Fieber und sonst nichts

10. ST. GALLER INFEKTTAG
Fieber und sonst nichts
Felix Fleisch
Fieberentstehung
n
n
n
Aenderung im thermoregulatorischen Zentrum im
vorderen Hypothalamus
“set point” = thermoreg. Fixpunkt
Oral: 6 Uhr 37.2ound 16 Uhr 37.7o (99% Perz.)
n
n
Rectal 0.4-0.6o , axillär 0.6o , tympanisch +/-
+: Vasokonstriktion
Muskelzittern
Schüttelfrost
n
-: Vasodilatation
Schwitzen
Fieber versus
n
n
n
n
n
n
Hyperthermie
Anstieg der Körpertemperatur bei unverändertem Status
des thermoregulatorischen Zentrums
Hitzschlag
Arzneimittelinduziert (Amphethamine und Ecstasy,
Kokain, LSD, Trizyklika
Malignes neuroleptisches Syndrom
Maligne Hyperthermie (Anästhetika, Succinylcholin)
Endokrinopathie (Thyreotoxikose, Phäochromocytom)
Pyrogene
n
Exogene Pyrogene
u Medikamente
u Viren
n
Endogene Pyrogene
u Polypeptide
u Verschied.
u Bakterien
u Endotoxin
u
u
Lipopolysaccharid
in äusserer Membran
aller GNS
u Exotoxin
u
u
= Ektotoxin
von Bakt. abgesondert,
z.B. TetanusDiphtherieEnterotoxine von S.
aures
u
u
u
u
u
Wirtszellen
(Makroph,Monoz,Lymphos
endotheliale Zellen,Gliaz.)
Interleukin-1 alpha+beta
Interleukin 6
TNF alpha und beta
ciliarer neurotroper Faktor
Interferon
Zirkumventrikuläres Organ
Ist Fieber nützlich ?
n
n
n
n
Evolutionsgeschichtlich Hunderte von
Jahrmillionen alt, Fische, Amphibien und
Reptilien entwickeln Fieber
Bessere Überlebenschance von Echsen in höherer
Umgebungstemperatur nach Injektion von Bakt.
Immunologie wird “angeturnt” (MP, T- und B-Ly)
Wachstum und Virulenz versch. Bakt. vermindert
n
n
Th der Neurosyphilis mit Fieberkuren
Pneumokokken wachsen bei 410 schlechter
Ist Fieber schädlich ?
7% höherer O2-Verbrauch pro 10C
0
n Tachykardie (9s/1 C), erhöhter Cardiac Index
n erhöhter Kalorien (13%) - und
Flüssigkeitsbedarf (300-500 ml/m2 pro 10C)
n Delirium
n Fieberkrämpfe
n Polyneuropathie nach langem Fieber
n
Fiebersenkung
Durch AB eher Gegenteil: Herxheimer (Lues,
Brucellen, Leptospiren,Typhus..)
n Endogene Pyrogene: Steroide (Immunsupp!)
n PGE2: NSAR, Paracetamol (im ZNS oxidiert,
dadurch zentral stärkere Cyclooxygenase(COX)-Hemmung)
n Wärmeabgabe bei Hyperthermie: Essigsöckli,
Kältematten...
n Cave: Aspirin bei Kindern (Reye-Syndrom)
n
Fieber als akuter Notfall
Meningitis
n Epiglottitis
n Septischer Schock
n Granulozytopenie
n St. n. Splenektomie
n
Fever of Unknown Origin (FUO)
Definition
n
Petersdorf 1961
mehrfach Fieber höher als 38,30C
n Dauer von mehr als 3 Wochen
n nach 1 Woche Hospitalisation noch keine
Diagnose
n
FUO
Neue Klassifikation (Durack und
Street, 1991)
“Klassisches” FUO
n Nosokomiales FUO
n Neutropenisches FUO
n HIV-assoziiertes FUO
n
FUO
nosokomial
Hospitalisation
n Keine Infektion zum Aufnahmezeitpunkt
n 3 Tage Dauer, 2 Tage Kulturinkubation
n Beispiele
n
septische Thrombophlebitiden, rez. LE
n Medikamenteninduziertes Fieber
n Pseudomembranöse Colitis, Sinusitis bei Intub.
n
FUO
neutropenisch
weniger als 500 Neutrophile/mm3
n 3 Tage Dauer, 2 Tage Kulturinkubation
n Beispiele
n
Fokale mykotische (Candida, Aspergillus)
und bakt. Infekte
n Virusinfektionen (H. simplex, CMV)
n Katheterinfekte
n Perianale Infektionen
n
FUO
HIV-assoziiert
3 Tage stationär oder 4 Wochen ambulant
n HIV per se nur als Ausschlussdiagnose !!!!
n Beispiele
n
Medikamenteninduziert
n Tbc, NTM
n Salmonellose, Toxoplasmose, CMV
n NonHo-Lymphome, PcP
n
FUO
klassisch
Petersdorf Definition
n Aetiologie
n
Infektionen
n Kollagenosen und Vaskulitiden
n Neoplasien
n Verschiedene (LE, Fabry, Factitia, Medis, MMF)
n unklar
n
FUO
geographische Unterschiede
FUO
Alters - Unterschiede
FUO
Fieber - Muster
FUO
Fieber - Muster
FUO
klassisch
n
Anamnese
Beruf, Hobby
n Umgebungskrankheiten
n Medikamente, Drogen, pflanzliche Produkte etc.
n Implantate
n Reisen
n Sexuelle Kontakte
n Tierkontakte
n
FUO
Zoonosen
FUO
klassisch
n
Zoonosen
Hunde: Capnocytophaga canimorsus
n Schafe und Ziege: Q-Fieber, Brucellose
n Schwein: Schweinerotlauf, Brucella suis
n Katze: KKK, Toxoplasmose
n Ratte: Pest, Rattenbissfieber(China und Japan)
n Feldmaus: Hanta, Rocky Mountain spotted fever
n Fledermaus: Rabies, Histoplasmose (Höhlenforscher)
n Zecke: FSME, Lyme, Ehrlichiose
n
FUO
klassisch
n
Status
wiederholt Pat untersuchen (mind. alle 2 d)
n Haut, Lymphknoten
n Kardiovaskuläres System
n Nägel
n Schleimhäute, auch rektal
n Fundus, Konjunktiven...
n
FUO
klassisch
n
Abklärung (initiales Programm)
CRP, BSR
n Rotes und weisses Blutbild
n Leberwerte, Kreatinin, Elektrolyte
n „Null-Serologie“
n UST / Urikult
n Blutkulturen
n Thorax
n Abdomensonographie
n
FUO
klassisch
n
Abklärung (erweitertes Programm)
Ganzkörper-CT
n Kollagenose-Screening (ANA,ANCA,Anti-DNS,
n
Rheumafaktoren, c3,c4)
Serologien: EBV, CMV, HIV, Brucellose, Q-Fieber
n Echokardiographie
n Szintigraphie: LE?
n Invasiv: Biopsie KnM, Leber, Temporalarterien
n
"FUO-Klassiker"
Rezidivierende Lugenembolien
n M. Still
n Granulomatöse Hepatitis
n M. Whipple
n Fam. Mittelmeerfieber
n Brucellose
n Factitia
n
drug fever
Ausschlussdiagnose !
n In der Regel guter AZ
n CRP und BSR können erhöht sein
n Zeichen der Hypersensitivität können fehlen
n AB: Betalaktame, Sulfonamide; Tbc-statika
n Kontrastmittel
n Nach Absetzen langsame Entfieberung (3-4d)
n