Vorlesung Dr.Heyll Anamnese

ONKOLOGIE
C
Zugang zum Patienten
Anamnese
Körperliche Untersuchung
Apparative
Untersuchung
Diagnose
Therapie
Struktur der Anamnese
• Personalien, Hausarzt (ggf. Assistenzpersonal)
• Akutanamnese
• Vorerkrankungen
• Vegetative Anamnese + Medikamente
• Sexualanamnese
• Soziale Anamnese
• Familienanamnese
Fremdanamnese
• Fremdanamnese
– Patient ist nicht rapportfähig
• verwirrt
• bewusstlos
• Kleinkinder
– Alternative Ansprechpartner
• Angehörige, Bekannte
• Sanitäter, Notarzt
Anamnesebogen - 1
Anamnesebogen - 2
Dokumentation der Anamnese
• Chronologische Ordnung
• Präzise Beschreibungen
• Zusammenhänge eindeutig erkennbar
• Keine Diagnosen, sondern Beschwerden
und Symptome
• Verständlichkeit für Unbeteiligten
Akutanamnese Beispiel Luftnot
• Herr / Frau Doktor ich habe Luftnot
Ausmaß der Beschwerden?
– Nur bei Belastung?
Belastungsdyspnoe, ggf. Nachfrage nach wie viel
Stufen Treppensteigen?
– Schon in Ruhe?
Ruhedyspnoe
– Pat. sitzt aufrecht im Bett und ringt nach Luft, ggf.
Bewusstsein eingetrübt
Orthopnoe, Lebensgefahr, z. B. Lungenödem, großer
Pleuraerguss, Spannungspneumothorax?
Akutanamnese Beispiel Luftnot
• Herr / Frau Doktor ich habe Luftnot
Liegt es am Herzen?
– Bekommen Sie tagsüber dicke Beine?
Ödeme (Rechtsherzinsuffizienz)
– Müssen Sie nachts aufstehen zum Wasserlassen?
Nykturie (Rechtsherzinsuffizienz)
– Schlafen Sie nachts mit erhöhtem Oberkörper?
Linksherzinsuffizienz
– Haben Sie an Gewicht zugenommen?
Ödeme
Akutanamnese Beispiel Luftnot
• Herr / Frau Doktor ich habe Luftnot
Liegt es an der Lunge?
– Chronische Lungenerkrankung (COPD)?
• Dauer ? Husten / Auswurf ? Auslöser ? Raucher ?
Chronische Beschwerden mit besonders
morgendlichem Auswurf (chronische Bronchitis),
ggf. auslösendes Allergen bei Asthma bronchiale
– Akute Lungenerkrankung (Pneumonie)?
• Dauer ? Fieber ? Risikofaktoren ?
Akuter Beginn, hohes Fieber, ggf. Immunschwäche
Akutanamnese Beispiel
Thoraxschmerzen - 1
• Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh
Liegt es am Herzen?
– Ist es das erste Mal?
Chronische Erkrankung, z. B. KHK
– Wann tritt der Schmerz auf?
KHK (Körperliche Belastung, Kälte, reichliche Mahlzeit)
– Genaue Beschreibung der Art der Beschwerden?
Tiefer Schmerz mit Druck- und Engegefühl
Akutanamnese Beispiel
Thoraxschmerzen - 2
• Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh
Liegt es am Herzen?
– Wo fühlen Sie den Schmerz?
KHK (retrosternal, ggf. Ausstrahlung in Oberbauch, linken
Arm oder Unterkiefer)
– Lässt der Schmerz bei körperlicher Ruhe nach?
Stabile Angina Pectoris (ggf. Nitrotest)
Instabile Angina Pectoris
Myokardinfarkt
Akutanamnese Beispiel
Thoraxschmerzen - 3
• Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh
Liegt es an der Lunge?
– Haben Sie atemabhängige Schmerzen?
Pleuritis
Liegt es am Ösophagus?
– Haben Sie Sodbrennen?
– Wie ist die Abhängigkeit zur Nahrungsaufnahme?
– Wie ist die Abhängigkeit zur Körperlage?
Refluxösophagitis (Sodbrennen postprandial, besonders
im Liegen)
Akutanamnese Beispiel
Schmerzen im Abdomen - 1
Herr / Frau Doktor ich habe Bauchschmerzen
Pathogenese der Schmerzen?
– Beschreiben Sie den Schmerzcharakter? Kommen und
gehen die Schmerzen oder Dauerschmerz?
Somatische Schmerzen: Reizung des Peritoneums, gut
lokalisierbar, brennend, Dauerschmerz, Pat. meidet
Bewegung
Viszerale Schmerzen: Reizung oder Verschluss von
Hohlorganen (Gallenwege, Magen, Darm, ableitende
Harnwege), kolikartig (wellenförmig), diffus, dumpf, Pat. ist
unruhig
Akutanamnese Beispiel
Schmerzen im Abdomen - 2
Herr / Frau Doktor ich habe Bauchschmerzen
Organzuordnung?
– Hauptschmerzpunkt und Ausstrahlung?
Epigastrium: Ösophagus, Magen
Rechter Oberbauch: Gallenwege ( re. Schulterblatt),
Duodenum, Leber
Linker Oberbauch: Myokard, Milz, Pankreas ( gürtelförmig)
Periumbilikal: Dünndarm,Aorta, Mesenterialgefäße
Rechter Unterbauch: Appendix, Kolon, Ureter, Adnexe
Linker Unterbauch: Kolon (Divertikulitis meist im Sigma),
Ureter, Adnexe
Suprapubisch: Harnblase
Anamnesebogen - 3
Vorerkrankungen
Grundsatz: Alles ist interessant, was das Beschwerdebild
oder die Behandlung beeinflussen könnte!
 ggf. Unterlagen anfordern!
– chronisch verlaufende Infektionen
• HIV, TBC, Hepatitis B oder C
– chronische Herzkreislauferkrankungen
• KHK, AVK, Hypertonie
– endokrinologische Störungen
• Diabetes mellitus, Hyperthyreose
– Voroperationen, Unfälle
• z. B. Bridenileus nach Abdomenoperation
– Allergien
Anamnesebogen - 4
Vegetative Anamnese 1
Gewichtsverhalten
– wichtig: Veränderungen > 10 % in kurzer Zeit
– Abnahme
• Malignome
• chron. Infektionen (TBC = „Schwindsucht“, HIV)
• gastrointestinale Erkrankungen
– B-Symptome bei malignen Lymphomen
• Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Tumorfieber
– Zunahme
• Herzinsuffizienz
• Cushing
Vegetative Anamnese 2
• Appetit
– vermindert
• gastrointestinale Erkrankungen, z. B. Hepatitis
• Hyperparathyreoidismus
• Anorexia nervosa
– vermehrt
• M. Cushing
• Hyperthyreose
• Durst
– vermehrt
• Diabetes mellitus oder insipidus
Vegetative Anamnese 3
Stuhlgang-Frequenz / Konsistenz Veränderungen!
• erhöhte Frequenz, flüssig (Diarrhoe)
–
–
–
–
–
–
Infektionen (E. Coli, Salmonellen)
entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa)
Medikamente (Antibiotika), Toxine (Staph. aureus)
Laktuloseintoleranz (Laktasemangel)
Hyperthyreose, Karzinoide
Reizdarmsyndrom
• verminderte Frequenz, fest (Obstipation, ev. Koprolithe)
–
–
–
–
–
Adipositas / Bewegungsmangel / Exsikkose
Medikamente (Antazida (Aluminium), Opiate)
Hyperkalzämie, Hypokaliämie
Tumor, Divertikulitis
Diabetische Neuropathie, M. Hirschsprung
Vegetative Anamnese 4
Stuhlgang-Farbe
• entfärbt
– Verschlussikterus
• schwarz (Teerstuhl = Meläna)
– Hämatin (saurer Mageninhalt)
– Blutung oberer Gastrointestinaltrakt (Ösophagus, Magen,
Duodenum)
» Ulzera (50%), erosive Gastritis (30%), Varizen (10%),
Mallory-Weiss-Syndrom (5%), Magenkarzinom (3%)
• rot (Beimischung oder Auflagerung)
– Blutung unter Gastrointestinaltrakt (Kolon, Analkanal)
» Kolonkarzinom, Hämorrhoiden, Angiodysplasie,
entzündliche Darmerkrankungen
Teerstuhl (Melena)
http://newnurseblog.com/2010/11/19/the-down-and-dirty-of-gi-bleeds/melena/
Vegetative Anamnese 5
Stuhlgang-Schmerzen
– entzündliche Darmerkrankungen
• krampfartige Schmerzen (=Tenesmen)
– Fissuren im Analkanal (ggf. mit Obstipation)
– entzündete Hämorrhoiden
Vegetative Anamnese 6
• Urin-Farbe
– dunkelbraun (wie Altbier)
• Bilirubin (Verschlussikterus)
– rot-braun
•
•
•
•
Porphobilinogen (Porphyrie, dunkelt nach = Fensterprobe)
Urobilinogen (Hämolyse)
Hämoglobin (intravasale Hämolyse)
Makrohämaturie (z. B. Nieren-, Harnblasenkarzinom)
• Urin-Menge
– Polyurie (> 2.000 ml/Tag)
– Oligurie (< 500 ml/Tag), Anurie (< 100 ml/Tag)
Hämaturie (Blut im Urin)
http://www.google.de/imgres?q=urinfarben+abbildung&hl=de&sa=X&biw=1280&bih=872&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=q3F5T6Kks7LCKM:&imgrefurl=http://missioklinik.de/urol
ogie/notfall/hamaturie/&docid=jYACGdmdC6tcrM&imgurl=http://missioklinik.de/urologie/files/2012/02/H%2525C3%2525A4maturieVerd%2525C3%2525BCnnungsreihe1.jpg&w=1500&h=1125&ei=XuaDT56rOsjwsgbi_ZXEBg&zoom=1&iact=hc&vpx=390&vpy=257&dur=165&hovh=194&hovw=259&tx=83&ty=
112&sig=114358134260188010946&page=3&tbnh=140&tbnw=195&start=46&ndsp=28&ved=1t:429,r:18,s:46,i:212
Vegetative Anamnese 7
• Miktion: mögliche Beschwerden
– Algurie
• Schmerzen, Brennen
– Harnwegsinfekt
– Urethritis
– Pollakisurie
• Harndrang
– Harnwegsinfekt
– Dysurie
• erschwertes Wasserlassen, schwacher Harnstrahl
– Prostataadenom
Vegetative Anamnese 8
• Schlafstörungen
– endogene Psychose
– Hyperthyreose
– Zerebralsklerose
• Nachtschweiß
– Infektionen
– maligne Tumore
Vegetative Anamnese 9
Fieber
• Schüttelfrost
– Schneller Anstieg auf hohe Temperaturen
» typisch für Bakteriämie
» idealer Zeitpunkt für Abnahme von Blutkulturen
• Schwitzen
– Temperaturrückgang
• Periodisches Fieber
– Fieberepisoden wechseln mit fieberfreien Intervallen
» Malaria tertiana, Malaria quartana
» unregelmäßig: Malaria tropica
• Kontinua
– konstant hohe Temperaturen
» Bakterielle Infektionen, u.a. Pneumo-, Streptokokken
» wegen Gabe von Antipyretika kaum noch vorhanden
Vegetative Anamnese 10
• Fieber-Differenzialdiagnose
• Infektionen
– Bakterien, Viren
» Infektionen bei Kontaktpersonen?
– Parasiten
» Auslandsreisen?
• Nicht-infektiöse entzündliche Erkrankungen
– Autoimminerkrankungen
» Rheumatische Erkrankungen (z.B. SLE)
– Sarkoidose
– Entzündliche Darmerkrankungen
» M. Crohn
– Familiäres Mittelmeerfieber
• Tumorfieber
• „Drug fever“ (Medikamentenfieber)
Vegetative Anamnese 11
• Drogen
• Nikotin
– Angabe in pack-years (= 1 Jahr 1 Packung täglich)
» 20 pack-years = 60 - 70-fache Risiko eines
Nichtrauchers für Bronchialkarzinom
• Alkohol
– bei Alkoholkrankheit wahrer Konsum oft verschleiert
• Medikamente
• Wirkstoff (nicht nur Handelsname), Dosis, Beginn und
Dauer der Einnahme
– z. B. Furosemid (= Lasix) 2 x 40 mg/Tag seit 10/2010
• Allergien (auch Kontrastmittel)
– Schweregrad
» z. B. Hautexanthem oder anaphylaktischer Schock
Anamnesebogen - 5
Sexualanamnese
– Frauen
• Regelanamnese
– Schwangerschaft möglich?
– Hinweis auf Uteruskarzinom?
• Ovulationshemmer
– Männer
• Potenzstörungen
– z. B. bei Diabetes mellitus, Arteriosklerose
– z. B. bei Medikamenten: Interferon, ACE-Hemmer, Clonidin
– Allgemein
• sexuelle Gewohnheiten
– Promiskuität, Homosexualität
• Venerische Infektionen
– HIV, Syphilis, Gonorrhö, Hepatitis B
Anamnesebogen - 6
Soziale Anamnese
• Familiäres Umfeld
• Wohnt er/sie alleine? Pflegt ihn/sie ggf. jemand?
• Wer steht als Ansprechpartner zur Verfügung?
– Schweigepflichtentbindung
• Gibt es häusliche Probleme, die den Patienten
belasten?
• Berufliches Umfeld
• Berufliche Exposition zu Schadstoffen?
– Asbestbelastung (= Mesotheliom)
– Bergmann (=Silikose)
– medizinisches Personal (= Hepatitis B)
» ggf. Meldung an BG!
• Probleme am Arbeitsplatz? Mobbing?
Anamnesebogen - 7
Familiäre Dispositionen
• „Krebsfamilien“
– Mamma- und Ovarialkarzinom
» BRCA-1 und BRCA-2
– Kolonkarzinom
» HNPCC (hereditäres Kolonkarzinom ohne Polyposis)
» FAP (Familiäre adenomatöse Polyposis)
• Fragen:
– Erkrankungsalter
– Verwandtschaftsgrad
– Anzahl der betroffenen Generationen
• Nicht-maligne Erkrankungen
• Fettstoffwechselstörungen (Hyperlipoproteinämien)
– z. B. Verwandte mit Myokardinfarkt in jungem Alter?
Anamnesebogen - 8
ONKOLOGIE
C