Zum Vorwurf des Abrechnungsbetruges nach § 263 StGB bei der

Zum Vorwurf des Abrechnungsbetruges nach
§§ 263, 263a StGB bei der Privatliquidation
G. Sandvoß
Ehrenamtl. Geschäftsführer des Neurochirurgischen
Berufsverbandes BDNC
Vortrag anläßlich der Mitgliederversammlung des BDNC
am 12.1. 2008 in Hannover
Potentieller Anzeigeerstatter:
Patient
 Landesärztekammer
 Versicherung/Kostenträger
 Beihilfestelle

Verbotener Mehrfachansatz oder
verbotener Ansatz:
GOÄ Nr. 15
Legende: „Die Leistung nach Nr. 15
darf nur einmal im Kalenderjahr
berechnet werden.“
 Berechnung von Einmalartikeln wie
z.B. „Einmalkanülen“ als Sachkosten
nach GOÄ § 10 (2) 5 verboten

Korrekt:
GOÄ Nr. 15 Faktor 3,5
Erschwernis: „mehrfach“
 Privatrezept über „Einmalkanülen“
oder „Einmalnadeln“ für EMG,
Facettendenervation:
Einmalkanülen sind hohl
Einmalnadeln sind teuer:
Bezug als „Praxisbedarf!“

Verbotener Parallelansatz
beim interventionellen CT:

GOÄ Nrn. 5374 + 5376 + 5377
neben oder anstelle

GOÄ Nr. 5378 (siehe Legende!)
unbedenklich:

GOÄ Nr. 5374
GOÄ Nr. 5376
GOÄ Nr. 5377

GOÄ Nr. 5378



10 Uhr
10.30 Uhr
10.50 Uhr
16.00 Uhr
(eigenständige therapeutische Indikation!)
Oder GOÄ Nrn. 5374, 5776, 5377 jeweils mit
Faktor 2,5 statt 1,8 (Begründung: zusätzliche
Intervention)
Verbotener Ansatz nicht
erbrachter Leistungen:



Unbedenklich: epidurale „Neurolyse“ mit dem RACZ
Katheter im Analogabgriff:
2570a Faktor 1,0 (Rostock) + Rö. oder
2577a Faktor 1,0 (München) + Rö. oder
474 Faktor 3,5 (BÄK) + Rö. oder
5345a Faktor 2,5 + 5346a Faktor 2,5 + 5351a Faktor
2,5 + 474 Faktor 3,5 Röntgen ist inklusiv (BDNC)
Verboten: am Folgetag angebliche OPs nach 2577
und/oder 2583 (da nicht erbracht!) anstatt 474 + 475
Faktor 3,5
Verboten: Abrechnung von OP-Berichten oder
Befunden als Arztbrief nach GOÄ Nr. 75 siehe
Berufsordnung § 10
Verbotener/nicht plausibler
Parallelansatz :

GOÄ Nr. 435 (stationäre intensivmedizinische Überwachung... )
neben

Ambulanzzuschlägen nach Nrn. 440 - 449
„vergessener“ Abschlag nach
§ 6a GOÄ ist beweisend:



GOÄ Nr. 435 ohne Abschlag von 15% und große
OPs nach Nrn. 2570 od. 2577 ohne Abschlag von
15%
GOÄ Nrn. 3, 50 neben Nr. 435 (alles ohne
Abschlag) für Beratungen und Besuche in der
Praxisklinik: siehe Ausschlüsse in den
Leistungslegenden!
Stationäre Leistungen sind auch in Privat-/
Praxiskliniken nach §30 Gewerbeordnung
minderungspflichtig
Verstoß des Abrechnungsbüros gegen
gängige Abrechnungsstandards:







Rechnungslegung ohne „Optimierung“
Rechnungslegung ohne Akten-/Dateneinsicht (§263a)
Rechnungslegung nur mit Schreibprogramm „Word“ (§263a)
Rechnungslegung mit einer Debitorenbuchhaltungssoftware
Korrekt: Rechnungslegung mit einer Abrechnungssoftware
(z.B. ARCOS; Medistar; LQ-Privatliquidation, M1,
Turbomed, Promed)
Keine Ausdrucke/Weitergabe/Bearbeitung von
„Fehlermeldungen“, (§263a), kein Sammeln des EmailVerkehrs zwecks Dokumentation
Durchgängig nur ein Steigerungsfaktor z.B. 2,3 anstatt
1 – 3,5
Ablauf der Liquidation:

Erstellung der Abrechnung
(Diskussion über einschlägige Ziffern, Plausibilität,
Rechtmäßigkeit) vor

Aussenden und Fälligkeit:
§12 Abs. 2-4 GOÄ nach BGH III ZR 117/06 vor

Inkasso

Merke: vergessene Leistungen verjähren nicht und können
nachliquidiert werden, wenn keine Rechnung versandt wurde.
Entschuldigung für die Verspätung: Krankheit, Ermittlungsverfahren,
interne Qualitätssicherung, Prüfung durch Ärztlichen Direktor
Achtung:




Vertrag Arzt – Abrechnungsfirma
(z.B. Inkassovertrag) maßgeblich oder
Dreiseitige Vereinbarung Arzt – Abrechnungsfirma
– Patient durch neue Abtretungserklärung
zugunsten der Abrechnungsfirma:
Abrechnungsfirma übernimmt
Abrechnungsverantwortung ?!
= Entlastung des Arztes bei falscher oder
unqualifizierter Rechnungslegung, wenn
Abrechnungsfirma falsche Software einsetzt
(§263a)
„Abrechnungsmüll“
Es fehlen die ärztliche
Leistung und der
Sachkostenbeleg über
mehr als 25€
Übernahme der
Verantwortung
1. Analogkennzeichnung fehlt (§ 12 (4) der GOÄ)
2. Sachkosten für amb. OP (PRT) fehlen
3. Falscher Analogansatz: 2583 statt 2598A
4. Faktor: 2598Ax3,5 und 5378x2,5
Bewußt falscher Ansatz
höher bewerteter Leistungen:



mit Videoprinteraufnahmen dokumentierte
Facettendenervation nach GOÄ 2598A unter
Durchleuchtung nach GOÄ-Nr. 5295
(240 Punkte)!
Abgerechnet: Facettendenervation nach
GOÄ 2598A unter CT GOÄ-Nr. 5378
(1000 Punkte)
Facettendenervation nach GOÄ 2598A mit
Neuronavigation nach GOÄ-Nr. 2562A
(2250 Punkte)
Keine Dokumentation für
Röntgenleistungen:
Periradikuläre Therapie (PRT) unter
dem CT nach GOÄ Nr. 5378:
 Obligat und zwingend vorgeschrieben
ist die schriftliche Dokumentation oder
Bilddokumentation nach § 28 RöV
 BGH: „was nicht dokumentiert ist,
wurde nicht gemacht“

Vorsicht: berufsrechtlicher Überhang =
nachfolgende Verurteilung durch das Berufsgericht




Höchste Gefahr durch Verstoß gegen § 28 RöV:
Bilddokumentation oder Diktat des Befundes sind
unverzichtbar
Wegen Dokumentationsmängeln z.B. fehlenden
OP-Berichten, Arztbriefen : §10 BO
Schädigung des Ansehens der Ärzteschaft
Empfindliche Geldstrafen bis hin zum Entzug der
Approbation drohen!
Verstoß gegen das
Zielleistungsprinzip

Nicht strafrechtlich relevant, da extrem strittig:

Schulte-Nölke, H.: Zur Vergütung privatärztlicher
Operationsleistungen. Konturen eines so genannten
Zielleistungsprinzips in der GOÄ. NJW 32/2004, S. 2273 2206
Miebach, J.: Das „Zielleistungsprinzip“ – eine der wichtigsten
Grundregeln bei der Anwendung der Gebührenordnung für
Ärzte. MedR 2003 (2), S. 88 – 93
Sandvoss, G.: Das Zielleistungsprinzip aus der Sicht des
Gutachters. ArztR 2005, S.228 – 233, Heft 9


Fehlende
Analogkennzeichnung:




Aus Rechtsgründen müssen Analogziffern
als solche gekennzeichnet sein:
Siehe § 12 (4) der GOÄ: „entsprechend“
oder „analog“ Kennzeichnung ist obligat!
Gebot der Abrechnungstransparenz
Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 28-29
(14.07.1997), Seite A-1960
Parallelansatz „selbständiger Leistungen“:

Falsch: OP nach 2566 + 2583
(Neurolyse als selbständige Leistung):
Neurolyse ist in der Hauptleistung enthalten

Irrig: OP nach 2566 + 2584: (Neurolyse
ist in der Hauptleistung genannt:
“Wurzellösung“ in der Legende der 2282)
Weitere Gefahren der Strafverfolgung:



§ 263 StGB (Betrug) + § 229 StGB (Fahrlässige
Körperverletzung) bei
2 oder 3 Operationen an benachbarten Segmenten in
kurzem Abstand anstelle einer Simultanoperation
wegen 2 oder 3 x GOÄ Nr. 2565 und 2587
Präoperatives + intraoperatives + postoperatives CT
( 3xGOÄ 5373 = 4800 P) bei fragwürdiger
Indikationsstellung nach RöV anstatt
Durchleuchtung GOÄ 5295 + 5260 + 5100 = 940 P:
besser nur ein interventionelles CT (GOÄ 5378 =
1000 P)
Irrige Unterstellung der Falschabrechnung
bei fehlender Dokumentation:

Legenden GOÄ Nrn. 5, 11, 23ff, 800:
keine Dokumentationspflicht festgeschrieben!

Vergleiche Legenden Nr. 6, 7, 8
„…gegebenenfalls einschließlich Dokumentation“
= Dokumentationserfordernis nur für pathologische
Befunde: keine Dokumentationspflicht für
Normalbefunde!

Vergleiche Legenden Nrn. 30 – 32 :
Dokumentation obligat
Entlastung



Durch fehlende oder unvollständige, nicht
erfolgte Abrechnung vorausgegangener,
früher erbrachter Leistungen
Durchgängig zu niedrige Berechnung
erbrachter Leistungen z.B. 2583A (924 P)
statt 2598A (1400P)
Nicht möglich bei Verstoß gegen § 263a
(Computerbetrug)
Ziel:

Einstellung des Verfahrens gegen
Auflagen nach § 153a StPO
(vergl. Minister Kanter, Mannesmann Prozeß)