301 Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Pkt. Pkt. Perso- Sachnal mittel Dekompressi 354.0 5on peripherer ,.2 056.3 Nerven bei . .4; Carpaltunnels 5yndrom, 057.3 Ulnarisrinnen ,.4 syndrom, ggf. mit 950 Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist GePkt. Pkt. samt- Perso- Sachpkt. nal mittel Nummer, 270 Definition, 1220 ICD-9 und OPS-301 für alle SE bei Versorgung durch Hauptabteilung und durch Belegarzt identisch Gesamtpkt. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung Sonderentgeltnummer 1.01 Sonderentgeltdefinition ICD9 OPS301 Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Pkt. Pkt. Perso- Sachnal mittel Dekompressi 354.0 5Belegoperateur on peripherer ,.2 056.3 Nerven bei oder . .4; Carpaltunnels 5Belegoperateur yndrom, und 057.3 Ulnarisrinnen ,.4 Beleganästhesist syndrom, ggf. mit 950 270 Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist GePkt. Pkt. samt- Perso- Sachpkt. nal mittel 1220 Gesamtpkt. Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung SonSonderICDderentgelt9 entdefinition geltnum- Punktewert, den das mer OPS301 Krankenhaus für Personal 1.01 erhält, Dekompressi wenn354.0 5on peripherer ,.2 056.3 OP durch Nerven bei . .4; BelegCarpaltunnels 5operateur yndrom, 057.3 Ulnarisrinnen ,.4 durchgeführt syndrom, wirdggf. mit Sonderentgelt Bewertungsrelationen bei Belegoperateur Pkt. Pkt. Perso- Sachnal mittel 950 270 Bewertungsrelationen bei Belegoperateur und Beleganästhesist GePkt. Pkt. samt- Perso- Sachpkt. nal mittel 1220 Gesamtpkt. Fallpauschalen • • Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist (BPflV 1995, § 11, Abs. 1) Umfang: Deckung aller Kosten, nicht nur von Operationen oder größeren Komplexen Fallpauschalen • Fallgewinn und –verlust – – – • Falls Fallkosten < Fallpauschale: Gewinn Falls Fallkosten > Fallpauschale: Verlust I.d.R. sind die Fallpauschalen so errechnet, dass ein durchschnittliches Krankenhaus bei einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer seine Kosten gerade deckt. Folge: Verweildauerverkürzung führt zu Gewinn Grenzverweildauer – – Definition: Erster zusätzlich abrechenbarer Tag bei Überschreitung der Gesamtverweildauer Sonderfall: Grenzverweildauer Intensivpflege Fallpauschalen Tageskosten und -erlöse OP Untersuchung Intensivpflege Normalpflege Durchschnittliche Verweildauer Zeit [Tage] Fallpauschalen Tagesgleiche Pflegesätze Geldeinheiten Gesamtkosten Erlöse durch Fallpauschale Durchschnittl. Verweildauer Entlassungstag Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpauschalennummer 2.01 Fallpauschalendefinition Einseitige, sub totale o der totale Schild drüsen sektion ICD9 ... OPS301 50 6 1 . 0, 6 0 6 2 .2 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelation en für den Anteil Basisleistungen Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Grenzverweildauer 2690 1295 3985 16 Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Verweil dauer 440 440 880 7,52 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpauschalennummer 2.01 Fallpauschalendefinition Einseitige, sub totale o der totale Schild drüsen sektion ICD9 ... OPS301 50 6 1 . 0, 6 0 6 2 .2 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Grenzverweildauer 2690 1295 3985 16 Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Verweil dauer 440 440 880 7,52 Fallpauschalen 2.01 bis 18.03, definitiert nach ICD und OPS Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpauschalennummer 2.01 Fallpauschalendefinition ICD9 Einseitige, sub totale o der totale Schild drüsen sektion ... OPS301 50 6 1 . 0, 6 0 6 2 .2 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Grenzverweildauer 2690 1295 3985 16 Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Verweil dauer 440 440 880 7,52 Punkte für Personal und Sachmittel, bei Erlösausgliederung in LKA bei Personal- und Sachmittel abzuziehen Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpauschalennummer 2.01 Fallpauschalendefinition Einseitige, sub totale o der totale Schild drüsen sektion ICD9 ... OPS301 50 6 1 . 0, Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Grenzverweildauer 2690 1295 3985 16 Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Verweil dauer 440 440 880 7,52 Grenzverweildauer: Erster Tag, ab 6 dem zusätzlich zur Fallpauschale 0 6 Pflegesätze abgerechnet werden 2 können .2 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpauschalennummer 2.01 Fallpauschalendefinition Einseitige, sub totale o der totale Schild drüsen sektion ICD9 ... OPS301 50 6 1 . 0, Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Grenzverweildauer 2690 1295 3985 16 Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Verweil dauer 440 440 880 7,52 Teilweise wird extra eine Grenzverweildauer Intensivpflege 6 angegeben (= erster zusätzlich 0 6 abrechenbarer Tag auf der 2 Intensivstation) .2 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpauschalennummer 2.01 Fallpauschalendefinition Einseitige, sub totale o der totale Schild drüsen sektion ICD9 ... OPS301 50 6 1 . 0, Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Grenzverweildauer 2690 1295 3985 16 Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Verweil dauer 440 440 880 7,52 Anteil der Basisleistungen, so dass 6 bei LKA Basis- und Abteilungspflegesätze berechnet 0 6 werden können 2 .2 Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen Fallpauschalennummer 2.01 Fallpauschalendefinition Einseitige, sub totale o der totale Schild drüsen sektion ICD9 ... OPS301 50 6 1 . 0, 6 0 6 2 .2 Bewertungsrelationen für Fallpauschalen davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Grenzverweildauer 2690 1295 3985 16 Punkte Personal Punkte Sachmittel Gesamt punkte Verweil dauer 440 440 880 7,52 Regelverweildauer Fallpauschalen: Sonderfälle • Komplexpauschalen: – • Eine Fallpauschale für Krankenhaus und Reha Tod während des Aufenthaltes: – • Die Pauschale fällt an, falls die Hauptleistung erbracht wurde, z. B. Operation A- und B Fallpauschalen: – Bei Verlegung nach Operation entsteht das Problem der Berechnung, welcher Anteil der Pauschale nun welcher Klinik zusteht. Möglichkeit: Von Aufnahme bis zur Wundheilung ist der erste Teil (A-Fallpauschale), danach der zweite Teil (B-Fallpauschale) fällig. Diese Möglichkeit gab es nur bei Herzoperationen und einigen orthopädischen OPs Fallpauschalen: Sonderfälle • Überlieger am Jahresende – Operationskosten: Werden in Höhe des Sonderentgeltes als Erlös im alten Jahr gebucht – Andere Erlöse im alten Jahr: Die Differenz aus Fallpauschale und Sonderentgelt wird gemäß der im Anhang der Bundespflegesatzverordnung angegebenen Regelverweildauer auf das neue und das alte Jahr verteilt. – Unfertige Erzeugnisse: Die Summe aus Operationskosten und anteiligen Erlösen stellt noch keine Forderung, sondern lediglich eine „unfertige Leistung“ dar, die zu bilanzieren ist Fallpauschalen: Sonderfälle • Wiederaufnahme nach Entlassung: Falls ein Patient innerhalb der Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss, stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, es sei denn, die Wiederaufnahme erfolgt aus anderen Gründen Fallpauschale: Beispiel • Daten: Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit wird aufgenommen. Folgende Daten sind gegeben: – – – – – Fallpauschale: 9.011 Grenzverweildauer: 17 Tage Regelverweildauer: 12,28 Tage Grenzverweildauer Intensivpflege: 7 Tage Regelverweildauer Intensivpflege: 3,40 Tage Fall A • • Fall A: Der Patient wird operiert, stirbt zwei Tage nach der OP Ergebnis: Die volle Fallpauschale von 19.400 Punkten wird fällig Fall B • • Fall B: Der Patient bleibt 5 Tage auf Intensiv, wird nach insgesamt 14 Tagen entlassen: Ergebnis: 19.400 Punkte Fall C • • Fall C: Der Patient bleibt 4 Tage auf der Intensivstation, er wird nach 20 Tagen entlassen Ergebnis: Fallpauschale + 4 Tage Basispflegesatz + 4 Tage Abteilungspflegesatz Fall D • Fall D: Der Patient bleibt 9 Tage auf Intensiv und wird nach 25 Tagen entlassen Ergebnis: • Fallpauschale + 3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv + 6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie + 9 Tage Basispflegesatz Hinweis: Wurde teilweise auch anders gehandhabt (9 Tage Abtpfl. + 12 Tage Basis) Implementierung (bis Dez. 2003) •Definition von – – 147 Sonderentgelten und 73 Fallpauschalen •N.B.: Zu jeder Fallpauschale gibt es auch ein Sonderentgelt); •etwa 30 % der Krankenhauserlöse wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet •Grobe Ungerechtigkeiten durch nicht berücksichtigtigte Fallschwere, Begleiterkrankungen und Komplikationen 3.2.3 Budgetierung • Inhalt: – Externe Budgets: • – • Das prospektive Budget ist die maßgebliche Vergütungsform für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Seit Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1986 ist ein mit den Kostenträgern zu vereinbarendes Budget die maßgebliche Erlösform. Pflegesätze haben nur eine Funktion als Abschlagszahlung auf das Budget Interne Budgets: (hier nicht relevant, siehe Abschnitt Relationen) Arten von externen Budgets – – Feste Budgets Variable Budgets Feste Budgets • • Inhalt: Budget wird nicht an Belegungsschwankungen angepasst, d.h. es bleibt auch bei Leistungserhöhung/-senkung konstant Grundgedanke: Leistungsniveau ist durch Versorgungsauftrag gegeben. Ein effizient arbeitendes Krankenhaus wäre dann in der Lage, Gewinne zu machen, d.h. es besteht ein Anreiz, wirtschaftlich zu arbeiten Feste Budgets • Kellertreppeneffekt: – • Budgets werden oftmals an Selbstkosten angepasst, d.h. Wirtschaftliches Handeln wird in der nächsten Periode bestraft. Wer anfängt zu sparen, fällt Stufe für Stufe in den Keller hinunter. Bei einem festen Budget kann dieser Effekt nicht auftreten, d.h. Wirtschaftlichkeitsgewinne bleiben langfristig im Krankenhaus Folgen: – Feste Budgets führen zu konstanter Belastung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie zu massiven Härten fürs Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag Erlöskurven bei starrem Budget Pflegesatzerlöse Budget Geplante Belegung Belegung Entgeltung • Abrechnung gegenüber Krankenkassen nach Pflegesätzen (Pflegetage * Pflegesatz) – – • • früher quartalsmäßig heute täglich bei Entlassung Entgelt durch Pflegesätze als Abschlagszahlung Ausgleichszahlung am Jahresende – – – Belegung < geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind geringer als das Budget, d.h. am Jahresende besteht eine Forderung des Krankenhauses an die Krankenversicherungen in Höhe der Differenz zwischen Budget und Pflegesatzerlösen Belegung = geplante Belegung (Punktlandung): Kein Ausgleich nötig Belegung > geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind höher als das Jahresbudget, d.h. die Krankenversicherung hat einen Rückzahlungsanspruch gegen das Krankenhaus in Höhe der Differenz zwischen Pflegesatzerlös und Budget Starres Budget • Annahme: – lineare Kostenfunktion – keine Fixkosten • Unrealistisch im Krankenhaus! Plankostenfunktion als Grundlage des starren Budgets Kosten Budget = geplante Kosten bei geplanter Belegung / geplante Belegung Geplante Belegung Belegung Starres Budget • • Gewinn und Verlust: Falls die Belegung geringer als die geplante Belegung ist, kann ein Gewinn erzielt werden Folge: Krankenhäuser werden versuchen, ihre Leistungen möglichst gering zu halten. Allerdings hat das zur Folge, dass sie im nächsten Jahr Budgetkürzungen hinnehmen müssen. Entsprechend wird eine „Punktlandung“ versucht Flexibles Budget • • Inhalt: Das Budget eines Krankenhauses hängt in geeigneter Weise von der Auslastung bzw. Leistung ab. Gründe für flexible Budgets: – Risiko von Mehrleistungen: • – Nicht alle Mehrleistungen sind krankenhausbedingt (z. B. Epidemie) und deshalb dem Krankenhaus anzulasten Kostenstruktur: • • Da ein Teil der Kosten fix ist, führt eine starre Budgetierung zu einem unrealistischen Plankostenverlauf. N.B.: Es handelt sich nur um fixe Kosten, die pflegesatzfähig sind (Personalkosten, Heizkosten, Reinigung...). Besser wäre hier der Begriff „Nichtpatientenvariabel“ Kurvenverläufe bei flexiblem Budget Pflegesatzerlöse Kostenkurve Fixkosten Geplante Belegung Belegung Flexibles Budget • • Berechnung der Pflegesätze: Plankosten bei geplanter Belegung dividiert durch geplante Belegung Entgeltung: – – – – Pflegesätze: Abschlagszahlungen Belegung < geplante Belegung: Plankosten werden erstattet, d.h. die fixen Kosten zuzüglich des variablen Anteils bei gegebener Belegung. Belegung = geplante Belegung: kein Handlungsbedarf Belegung > geplante Belegung: Differenz zwischen Pflegesatzerlösen und Plankosten ist zurückzuzahlen Flexibles Budget 1986 Annahme: Fixe Kosten = 75 % der Gesamtkosten bei Planbelegung Flexibles Budget 1986 Pflegesatzerlöse 100 % Flexibles Budget = Plankostenkurve bei 75%em Fixkostenanteil 75 % 50 % 25 % Geplante Belegung Belegung Flexibles Budget 1997 • • Änderungsnotwendigkeit: Krankenhäuser, deren Kostenstruktur von der 75%-Schätzung abweicht, haben erhebliche Vorteile bzw. Nachteile, wenn ihre Belegung von der Planbelegung abweicht. Folglich muss versucht werden, eine möglichst genaue Punktlandung zu erzwingen Umsetzung: Budget geht von 50 % Fixkosten aus, d.h. wenn Auslastung kleiner als 100 %, bekommt das Krankenhaus weniger als die Plankosten erstattet. Damit ist ein Anreiz gegeben, die geplante Auslastung zu erreichen Flexibles Budget 1997 (vereinfacht) Pflegesatzerlöse Flexibles Budget Plankostenkurve 100 % 75 % 50 % 25 % Geplante Belegung Belegung Flexibles Budget 1997 (real) • • Bei Überschreitung der Belegung gab es nur 5 % Mehrerlöse Folge: – – – – „Knick“ in der Erlöskurve Überschreitung wurde vermieden Härten für Krankenhäuser Gute Kostendisziplin Flexibles Budget 1997 (real) Pflegesatzerlöse Flexibles Budget 100 % Plankostenkurve 75 % 50 % 25 % Geplante Belegung Belegung Flexibles Budget 1999 • • • • • Unterschreitung: Krankenhaus erhält 40 % des Pflegesatzes Überschreitung um weniger als 5 %: Krankenhaus erhält 15% des Pflegesatzes Überschreitung um mehr als 5 %: Krankenhaus erhält 10 % des Pflegesatzes Überschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 25 % der Fallpauschale Unterschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 40 % der Fallpauschale Flexibles Budget ab 1999 Pflegesatzerlöse Plankostenkurve 100 % Flexibles Budget 75 % 40 % 25 % Geplante Belegung Belegung Flexibles Budget ab 1999 • • Flexibles Budget erlaubt nur an einem Punkt eine Kostendeckung: Planbelegung Extremer Zwang zu – Rationalisierung (d.h. eigene Plankostenkurve liegt unterhalb der gesetzlich angenommenen Plankostenkurve – Punktlandung Globalbudget • • Entwurf des KrankenhausNeuordnungsgesetztes 1997: Landesweite Gesamtvergütung wird auf die Leistungserbringer aufgeteilt, wie z. B. die EBM-Summen bei Ärzten Beispiel – – – Gesamtbudget = 100.000.000 Euro Ansprüche der Krankenhäuser gemäß vorher verhandelter Pflegesätze: 110.000.000 Euro, d.h. 10 % mehr Folge: Jeder bekommt nur 10/11 von seinen Pflegesatzansprüchen Globalbudget • Vorteil – Garantierte Einhaltung des Budgets – Freie Wettbewerbsentwicklung unter den Krankenhäusern – Lineare Kürzung bei Überschreitung des Gesamtbudgets • Nachteil – Kein Anreiz zum Sparen – Erlösausweitung auf Kosten der anderen Krankenhäuser – Ausscheiden der schwächeren Partner aus dem Krankenhausmarkt Fallstudie • Teilen Sie sich in drei Gruppen auf und führen Sie die Fallstudie durch
