Vortrag Racz - Christophorus 16
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HERZINFARKT 2007 GERHARD RACZ A.Ö. KH OBERWART INTERNE ABTEILUNG EPIDEMIOLOGIE Herz-Kreislauferkrankungen häufigste Todesursachen in Industrieländern (48 %) Spitalsstatistik 2002: 13.000 Herzinfarkte jährlich stationär im KH Sterblichkeit im Mittel bei 13 % (Frauen 21 %) 25-30 % versterben vor Arztkontakt STATISTIK ZUR THERAPIE 1/3 Akut-PCI 1/3 Lyse 1/3 Keine Reperfusion (höchste Spitalssterblichkeit (18-25 %) DEFINITIONEN Myokardinfarkt: Erhöhung kardialer Nekrosemarker (Trop, CK-MB) in Zusammenhang mit typischer klinischer Symptomatik, entsprechenden EKG-Veränderungen o. angiographischem Befund DEFINITIONEN NSTEMI: MCI ohne ST-Streckenhebung im RuheEKG STEMI: MCI mit typischen ST-Streckenhebungen im Ruhe-EKG DEFINITIONEN Instabile Angina pectoris: AP in Ruhe innerhalb der letzten 48 h o. neu aufgetretene AP bzw. deutliche Verschlechterung einer stabilen AP mit Beschwerden bereits bei leichtester Belastung Atherosclerotic Lesion in a Human Artery Hansson G. N Engl J Med 2005;352:1685-1695 The Cytokine Cascade Hansson G. N Engl J Med 2005;352:1685-1695 KLINIK Plötzlicher Brustschmerz (ev. mit Ausstrahlung) - Vernichtungsschmerz Vegetative Symptome: Kaltschweißigkeit, Blässe, Übelkeit, Erbrechen DIFFERENTIALDIAGNOSEN Kardiovaskuläre Erkrankungen: (Tachykarde) Rhythmusstörungen Perikarditis Myokarditis Aortendissektion Hypertensive Krise Akute Linksherzinsuffizienz DIFFERENTIALDIAGNOSEN Pulmonale Erkrankungen: Lungenembolie Pleuritis Pneumothorax Skeletterkrankungen: Rippenfraktur/Prellung BWS-Erkrankungen Tietze-Syndrom Gastrointestinalerkrankungen: Ösophagitis/Ruptur Ulcus (Perforation) Akute Pankreatitis Gallenkolik Andere: Herpes zoster Tumorerkrankungen UA/NSTEMI Diagnostische Maßnahmen: - Ruheschmerz über 20 min. Dauer Transport ins KH unter ärztlicher Aufsicht - Im KH sofortige Untersuchung durch einen Arzt - 12-Kanal-EKG vom NA prähospital - Erneute EKG-Registrierung bei jeder neuen Schmerzepisode sowie nach 6 Stunden - Sofortige Blutabnahme zur Messung von Troponin I oder T - Neg. Troponin + Schmerz < 4 h Wiederholung der Troponin-Bestimmung nach insgesamt 6 h nach Schmerzbeginn UA/NSTEMI Hochrisikopatienten: Troponinerhöhung ST-Senkung (> 0,1 mV) im EKG Hämodynamische Instabilität Kammerflimmern/flattern, VT Diabetes mellitus UA/NSTEMI Besonderheiten der Troponinmessung Erhöhte Werte frühestens nach 4 h Nicht-ACS induzierte Erhöhungen: Herzinsuffizienz Hypertensive Krise Tachykardien Myo- Perikarditis Lungenembolie Niereninsuffizienz Labor-Fehler GENERELLE THERAPIEEMPFEHLUNGEN Allgemeinmaßnahmen: Lagerung mit 30 Grad angehobenem Oberkörper Herz-Lungen-Auskultation Periphere Verweilkanüle RR-Messung 12-Kanal-EKG Rhythmusmonitoring GENERELLE THERAPIEEMPFEHLUNGEN Primärtherapie: - O2 über Nasensonde/Maske (4-8 l/min) - Glyceroltrinitrat 0,4-0,8 mg s.l., ev. Infusion 1-6 mg/h - Morphin 3-5 mg i.v. - Bei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika - Acetylsalicylsäure (> 250 mg i.v.) - Heparin 70 U/kg, max. 5000 IE i.v. oder Enoxaparin 30 mg i.v. + 1mg/kg s.c. SPEZIELLE THERAPIEEMPFEHLUNGEN (ESC-GUIDELINES) PCI spätestens nach 48 h (so früh wie möglich) Alle Patienten Clopidogrel „loading dose“ 300 mg Loading dose 600 mg noch nicht in den Leitlinien (Studien dazu schon beendet, z.B. ISAR-REACT 2) Bei Hochrisikopatienten: GPIIb/IIIaBlocker STEMI Klinik ähnlich, aber keine Besserung auf Nitrogabe Maskierte Symptomatik bei Frauen und Diabetikern Beschwerden in den Tagen und Wochen zuvor STEMI - DIAGNOSTIK 12-Ableitungs-EKG !!! - - ST-Streckenhebung von > 0,1 mV in mindestens 2 zusammenhängenden Extremitätenableitungen o. ≥ 0,2 mV in mindestens 2 zusammenhängenden BWA o. LSB mit infarkttypischer Symptomatik Messung von Biomarkern unwichtig für Therapieentscheidung STEMI - THERAPIE Primäre PCI ist bevorzugte Behandlungsstrategie Voraussetzung: Zeitlimits Fibrinolyse zweitbeste Option falls diese Limits nicht eingehalten werden (können) ZEITLIMITS BEI REPERFUSIONSTHERAPIE Erstkontakt bis prästationäre Fibrinolyse („contact to needle“): < 30 Minuten Einleitung der Fibrinolyse stationär (“door to needle”): < 30 Minuten Maximal tolerabler Zeitverlust PCI vs. Lyse: < 60 Minuten Erstkontakt bis zur PCI (“contact to balloon”): < 90 Minuten FIBRINOLYSE KONTRAINDIKATIONEN ABSOLUT: - Schlaganfall in den letzten 6 Monaten (hämorrhagisch zeitunabhängig) - Trauma, Operation, Kopfverletzung innerhalb der letzten 3 Wochen - Neoplasma o. neurolog. ZNS- Erkrankung - Magen-Darm-Blutung innerhalb des letzten Monats - Bekannte Blutungsdiathese - Dissezierendes Aortenaneurysma FIBRINOLYSE KONTRAINDIKATIONEN RELATIV: - TIA in den letzten 6 Monaten - Orale Antikoagulantientherapie - Schwangerschaft - Nicht-komprimierbare Gefäßpunktionen - Therapierefraktäre Hypertonie (> 180 mmHg) - Aktives Ulcusleiden - Floride Endokarditis - Fortgeschrittene Lebererkrankung - Traumatische Reanimationsmaßnahmen BEGLEITTHERAPIE ZUR LYSE Aspirin 250 – 500 mg i.v. Heparin: Bolus 60 IE/kg, max. 4000 IE Keine niedermolekularen Heparine (erhöhte Blutungsneigung); ev. Reduktion der Dosis auf 75 % (ExTRACT-TIMI-25) Clopidogrel (Studien nur bei Patienten unter 75 Jahren) BEURTEILUNG DES LYSEERFOLGS Patient beschwerdefrei, kreislaufstabil Rückgang der ST-Hebungen um mindestens 50 % innerhalb von 90 Minuten Kaplan-Meier Estimates of the Cumulative Rate of the Composite Primary End Point (Death, Recurrent Myocardial Infarction, Severe Heart Failure, or Cerebrovascular Event) within Six Months Gershlick A et al. N Engl J Med 2005;353:2758-2768 In conclusion, the trial found that rescue PCI after failed thrombolytic treatment was associated with a statistically significant reduction in the incidence of major adverse cardiac and cerebrovascular events, as compared with either repeated thrombolysis or conservative management. These results indicate that rescue PCI, with transfer to a tertiary site if required, should be considered for patients in whom thrombolysis for myocardial infarction with ST-segment elevation fails to achieve reperfusion STEMI Spitalsmortalität in Wien DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT
