leichtgradige Pneumonie
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Pneumonietherapie Erwin Umanski Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Pneumonien Systematik • Ambulant erworben • Nosokomial erworben • Pneumonie unter Immunsuppression Prinzipien der Pneumoniebehandlung Therapieziele • eine rasche Rückbildung der Symptome • eine frühzeitige Mobilisation des Patienten • die Vermeidung von Komplikationen • die Minimierung eines resistenzfördernden Selektionsdruckes • akzeptable Kosteneffektivität Management entsprechend Schweregrad Inzidenz Letalität 1-2 % Leicht Behandlungsort ambulant bis 80 % bis 10 % Mittelschwer Krankenhaus 20 % 25-50 % Schwer Intensivstation 2-5 % Prinzipien der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie 1. Bestimmung des Schweregrades 2. Beachtung des allgemeinen Erreger- und Resistenzspektrums in unterschiedlichen Schweregraden 3. Beachtung lokaler Besonderheiten des Erreger- bzw. Resistenzspektrums 4. Diagnostische Untersuchungen, abhängig vom Schweregrad 5. Risiko-adaptierter kalkulierter Therapieansatz; ggf. gezielte Therapie Schwergrad der Pneumonie leichtgradige Pneumonie • jüngeres Lebensalter • keine signifikante Komorbidität • keine Vitalfunktionsstörung mittelschwere Pneumonie schwergradige Pneumonie • akute respiratorische Insuffizienz • schwere Sepsis/ septischer Schock • multilobuläre Infiltrate Kriterien für die ambulante Behandlung Alter < 65 years und keine Komorbidität und keine Vitalfunktionsstörungen Ambulante Therapie Hospitalisationskriterien Prämorbide Faktoren und Anamnese Alter > 65 Jahre oder soziale Faktoren signifikante Komorbidität Immunsuppression Klinische Befunde Vitalfunktionsstörungen Extrapulmonale Streuung Extrapulmonale Komplikationen Röntgenbefunde Laborbefunde Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, 1998 Modifizierte ATS- (American Thoracic Society) Kriterien Majorkriterien: • Notwendigkeit der mechanischen Beatmung • Septischer Schock oder Vasopressingabe > 4h Minorkriterien: • Horovitz-Index (PaO2/F1O2) < 250 • RRsys ≤ 90 mmHg • Multilobäre/bilaterale Pneumonie Wenn 1 von 2 Majorkriterien oder 2 von 3 Minorkriterien positiv sind sollte eine Aufnahme auf der Intensivstation angestebt sein Prinzipien der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie 1. Bestimmung des Schweregrades 2. Beachtung des allgemeinen Erreger- und Resistenzspektrums in unterschiedlichen Schweregraden 3. Beachtung lokaler Besonderheiten des Erreger- bzw. Resistenzspektrums 4. Diagnostische Untersuchungen, abhängig vom Schweregrad 5. Risiko-adaptierter kalkulierter Therapieansatz; ggf. gezielte Therapie Erregerspektrum in unterschiedlichen Schweregraden Bevorzugt weniger häufig Leichtgradige Pneumonie S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Respir. Viren Legionella spp. GNEB P.aeruginosa Mittelschwere Pneumonie S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus GNEB P.aeruginosa Schwergradige Pneumonie S.pneumoniae Legionella spp. GNEB P.aeruginosa M.pneumoniae H.influenzae Prinzipien der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie 1. Bestimmung des Schweregrades 2. Beachtung des allgemeinen Erreger- und Resistenzspektrums in unterschiedlichen Schweregraden 3. Beachtung lokaler Besonderheiten des Erreger- bzw. Resistenzspektrums 4. Diagnostische Untersuchungen, abhängig vom Schweregrad 5. Risiko-adaptierter kalkulierter Therapieansatz; ggf. gezielte Therapie Pneumokokken: Penicillin-Resistenz Irland 34% Polen 13% Großbritannien 5% Deutschland 2% Belgien 14% Österreich 5% Schweiz 5% Ungarn 13% Portugal 10% Spanien 42% Frankreich 46% Italien 10% 0 - 10 % 11 - 20 % 21 - 30 % 31 - 40 % 41 - 50 % Pneumokokken: Makrolid-Resistenz Irland 26% Polen 24% Großbritannien 13% Deutschland 16% Belgien 32% Österreich 14% Schweiz 10% Ungarn 56% Portugal Spanien Frankreich 16% 29% 58% Italien 44% 10 - 20 % 21 - 30 % 31 - 40 % 41 - 50 % 50 - 60 % Prinzipien der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie 1. Bestimmung des Schweregrades 2. Beachtung des allgemeinen Erreger- und Resistenzspektrums in unterschiedlichen Schweregraden 3. Beachtung lokaler Besonderheiten des Erreger- bzw. Resistenzspektrums 4. Diagnostische Untersuchungen, abhängig vom Schweregrad 5. Risiko-adaptierter kalkulierter Therapieansatz; ggf. gezielte Therapie Umfang mikrobiologischer Untersuchungen in unterschiedlichen Schweregraden Stets empfohlen ggf. zusätzlich Leichtgradige Pneumonie keine keine Mittelschwere Pneumonie Blutkulturen Schwergradige Pneumonie Blutkulturen Sputum Pleuraergusspunktat Sputum Bronchoskopie * Pleuraergusspunktat Serologie * bei beatmeten Patienten stets empfohlen Prinzipien der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie 1. Bestimmung des Schweregrades 2. Beachtung des allgemeinen Erreger- und Resistenzspektrums in unterschiedlichen Schweregraden 3. Beachtung lokaler Besonderheiten des Erreger- bzw. Resistenzspektrums 4. Diagnostische Untersuchungen, abhängig vom Schweregrad 5. Risiko-adaptierter kalkulierter Therapieansatz; ggf. gezielte Therapie Kalkulierte antimikrobielle Therapie Leichtgradige Pneumonie Amoxicillin + ß-LI oder Doxycyclin oder Makrolid Fluorchinolon III / IV oder Ketolid (Telithromycin) Stets oral Therapiedauer: 7-10 Tage Standard-Optionen Neue Alternativen Kalkulierte antimikrobielle Therapie Mittelschwere Pneumonie / Pat. mit erhöhtem Risiko Aminopenicillin + ß-LI oder Cephalosporin II / III ± Makrolid Standard-Optionen Fluorchinolon III / IV Neue Alternativen Sequenztherapie i.v. / oral Therapiedauer: 7-10 Tage Kalkulierte antimikrobielle Therapie Schwere Pneumonien Keine Risikofaktoren für P.aeruginosa Nicht antipseudomonales ß-Laktam (Cephalosporin III (Cefotaxim, Ceftriaxon)) + Makrolid oder + Fluorchinolon III / IV Risikofaktoren für P.aeruginosa Antipseudomonales ß-Laktam (Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidim, Cefepim, Carbapenem) + antipseudomonales Fluorchinolon II (Ciprofloxacin) oder + Aminoglykosid + Makrolid Stets i.v. Therapiedauer: 7 – 14 Tage Nosokomiale Pneumonie Krankenhausaufnahme 5. Tag early onset late onset Nosokomiale Pneumonie Erregerspektrum • Staphylococcus aureus (10 - 25%) • Streptococcus pneumoniae (5 - 10%) • Haemophilus influenzae (5 - 20%) • gramnegative Enterobakterien (10 - 20%) • Pseudomonas aeruginosa (20 - 30%) • Acinetobacter spp. (5 - 10%) • Stenotrophomonas maltophilia (1 - 5%) Nosokomiale Pneumonie Risikofaktoren Risikofaktoren Punktwert • Alter > 65 Jahre 1 • Strukturelle Lungenerkrankungen 2 • Antiinfektive Vorbehandlung 2 • Beginn der Pneumonie ab dem 5. Krankenhaustag 3 • Schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmung 3 • Extrapulmonales Organversagen (Schock, akutes Leber- oder Nierenversagen, disseminierte intravasale Gerinnung) 4 Nosokomiale Pneumonie Antibiotische Therapie Initiale kalkulierte Therapie Gruppe I: spontan atmende Patienten mit ≤ 2 Risikopunkten • Aminopenicillin + ß-LI (Ampicillin + Sulbactam = Unacid) • Cephalosporin Gruppe 2 (Cefuroxim = Zinacef) • Cephalosporin Gruppe 3a (Ceftriaxon = Rocephin) • Fluorchinolon Gruppe 3 (Levofloxacin = Tavanic) • Fluorchinolon Gruppe 4 (Moxifloxacin = Avalox) Nosokomiale Pneumonie Antibiotische Therapie Initiale kalkulierte Therapie Gruppe II: nicht beatmete Patienten mit Risikofaktoren oder beatmete Patienten ohne Risikofaktoren (Patienten mit 3 bis 5 Risikopunkten) • Acylaminopenicillin + ß-LI (Piparacellin + Tazobactam = Tazobac) • Cephalosporin Gruppe 3b (Ceftacidim = Fortum) • Cephalosporin Gruppe 4 (Cefipim = Maxipim) • Carbapenem Gruppe 1 (Carbapenem = Zienam) • Fluorchinolon Gruppe 2 (Ciprofloxacin = Ciprobay) • Fluorchinolon Gruppe 3 (Levofloxacin = Tavanic) Nosokomiale Pneumonie Antibiotische Therapie Initiale kalkulierte Therapie Gruppe III: Patienten mit einem hohen Risikoprofil, in der Regel beatmet (Patienten mit mehr als 6 Risikopunkten) • Acylaminopenicillin + ß-LI (Piparacellin + Tazobactam = Tazobac) oder • Cephalosporin Gruppe 3b (Ceftacidim = Fortum) oder • Carbapenem Gruppe 1 (Carbapenem = Zienam) jeweils + Fluorchinolon Gruppe 2 ( Ciprofloxacin = Ciprobay) oder + Fluorchinolon Gruppe 3 (Levofloxacin = Tavanic) oder + Aminoglykosid (Gentamicin = Refobacin) Nosokomiale Pneumonie Antibiotische Therapie • Entscheidend für den Therapieerfolg ist ein rascher Beginn einer adäquaten antimikrobiellen Therapie in ausreichend hoher Dosierung • Nach zwei bis drei Therapietagen sollte die initiale Kombinationstherapie überprüft werden • Die Behandlungsdauer beträgt 6 bis 10 Tage und bei spät einsetzenden Beatmungspneumonien 14 Tage
