Vorlesung 4

Psychiatrie
Vor 4
Zwangsstörungen
Definition: Als Zwangsstörung werden Krankheitsbilder
bezeichnet, bei denen Zwangsgedanken, Zwangsimpulse
und/oder Zwangshandlungen im Vordergrund der Symptomatik
stehen.
Unter der Bezeichnung Zwang werden Vorstellungen,
Handlungsimpulse und Handlungen zusammengefasst, die sich
stereotyp wiederholen, sich einem Menschen aufdrängen und
gegen deren Auftreten er sich vergebens wehrt.
Zwangserscheinungen werden als dem eigenen Ich zugehörig,
jedoch meist als unsinnig und bedrohlich erlebt. Sie können
auch im Rahmen anderer psychischer Erkrankungen
(insbesondere Psychosen) vorkommen
Auch beim gesunden Menschen kommen zwangsähnliche
Phänomene vor (gedankliches Beharren auf Melodien, striktes
Bedürfnis nach Aufrechterhalten einer bestimmten Ordnung).
Pathologische Zwangsphänomene beeinträchtigen einen
Patienten in seinem gesamten Denken, Handeln und sozialen
Verhalten. Es kommt evtl. zu sozialer Isolierung.
Historisches:
Eine eigenständige Zwangserkrankung wurde erstmals im Jahre 1838 von
dem französischen Psychiater Esquirol beschrieben. 1894 entwickelte
Sigmund Freud ein analytisches Modell zur Entstehung von
Zwangssymptomen und beschrieb die Zwangsneurose. Im letzten Jahrzehnt
wurden dann erstmals operationale Kriterien für die Zwangsstörung
entwickelt.
Epidemiologie:
Die Lebenszeitprävalenz liegt bei 1-2%. Erkrankungsbeginn ist meist im
Alter zwischen 20 und 25 Jahren. Ein Beginn im späteren Lebensalter oder
in der Kindheit ist möglich. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig
betroffen.
Die häufigste Komorbidität findet sich zu:
-depressiven Störungen
-Phobien
-Alkoholmissbrauch
-Essstörungen.
Ätiopathogenese:
Organische und psychologische Faktoren spielen
zusammen. Das serotonerge System ist von besonderer
Bedeutung.
Zwischen der anankastischen Persönlichkeit und
Zwangsstörungen besteht kein zwingender Zusammenhang.
Neurobiologische Befunde:
Eine besondere Bedeutung wird einer Störung in der
Funktion der Basalganglien, des limbischen Systems und
des Frontalhirns zugesprochen.
Im Zusammenspiel dieser Himstrukturen spielt insbesondere
Serotonin eine wesentliche Rolle.
Für eine biologisch bedingte erhöhte Vulnerabilität sprechen
auch neuere genetische Untersuchungen (höhere
Konkordanzraten bei eineiigen als bei zweieiigen Zwillinge).
Neurobiologische Theorien alleine können jedoch das Auftreten
und die Komplexität von Zwangsstörungen nicht erklären.
Psychodynamische Theorien:
In psychoanalytischen Konzepten wird eine Fixierung auf die
anale Phase im Zusammenhang mit rigiden Erziehungsformen
angenommen.
Wichtige Abwehrmechanismen sind:
Isolierung, Reaktionsbildung,Ungeschehenmachen,
Intellektualisierung.
Die Bildung von Zwangssymptomen stellt den Versuch dar, die
beiden Bestrebungen miteinander zu verbinden (Konflikt
zwischen Es und Über-Ich).
Lerntheoretische Aspekte:
Zwischen einem ursprünglich neutralen Gedankengang und
einem angstbesetzten Stimulus soll eine Verbindung bestehen.
Zwangshandlungen sind ein Versuch, angstbesetzte
Situationen oder Befürchtungen zu bewältigen. Hat eine solche
Handlung Erfolg (Angstreduktion), so wird sie in der Regel
wiederholt. Die Zwangshandlung tritt dann an die Stelle der
Angst.
Symptomatik und klinische Subtypen
Pathologische Zwangsphänomene wiederholen sich stereotyp,
drängen sich auf,werden als sinnlos erlebt,können nicht
vermieden werden.
Eine scharfe Grenze zwischen normalem zwangsähnlichem
Verhalten und pathologischen Zwangsphänomenen lässt sich
nicht ziehen.
Man unterscheidet: Zwangsgedanken, Zwangsimpulse,
Zwangshandlungen.
Zwangsgedanken:
Häufigste Inhalte der Gedanke sich zu beschmutzen, dauernde
und unlösbare Zweifel, der Gedanke, die eigene Gesundheit sei
gefährdet
Zwangsgedanken werden als sinnlos oder unsinnig empfunden.
Der Versuch die Gedanken zu unterdrücken, misslingt in der
Regel.
Zwangsimpulse
Beispiele für Zwangsimpulse: Impuls, eine Aggression gegen
andere zu begehen, sexuelle Impulse, autoaggressive Impulse.
Das Auftreten von Zwangsimpulsen löst meist intensive Angst
aus. Die Gefahr der Ausführung solcher Handlungen ist extrem
gering. Schutzmaßnahmen sind in der Regel nicht erforderlich.
Zwangshandlungen
Bei Zwangshandlungen sieht sich der Patient gezwungen,
bestimmte Handlungen immer wieder auszuführen, obwohl sie
als sinnlos empfunden werden. Die häufigste Zwangshandlung
ist der Kontrollzwang. Dabei wird z.B. die Haustür 20-30-mal
kontrolliert, obwohl sich der Patient bewusst ist, dass die Tür
bereits verschlossen ist.
Das Ausführen der Kontrollhandlung führt zu einer Reduktion der
bestehenden inneren Spannung. Verschiedene
Zwangshandlungen können sich zu komplexen Ritualen
zusammenfügen.
Weitere Beispiele: Waschzwang, zwanghaftes Nachfragen,
Zählzwang.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Zwangsstörungen werden diagnostiziert, wenn
Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen ganz im
Vordergrund der Symptomatik stehen und Hinweise auf eine
andere Störung fehlen (z.B. Schizophrenie, schwere
Depression,
Zeitkriterien: Wenigstens zwei Wochen müssen an den
meisten Tagen Zwangsgedanken oder -handlungen oder
beides nachweisbar sein.
Diagnostisch wichtig sind auch die Folgen von
Zwangsphänomenen (z.B. Beeinträchtigung des
Tagesablaufes).
Auf dem Gebiet der Testpsychologie hat sich die Yale-BrownObsessive-Compulsive-Rating Scale (Y-BOCS) bewährt.
Differenzialdiagnose:
-Wahnerkrankungen (z.B. Schizophrenien;
Wahnphänomene werden dabei meist als von außen
kommend erlebt.)
-zwanghafte Verhaltensauffälligkeiten (Essstörungen,
Störungen des Sexualverhaltens, Abhängigkeit
-anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung
-anankastische (zwanghafte) Depression
Wichtige organische Differenzialdiagnosen:
-Gilles-de-la Tourette-Syndrom
-Chorea minor (Sydenham)
-Enzephalitis
-Intoxikation
-zerebrale Ischämie
Therapie
Pharmakologische Therapie:
Die besten therapeutischen Erfolge werden beim
Einsatz von serotonergen Antidepressiva erreicht. Das
am besten untersuchte trizyklische Präparat ist das
Antidepressivum Clomipramin. Der Therapieerfolg
besteht in erster Linie in einer besseren Kontrolle der
Zwänge.
Nichtpharmakologische Therapie:
Im ärztlichen Kontakt ist es grundsätzlich wichtig,
den Patienten mit seiner Zwangssymptomatik ernst zu
nehmen. Es sollen Informationen über die Störung
vermittelt werden. Die Patienten sollten auch darüber
aufgeklärt werden, dass Zwangsgedanken in aller
Regel nicht in die Tat umgesetzt werden.
In der Verhaltenstherapie ist ein stufenweises Vorgehen wichtig.
Entspannungsverfahren können damit kombiniert werden.
Durch kognitive Therapien sollen die Patienten ihre Einstellung
zum Zwangssymptom kennen lernen und ändern. Auf diese
Weise kann es einem Patienten immer besser gelingen, sich
von den eigenen Befürchtungen zu distanzieren und den
Impulsen zu Zwangshandlungen Widerstand zu leisten. Eine
andere Möglichkeit besteht im sogenannten „GedankenStopp". Dabei wird versucht, in dem Moment, in dem ein
unerwünschter Gedanke auftritt, durch die Vorstellung oder
durch das Vorsprechen des Wortes „Stopp„ den störenden
Gedanken zu unterdrücken.
Es ist wichtig, auch die nächste Umgebung einzubeziehen, um
sozialen Rückzug und Isolierung zu vermeiden.
Verlauf
(Unbehandelte) Zwangsstörungen verlaufen meist chronisch
mit schwankender Intensität. Sie neigen dazu, sich
auszubreiten. Bei zunehmender Zwangssymptomatik kommen
die üblichen Alltagsaktivitäten zu kurz. Neben sozialen Folgen
(sozialer Rückzug, Isolation) gibt es auch körperliche
Schädigungen (z. B. bei Waschzwang). Auch Suizidalität ist
zu finden.
Im letzten Jahrzehnt hat sich durch den kombinierten Einsatz
von psychopharmakologischen und
psychotherapeutischen Verfahren eine deutliche Besserung
der Prognose ergeben. Meist können eine deutliche
Verminderung des Leidensdruckes und eine verbesserte
Kontrolle und Bewältigung der Zwangssymptomatik erreicht
werden.
Komorbidität
Gemeinsam mit Zwangsstörungen treten in erster Linie
folgende Erkrankungen auf: Depressionen, Angststörungen
Persönlichkeitsstörungen.