Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes
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Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Dr. med. D. C. Konietzke Facharzt für Anästhesiologie, spezielle Schmerztherapie Großherzog-Friedrich-Str. 44 (im Evangelischen Stadtkrankenhaus), 66111 Saarbrücken in Gemeinschaftspraxis mit Herrn Privatdozent Dr. med. Ch. P. Baur Vorsitzender des Berufsverbandes der Deutschen Anästhesisten im Saarland (BDA) Vertreter der niedergelassenen Anästhesisten des Saarlandes im BDA verantwortlich im Forum „Vertragsärztliche Anästhesie“ des BDA für die Themen „Medizinisches Versorgungszentrum“ und „Konsiliarärztliche Tätigkeit“ Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Landeskrankenhausgesetz definiert die konsiliarärztliche Tätigkeit: als eine die behandelnden Ärzte unterstützende ärztliche Tätigkeit, die neben der Beratung mit dem Krankenhausarzt auch die Untersuchung und Mitbehandlung des Patienten umfassen kann. Eine solche liegt aber sicherlich nicht mehr vor, wenn der zur Mitbehandlung hinzugezogene Arzt die Behandlung insgesamt übernimmt. Krankenhausrechtlich ist die Hinzuziehung externer Ärzte im Sinne eines Konzils uneingeschränkt möglich. Konsiliarii können Krankenhausärzte nicht ersetzen. Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes „echte“ konsiliarärztliche Tätigkeit: Das zur sachgerechten Behandlung eines Patienten erforderliche Spektrum ärztlicher Kenntnisse und Fertigkeiten wird durch den hinzugezogenen Arzt über die im Krankenhaus vorhandene Fachqualifikation hinaus ergänzt. „unechte“ konsiliarärztliche Tätigkeit: Alle anderen Formen kooperativer Zusammenarbeit zwischen u.a. Vertragsärzten und Krankenhäusern sind hierunter zu subsumieren. Grundlage einer solchen Zusammenarbeit sind Kooperations- bzw. Leistungserbringungsverträge Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Varianten der Kooperation zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Praxis am Krankenhaus Praxisräume am Krankenhaus Praxisräume plus Nutzung von Ressourcen des Krankenhauses (zusätzliche Räumlichkeiten, spezifisches Inventar, Personal des Krankenhauses, postinterventionelle Überwachung bzw. stationäre Aufnahme) gemeinsam genutzte Praxisräumlichkeiten (z.B. Ambulanzräume) Ambulante „konsiliarärztliche“ Tätigkeiten (z.B. bei Eingriffen nach § 115 b SGB V) nur als ärztliche Leistung als Paketleistung mit Arzt, Pflege, ggf. Gerätschaft „Konsiliarärztliche“ schmerztherapeutische Leistungen bei stationären Patienten Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Varianten der Kooperation zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern „Konsiliarärztliche“ Tätigkeit bei stationären Patienten in alle Varianten gelegentlicher Tätigkeit bei personellen Engpässen der Hauptabteilung, z.B. Urlaubs- und Krankheitsvertretungen, etc. regelmäßige Tätigkeiten bezogen auf einzelne spezielle diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen, einzelne OP-Tage, Bereitschaftsdienste, etc. vollständige Übernahme eines speziellen Teils einer Hauptfachabteilung vollständige Übernahme der ärztlich Versorgung eines Hauptfachabteilung (meist durch mehrköpfige Gemeinschaftspraxen oder -verbünde) „Konsiliarärztliche“ Tätigkeit bei stationären Patienten als vollständiger Ersatz einer Hauptabteilung, ggf. inkl. Pflegepersonal und gesamten Inventar Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vorteile einer konsiliarärztlichen Tätigkeit aus Sicht der Vertragspartner Wechselseitige Nutzbarmachung von vorhandener Infrastruktur und Know How Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven Steigerung der Effizienz Qualitätssicherung und Qualitätsoptimierung WIN - WIN Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Gründe für eine konsiliarärztlichen Tätigkeit aus Sicht des Krankenhauses Kompetenzgewinn des Krankenhauses auf konkurrierendem Anbietermarkt Flexibilisierung im Bereich Personalplanung und –verfügbarkeit Reduktion der Risiken langfristiger Verbindlichkeiten Bindung von Vertragsärzten i.S. Zuweiser-Netzes Kostenreduktion durch höhere Auslastung spezifischer Gerätschaften und Instrumentarien Effizienzgewinne durch bessere Verzahnung ambulanter und stationärer Behandlungspfade (frühere Entlassung, Anschlußbehandlung i.S. eines Gesamtkonzeptes etc. . . Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Gründe für eine konsiliarärztlichen Tätigkeit aus Sicht des Vertragsarztes Verbesserung im medizinischen Bereich: - umfassendere Patientenbetreuung (ambulant u. stationär) - erworbene Fertigkeiten im Bereich klinischer Behandlung können ausgeübt werden - Zugang zu Gerätschaften, der auf Grund der Anschaffungs- und/oder Betriebskosten ansonsten verwehrt wäre Verbreiterung der wirtschaftlichen Basis der eigenen Praxis - neben KV-Tätigkeit weitere Erwerbsquelle - kontinuierlichere Arbeitsauslastung - Euro statt Punkte - Erhalt der Freiberuflichkeit, flache Hierarchie für „Konsiliarärzte“ Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Nachteile und Gefahren einer konsiliarärztlichen Tätigkeit aus Sicht der Vertragspartner Gegenseitige personelle und wirtschaftliche Abhängigkeiten Weisungsbefugnisse sind i.d.R. begrenzt Arbeitsrhythmen sind ggf. nicht auf einander abstimmbar Risse im Kompetenzgefüge Abstimmungsschwierigkeiten zwischen den verschiedenen Fachgebieten Konkurrenzempfinden Risse im Vergütungsgefüge . . Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Rechtliche Grundlagen der Kooperation zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern Ärztliches Berufsrecht Zulassungsrecht für Ärzte (Vertragsarztänderungsgesetz) Rechtliche Grundlagen des Belegarztwesens Landeskrankenhausgesetze Krankenhausentgeldgesetz/Bundespflegesatzverordnung Steuerrechtliche Vorschriften Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Ärztliches Berufsrecht grundsätzlich gilt für die freiberufliche Tätigkeit des Arztes: Die ärztliche Tätigkeit in niedergelassener Praxis soll eigenverantwortlich und unbeeinflusst durch berufsfremde Dritte nach ethischen Gesichtspunkten unter Zurückstellung des Gewinnstrebens ausgeübt werde. Stichworte: Fremdbesitzverbot Zuweisung gegen Bezahlung Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Problemfeld: § 20 Abs. 2 der Ärzte-ZV ständige Rechtsprechung des BSG: eine Tätigkeit als Vertragsarzt parallel zu einer Tätigkeit des Arztes im Krankenhaus ist unvereinbar. Interessen- und Pflichtenkollision insbesondere dann, wenn sich die anderweitige ärztliche Tätigkeit und vertragsärztliche Tätigkeit vermischen können und dies zum einen zum Nachteil der Versicherten (..) und zum anderen zum Nachteil der Kostenträger auswirken kann (..). Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Problemfeld: § 20 Abs. 2 der Ärzte-ZV durch das VÄndG wurde zum 1.1.2007 ein weiterer Satz im Abs. 2 angehängt: „Die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einer Vorsorge- oder Rehabilitations- einrichtung nach § 111 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar.“ dies bedeutet: hat der niedergelassene Arzt einen Vollversorgungsauftrag übernommen, darf er für ein Krankenhaus nicht mehr als 13 Stunden pro Woche arbeiten und muss für mindestens 20 Stunden zur ambulanten Patientenversorgung zur Verfügung stehen Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Belegarztrecht birgt keine Probleme bezüglich der Kooperation zwischen einen niedergelassenen Arztes und einem Krankenhaus zur Leistungserbringung bei stationären Patienten. In einer solchen Konstellation erwirbt der niedergelassene Arzt für seine Leistungen bei stationären Patienten gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung keinen Anspruch auf Beteiligung an der vertragsärztlichen Gesamtvergütung. Vielmehr hat das Krankenhaus die Leistungen des beauftragten Arztes zu vergüten. Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Landeskrankenhausgesetze In den meisten Bundesländern finden sich ähnliche Regelungen: Letztlich soll ausgeschlossen werden, dass eine regelhafte Leistungserbringung durch externe Ärzte stattfindet, die Krankenhäuser sollen ärztliche Leistungen durch „eigene“ bzw. hauptamtliche Ärzte erbringen lassen und insbesondere keine über ihren Versorgungsauftrag hinausgehenden Leistungen mit Hilfe externe Ärzte anbieten. Ärzte, die weder Belegärzte noch Krankenhausärzte sind, dürfen nur zur ergänzenden Untersuchung oder Behandlung hinzugezogen werden. Diese Vorschrift gilt nicht, wenn Leistungen erbracht werden, die innerhalb des Versorgungsauftrages des Krankenhauses liegen. aber: z.B. das Gesundheitsministerium des Landes Nordrhein-Westfalen vertritt die Auffassung, dass hauptamtlich tätig i.S. d. § 36 Abs. 2 KHG NRW auch niedergelassene Ärzte sein können Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes KrankenhausentgeldG./BundespflegesatzV. § 2 Abs. 2 definiert die allgemeinen Krankenhausleistungen und hierzu gehören die in § 2 Abs. 2 Satz 2 aufgeführten „veranlassten Leistungen Dritter“ Diese veranlassten Leistungen Dritter sind Teile der vom Krankenhaus zu erbringenden Gesamtleistung, deren Durchführung das Krankenhaus Dritten überträgt und diese dafür unmittelbar vergütet, während dem Krankenhaus die Gesamtleistung in Form einer Fallpauschale oder von tagesgleichen Pflegesätzen vergütet wird. Wortlaut und Zweck des § 2 Abs. 2 KHEntgG/BPflV schließen es aber nicht aus, niedergelassene Ärzte darüber hinaus auch mit der Erbringung von Hauptbehandlungsleistungen zu beauftragen. Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Steuerrechtliche Aspekte Vertragsmuster von DKG, BundesÄK und KBV für eine Kooperation in Form der Inanspruchnahme von Krankenhausinfrastruktur zur Durchführung stationsersetzender Eingriffe durch niedergelassene Ärzte: Auffassung der Finanzbehörden und –gerichte: Gewerbe- und Umsatzsteuerpflicht Dies hat für ein gemeinnütziges Krankenhaus zur Folge, dass es einen von der Gewerbesteuerbefreiung ausgenommenen wirtschaftlichen Geschäftsbetrieb verfolgt und regelmäßig hierfür auch Umsatzsteuerpflichtig ist. Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Definition der Vertragspartner Grundsätzliches zur Vertragsgestaltung Nutzungsüberlassung Personalüberlassung Leistungserbringung Haftung Dokumentation Konkurrenzschutz Laufzeit Vertragsübernahme/Vertragseintritt Aufschiebende Bedingung/Rücktrittsrecht Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Definition der Vertragspartner Krankenhaus Niedergelassener Vertragsarzt Berufsausübungsgemeinschaft Träger eines Med. Versorgungszentrums Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Grundsätzliches zur Vertragsgestaltung „keine Verträge zu Lasten Dritter“ Vertragsgestaltung unter Einbeziehung vorhandener fachgleicher Chefärzte Berücksichtigung der gegebenen Privatliquidationsbedingungen Vermeidung von Konkurrenzbildung zwischen Hauptfachabteilung und hinzugezogenen Vertragsärzten Einbeziehung der Chef- und ggf. Oberärzte der operativen Fächer Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Nutzungsüberlassung Umfang und Zeitrahmen der (Mit-)Nutzung Freier Zugang zu den entsprechenden Räumen Gegenleistung für die Nutzungsüberlassung Qualität der zur (Mit-)Nutzung überlassenen apparativen Ausstattung Verantwortung für notwendige Reparaturen, Wartungen, Ersatzbeschaffung Entscheidungsfindung bei notwendigen Neuanschaffungen Investitionen Haftung bei Betriebsstörungen oder –ausfall Verantwortlichkeit zur Einhaltung gerätesicherheitstechnischer Vorschriften Kostenübernahme der Entsorgung medizinisch-technischer Geräte Nutzung von Verbrauchsmaterial Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Personalüberlassung Umfang und Zeitrahmen der Personalüberlassung Gegenleistung für die Personalüberlassung Qualifikation des überlassenen Personals Ausübung des arbeitgeberseitigen Weisungsrechts Haftungszuordnung bei Schaden auslösenden Fehlern des überlassenen Personals Recht des niedergelassenen Arztes, eigenes Personal zu beschäftigen Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Leistungserbringung und -abrechnung abschließende Definition der zu erbringenden Leistungen (wirtschaftlicher Rahmen, Konkurrenzschutz) Präsenzpflicht des niedergelassenen Arztes (Kernarbeitszeiten, fachärztliche Vertretung, ggf. Klinikärzte, Rufbereitschaftsdienst) Regelungen zur Qualifikation und Qualität (z.B. orientiert an den Vorgaben der Berufsverbände) Systematik der Rechnungslegung (GOÄ, EBM2000+, Kap. 36, Pauschale, Stundenlohn, Mindestmengen, Schwellenwerte, Steigerungsraten, InEK) Abrechnungsmodalitäten (Abrechnungszeitraum, Rechnungsstellung, Fälligkeiten, Vorauszahlungen, Verzugsfall) Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Haftung richtet sich nach den vertraglich definierten Verantwortungsbereichen der beteiligten Vertragspartner niedergelassene Arzt haftet für eigene und sämtliche Fehler seiner Erfüllungsgehilfen (ärztliche und nicht-ärztliche Angestellte, vom Krankenhaus gestelltes Personal, Nicht-Erfüllung) Krankenhaus haftet für die Versorgung seiner stationären Patienten (haftet auch für die ordnungsgemäße Auswahl des zur Verfügung gestellten Personals) Ausreichende Haftpflichtversicherungen und Nachweispflicht Gegenseitige Haftungsfreistellungen Betreiber haftet bei schadensursächlichen Gerätemängel Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Konkurrenzschutz meist aus der Sicht des niedergelassenen Arztes wünschenswert: Krankenhaus kauft die vereinbarten Leistungen ausschließlich beim Vertragspartner ein Krankenhaus erbringt die vereinbarten Leistungen nicht selbst ggf. aus der Sicht des Krankenhauses wünschenswert: Niedergelassener Arzt verkauft seine Leistungen ausschließlich an den Vertragspartner Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Laufzeit des Vertrages langfristige Vertragsbindung von beiden Seiten angestrebt unter Berücksichtigung rechtlicher Vorgaben zur zulässigen Bindungsdauer: sog. „gemischter Vertrag“ (gesellschafts-, dienst-, mietvertragsrechtlicher Schwerpunkt oder eigener besonderer Charakter) i.d.R. 10-Jahres-Vertrag Verlängerungsoptionen werden gleichzeitig mehrere Verträge abgeschlossen ist eine synchronisierte Laufzeit sinnvoll Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Vertragsübernahme/-eintritt Zukunftsoption offen halten: Recht auf Übertragung des Vertrages vom niedergelassenen Arzt auf eine Berufsausübungsgemeinschaft ein Medizinisches Versorgungszentrum auf eine sonst wie geartete Praxisgemeinschaft auf einen Praxisnachfolger bei Veräußerung oder Tod Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Vertragsübernahme/-eintritt Zukunftsoption offen halten: Regelungen für den Fall eines Trägerwechsels Verpflichtung des Krankenhauses bei Trägerwechsel die Übernahme des bestehenden Vertrages mit dem niedergelassenen Arzt mit dem Übernehmer zu vereinbaren Regelungen für den Fall der Schließung des Krankenhauses Über den Zeitpunkt der Schließung hinausgehende Zahlungen (Dauerschuldverhältnisse) Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Aufschiebende Bedingungen/Rücktrittsrecht Wirksamwerden des Vertrages in Abhängigkeit von erforderlichen Genehmigungen (aufschiebende Bedingung) ggf. Rücktrittsrecht, wenn aufschiebende Bedingung bis zu einem bestimmten Termin nicht eingetreten ist Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vertragsinhalte von Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Besonderheiten beim „Outsourcing“ Übernahme einer Krankenhausabteilung im Zuge einer Niederlassung am Krankenhaus: Vereinbarungen beziehen sich insbesondere auf: Vertragsgegenstand Gewährleistungshaftung Übernahme abteilungsbezogener Verträge (bspw. Wartungsverträge) Personalübergang (Betriebsübergang n. § 613a, Funktionsnachfolge) Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Resumé nach mehrjähriger „konsiliarärztlicher“ Tätigkeit im Vordergrund: medizinisch anspruchsvollere Patienten und Eingriffe aber auch: stabilere wirtschaftliche Verhältnisse Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007 Konsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
