Fieber Unklarer Genese: Diagnostische Schritte

Fieber Unklarer Genese:
Diagnostische Schritte
Erwin Umanski
Fieber / Definition
Erhöhung der Körperkerntemperatur oral > 37,6°C und rektal > 38°C - durch
veränderte hypothalamische
Wärmeregulation (Sollwertverstellung).
Fiebertypen
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Kontinua: Tagesschwankungen < 1°C bei
bakteriellen und schweren viralen Infekten
Remittierend: Tagesschwankungen > 1°C z.B.
Sepsis oder Miliar-Tbc
Intermittierend: Tagesschwankungen > 2°C mit
Schüttelfrost u./o. Kreislaufregulation typisch bei
Sepsis z.B. durch bakterielle Endokarditis
Periodisch: fieberfreie Intervalle bei Malaria tertiana
und quartana
Undulierend: wellenförmiger Verlauf mit Intervallen
von mehreren tagen typisch für brucellose oder M.
Hodgkin
FUO / Definition
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Fieber unklarer Genese („fever of
unknown origin“, FUO) ist definiert als
mehrfach gemessenes Fieber ≥ 38,0°C,
das > 3 Wochen andauert und dessen
Ursache trotz einer einwöchigen
stationären Abklärung ungeklärt bleibt“
(Petersdorf und Beeson, 1961)
Definition
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klassisches FUO
nosokomiales FUO
neutropenisches FUO
HIV-assoziertes FUO
Klassisches FUO
Symptome
Diagnose
Fieber (> 38°C) an
verschiedenen Tagen und
länger als drei Wochen
Trotz angemessener
Untersuchungen nach
mindestens drei
ambulanten Besuchen
oder drei Tagen im
Krankenhaus
Nosokomiales FUO
Symptome
Diagnosen
Fieber (> 38°C) an
verschiedenen Tagen bei
einem akut behandelten
Krankenhauspatienten;
Infektion war bei der
Einlieferung nicht
vorhanden oder befand
sich in der
Inkubationsphase
Nach drei Tagen, trotz
angemessener
Untersuchungen,
einschließlich der
Inkubation
mikrobiologischer Kulturen
für 2 Tage unklar
Neutropenisches FUO
Symptome
Diagnostik
Fieber (> 38°C) zu
verschiedenen
Zeitpunkten; Zahl der
neutrophilen Zellen im
peripheren Blut <500/mm3
bzw. Abfall auf diesen Wert
innerhalb von 1-2 Tagen zu
erwarten
Nach drei Tagen, trotz
angemessener
Untersuchungen,
einschließlich der
Inkubation der
mikrobiologischer Kulturen
für 2 Tage unklar
HIV-assoziertes FUO
Symptome
Diagnostik
Fieber (> 38°C) zu
verschiedenen
Zeitpunkten; Fieber von
mehr als drei Wochen
Dauer bei einem ambulanten Patienten oder mehr
als drei Tage Dauer im
Krankenhaus; bestätigte
positive HIV-Serologie
Nach drei Tagen, trotz
angemessener
Untersuchungen,
einschließlich der
Inkubation der
mikrobiologischer Kulturen
für 2 Tage unklar
Ursachen des FUO
Ursachen des Fiebers unklarer Genese
(FUO)
Ursache
nicht diagnostiziert
Verschiedene
Kollagenosen
Neoplasien
Infektion
0
10
20
30
40
50
60
Infektiöse Ursachen des FUO
Infektion
Übliche Ursache
bakteriell
Tuberkulose
Mycobacterium tuberculosisi
Tuphus abdominalis
Salmonella typhi
Osteomyelitis
S. aureus
Endokarditis
Orale Streptokokken, S. aureus, Koagulase-negative
Staphylokokken
Bruzellose
Brucella abortus, B. melitensis und B. suis
Abszesse (bes. intraabdominale)
Verschiedene Anaerobier und fakultative Anaerobier aus der
Darmflora
Infektion des Gallenwegsystems
Gramnegative fakultative Anaerobier, z.B. E. coli
Infektion des Harntraktes
Gramnegative fakultative Anaerobier, z.B. E. coli
Lyme-Borreliose
Borrelia burgdorferi
Rückfallfieber
Borrelia recurrentis
Leptospirose
Leptospira icterohaemorrhagiae
Rattenbißfieber
Spirillum minus, Streptobacillus moniliformis
Fleckfieber
Rickettsia prowazeki
Spotted feverr
Rickettsia rickettsii; Rickettsia conori
Psittakose (Papageienkrankheit)
Chlamydia psittaci
Q-Fieber
Coxiella burnetii
Infektiöse Ursachen des FUO
Infektion
übliche Ursachen
parasitär
Malaria
Plasmodium-Spezies
Trypanosomose
Trypanosoma brucei
durch Amöben hervorgerufene Abszesse
Entamoeba histolytica
Taxoplasmose
Taxoplasmosa gondii
durch Pilze
Kryptokokkose
Cryptococcus neoformans
Histoplasmose
Histoplasma capsulatum
viral
Infektiöse Mononukleose
Epstein-Barr-Virus
Hepatitis
Hepatitisviren
CMV-Infektion
Zytomegalievirus
Neoplasien
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Insgesamt wurden das Auftreten vom FUO
bei 46 verschiedenen Neoplasien
beschrieben
z.B.:
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Non-Hodgkin-Lymphom
M. Hodgkin
Solide Tumoren: Nierenzell-, Kolon-,
Pankreaskarzinom; Hepatom, Vorhofmyxom,
Lebermetastasen
Kollagenosen, Vaskulitiden
z.B.:
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Rhematisches Fieber
Still-Syndrom
Rieselzellarteriitis
Polymyalgia rheumatica
Rheumatoide Artritis
Lupus erythematodes
M. Wegener
M. Behçet
Verschiedenes
z.B.
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Medikamentenfieber
Periodisches Fieber
Familiäres Mittelmeerfieber
Rezidivierende Lungenembolien
Granulomatöse Hepatitis
M. Crohn
Sarkoidose
Thyreoiditis
Vorgetäuschtes Fieber
Diagnostik
STUFENDIAGNOSTIK
Diagnostik
Stufe 1
Basisdiagnostik
Stufe 2
Erweiterte Diagnostik
Stufe 3
Erweiterte technische und
invasive Diagnostik
Stufe 1 / Anamnese
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Berufsanamnese
Auslandsaufenthalte
Tierkontakte
Medikamentenanamnese
Vorausgegangene Traumen oder chirurgische bzw.
zahnärztliche Eingriffe
Gewichtverlust
Nachtschweiß (B-Symptomatik)
Familiäre Erkrankungen
Alkoholkonsum
Vorangegangene Erkrankungen
Stufe 1 / Körperliche Untersuchung
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Haut (Exanthem, Abszess)
Nasennebenhöhlen (Klopfschmerz ?)
Pathologische Herzgeräusche ?
Lympfknoten tastbar ?
Leber- und Milzvergrößerung?
Rektale und ggf. gynäkologische
Untersuchung (z.B. Abszess?)
Augen (Iritis?)
Arteriitis temporalis
Rheumatisches Fieber
Infektiöse Endokarditis
Stufe 1 / Screeningtests
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Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
Labor
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BB, Diff. BB mit Thrombozytenzahl, BSG, CRP,
Transaminasen, Blutausstrich, AP, Bilirubin, LDH,
-GT, CK, Kreatinin, Gesamteiweiß, Serumeiweißelektrophorese, TSH, RF, ASL-Titer,
Urinstatus, Hämoccult-Test
Kulturen: Blut (3x), Urin, Sputum, Stuhl auf
pathogene Keime
Abdomen-Sonographie
Wiederholte Fiebermessungen: 6 x /d
Abdomen-Sono / Hypernephrom
Stufe 2 / erweiterte Diagnostik
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Überprüfung der Anamnese
(transösophageale) Echokardiographie:
Endokarditis? Vorhofmyxom?
TBC-Diagnostik: Tuberkulintest, Sputum, Magensaft,
Urin
Serologisches Screening: z.B. Mononukleose,
Hepatitis, HIV, Zytomegalie, Toxoplasmose,
Salmonellelose, Brucellose, Leptospirose, Psittakose
Röntgen-Nasennebenhöhlen bzw. HNO-Konsil,
zahnärztliche Untersuchung, gynäkologische
Untersuchung
TEE / Endokarditis
Stufe 3 / erwieterte technische und
invasive Diagnostik
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CT-Thorax und Abdomen: Lymphome?, Abszess?
Lungenszintigraphie: Lungenembolie?
Skelettszintigraphie: Osteomyelitis?, Spondylitis?
Gastroduedodenoskopie, Koloileoskopie, ERCP
Bronchoskopie
Knochenmarkpunktion, Leberpunktion, Exstripation
vergrößerter Lymphknoten, ggf. Biopsie anderer
verdächtiger Organveränderungen.
CT / Leberabszess
Szintigraphie / Osteomyelitis