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Tuberkulose: die vergessene
Erkrankung?
Stefan Winkler
Klinik für Innere Medizin I
Abteilung für Infektionen
Medizinische Universität Wien
Tuberkulose-weltweit
•  1/3 der Weltbevölkerung latent infiziert
•  8-9 Millionen Erkrankungen/jährlich
•  2 Millionen Todesfälle/jährlich
WHO: Tuberkulose, HIV, Malaria
... Armut assoziiert
Tuberkulose, 2004
Notified TB cases (new
and relapse) per 100 000
population
0 - 24
25 - 49
50 - 99
100 or more
No report
>100/100.000
Quelle: WHO
Tuberkulose-Trends
Afrika
Fallzahlen (tausend/Jahr)
frühere UDSSR
WHO Report 2003
TB-Inzidenz/100.000
Dangerous liaison: HIV - Tuberkulose
HIV - TB
TB-Risiko
• Progrediente Erkrankung bei primärer
Infektion
• Reaktivierung einer latenten Infektion
• Neuerliche TB nach Reinfektion
HIV - TB
Bidirektional und synergistisch
• Beschleunigtes Fortschreiten der HIVInfektion bei TB (Replikationsrate und
genetische Variabilität der Viren am Ort
der TB-Erkrankung erhöht)
• Beeinträchtigung der zellulären MTBspezifischen Immunantwort durch HIV
HIV-TB-Koinfektion
• In Entwicklungsländern sind 25-65%
aller HIV/AIDS-Patienten auch TB-krank
(wichtigste opportunistische Infektion)
•  12 Millionen sind HIV-TB-koinfiziert,
davon 70% in Afrika, 20% SO-Asien, 4%
Karibik u. Lateinamerika
• TB ist für 13% aller HIV-assoziierten
Todesfälle verantwortlich
TB Inzidenz/100,000 Europa, 2004
Rate per 100,000
No data
0-10
11-20
21-50
51+
Andorra
Malta
Monaco
San Marino
 51
EuroTB
Durchschnittliche jährliche Zu/Abnahme der
TB-Fälle von 2000-2004
Norway
Greece
United Kingdom
Ireland
Sweden
Belgium
Netherlands
Switzerland
Italy
Lithuania
Portugal
Poland
Israel
France
Latvia
Estonia
Austria
Czech Republic
Spain
Germany
Slovenia
Hungary
Denmark
Slovakia
Finland
-12%
-10%
-8%
-6%
-4%
-2%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
% change
EuroTB
TB in Österreich
1200
1069
981
1000
800
2004
2005
600
400
200
18
13
0
Fälle
MDR
AGES, Jahresbericht 2005
MDR: multi-drug resistant-TB
•
•
•
•
MTB resistent gegen Rifampicin und
Isoniazid
Wirts-spezifische genetische Faktoren (div.
HLA-Assoziationen)?
Keim-spezifische Faktoren: W-BeijingGenotyp assoziiert mit multi-drug resistance
HIV per se kein prädisponierender Faktor
Inkomplette oder inadequate Behandlung
(keine Kombinationstherapie, fehlende
Kontrolle der Einnahme, nicht-indizierte INHPräventivgabe,...)
MDR: multi-drug resistant-TB
• 4-10x schlechteres Ansprechen
verglichen mit empfindlicher TB
• Mindestens 3 wirksame Substanzen
unter Observans über ~21 Monate,
evtl. Chirurgie, Spezialabteilung!
• > 30 Jahre nach Einführung von
Rifampicin keine Neu-Entwicklung eines
Tuberkulostatikums
Multi-drug resistance (MDR), neue Fälle,
2004
16
14
12
10
8
6
4
2
0
% MDR
EuroTB
Multi-drug resistance (MDR), Vorbehandlung,
2004
60
% MDR
50
40
30
20
10
0
EuroTB
MTB-Resistenzlage in Österreich
Jahr
INH
RMP
PZA
EMB
SM
poly- MDR
resist
2002
13
(1,9%)
2
(0,3%)
6
(0,9%)
0
9
(1,3%)
3
(0,4%)
2
(0,3%)
2003
17
(2,8%)
3
(0,5%)
7
(1,2%)
1
(0,2%)
12
(2%)
8
(1,3%)
12
(2%)
2004
22
(3,4%)
0
5
(0,8%)
1
(0,2%)
15
(2,3%)
12
(1,9%)
18
(2,8%)
2005
26
(4,1%)
2
(0,3%)
7
(1,1%)
0
11
(1,7%)
19
(3,1%)
13
(2%)
AGES, Jahresbericht 2005
20. September 2006
Südafrika:
Hochgefährliche Tuberkulose Variante breitet sich weiter aus!
XDR:
MDR: multi drug resistant
extensivelyMTB
drug-resistant
MTB!
XDR:
extensively drug-resistant MTB
• Resistent gegenüber mindestens 3 Klassen
von „second line“ Tuberkulostatika
• Praktisch unbehandelbar
• 52 von 53 XDR-Erkrankten verstarben im
Durchschnitt innerhalb von 25 Tagen bei
einem Ausbruch in Südafrika
(alle HIV-positiv)
MMWR 2006;55:301-305
XDR:
extensively drug-resistant MTB
• 4% der MDR-Isolate in den USA, 19% in
Litauen, und 15% in Süd Korea sind
XDR
• Resistenzzunahme auch gegenüber
Quinolonen durch deren weitverbreiteten
Gebrauch bei Atemwegsinfektionen
MMWR 2006;55:301-305
kavernöse TB mit Anschluß
an das Bronchialsystem 
Übertragung
Lunge
Kaverne
M. tuberculosis
TB-Läsion
90-95% aller
Infizierten
5-10% aller
Infizierten
Reaktivierung der TB: z.B. durch
Immunsuppression, HIV, anti-TNF-,..
Hämatogene
Verbreitung:
Nachweis mit in situ
PCR
Progression zur
kavernösen TB
Inzidenz granulomatöser
Entzündungen bei TNF-Blockade
• Infliximab (Remicade®): ~ 239/100.000
• Etanercept (Enbrel®): ~ 74/100.000
• Adalimumab (Humira®): noch keine
Daten
(Wallis RS, et al. Clin Infect Dis 2004;38:1261-1265)
Infliximab (Remicade)
• 5-10 fach höheres TB-Risiko
(USA-Daten)
• TB meist innerhalb von 3 Monaten nach
Therapiebeginn, atypische Präsentation
(> 50% extrapulmonal)
TNF-Neutralisation
Immundiagnose der (latenten)
Tuberkulose
• Mendel-Mantoux (DTH-Reaktion)
• Vollblutstimulation mit PPD und/oder M. tuberculosisspezifischen Antigenen wie early secretion antigenic
target (ESAT)-6, culture filtrate protein (CFP)-10 mit
anschließender Bestimmung von Interferon- mit
ELISA
(Quantiferon®-TB Gold)
• Quantifizierung von Interferon- produzierenden T
Zellen mit ELISPOT (T-Spot-TB®) od. Zytometrie
Danke
für Ihre
Aufmerksamkeit!