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Nachsorge und Supportivtherapie gynäkologischer Malignome H. Kölbl Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Ziele und Probleme der Nachsorge Die Nachsorge dient neben der Rezidivdiagnostik der Erfassung von krankheits- und therapiebedingten Problemen. Ziele dabei sind insbesondere die psychische Stabilisierung, Reintegration in das Berufsleben und die Wiederherstellung der bestmöglichen Lebensqualität. Individuelle Lösungen erforderlich. Erwartungshaltung der Patientin nach erw. Diagnostik häufig. 1. 2. 3. 4. 5. Mammakarzinom Ovarialkarzinom Zervixkarzinom Endometriumkarzinom Vulvakarzinom Nachsorge: Mamma-CA Lokoregionäres Rezidiv: Inzidenz und Prognose Lokalisierung Häufigkeit 5 J. Überlebensrate • Intramammär (nach BET + Bestrahlung) 10 (2–20%) 65 (45–79%) • Thoraxwand (nach Mastektomie) 4 (2–20%) 50 (24–78%) • Axilla ALND SLNE 1 (0,1–8%) 0,25 (0–1,4%) 55 (31–77%) nicht verfügbar Multiple Lokal. 16 (8–19%) 21 (18–23%) • Metastasen-Häufigkeit primärer Progressionslokalisationen - ca. 50 % isoliert im Skelett 20 % in der Lunge ca. 4 % in der Leber bei 15 % der Progressionen ist mit multiplen Befunden zu rechnen Nachsorge: Mamma-CA ECOG*-Studien: Jährliche Rezidivraten * Eastern Cooperative Oncology Group • nach 1-3 Jahren: höhere Rezidivrate bei ER• nach 4-12 Jahren: höhere Rezidivrate bei ER+ T. Saphner et al. JCO 1996, 14, 2738-2746 Nachsorge: Mamma-CA Anamnese und Klinik - Offene Fragen: nach Allgemein- und psychischem Befinden - Aktuelle Medikation - Gezieltes Erfragen: von Gewicht, Appetit, Leistungsfähigkeit, regelmäßige Selbstuntersuchung der Mamma , Beschwerden Muskulatur und Knochen, Husten, Luftnot, Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schwäche Arme oder Beine - Probleme: Hitzewallungen (Venlafaxin, Clonidin), Partnerschaft, Sexualität - Beratung: Kontrazeption, Sport, komplementäre Maßnahmen - Inspektion: Oberkörper, Messung Armumfänge, Palpation OP Gebiet, kontralaterale Mamma bzw. Thoraxwand, LAW, Leberpalpation, Perkussion und Auskultation Lunge, WS Klopfschmerz, Apparative Untersuchungen • Rationale: GIVIO Studie1 1995, Cochrane Database 2005: – kein Überlebensvorteil durch extensive Untersuchungen über die Mammadiagnostik hinaus • • • • Goldstandard: MG + Mammasonographie Kontralaterales Mamma-CA: RR 2,5 -5; Inzidenz 0,5-2,0 % MRT - V.a. Rezidiv und bei Implantaten unter Herceptin alle 3 Monate Herzecho 1Liberati A, Ann Oncol. 1995 Nachsorge: Mammakarzinom Empfehlung für symptomfreie Frauen modified ASCO Guidelines 2001 Klinische Nachsorge Nachsorge Jahre nach Primärtherapie 1 2 3 Anamnese, klinische Untersuchung, Information alle 3 Monate Früherkennung* 4 5 alle 6 Monate Selbstuntersuchung >6 alle 12 Monate monatlich Apparative Diagnostik und Labor BET nur bei klinischem Verdacht auf Rezidiv oder Fernmetastasen alle 6 (-12) Monate alle 12 Monate Mammographie MRM alle 12 Monate Nachsorge: Mamma-CA Neue Aspekte beim Mamma-CA • Sequentielle endokrine Therapien („switch" bzw. EAT) • Knochendichtemonitoring unter ET • Verlängerung Therapiedauer (1 Jahr Herceptin + endokrine Therapie) • neue Substanzen mit neuartigen NW Spektren (Kardiotoxizität) • Spättoxizität (Anthrazykline und Herceptin, Bevacizumab (Niere, Blutung, art. HT) Jahrestagung Tumorzentrum Rheinland-Pfalz, 22.11.2008 1. 2. 3. 4. 5. Mammkarzinom Ovarialkarzinom Zervixkarzinom Endometriumkarzinom Vulvakarzinom Nachsorge Ovarialkarzinom AGO Gynäkologische Onkologie Nachsorge Ovarialkarzinom AGO Gynäkologische Onkologie Nachsorge Ovarialkarzinom Allgemeines • 2/3 aller Ovarialkarzinome rezidivieren • 90 % aller Rezidive treten innerhalb von 2 Jahren nach Diagnose auf • Reintegration meist erst 8-9 Monate nach ED • Fortgeschrittene Stadien führen meist zu Verlust der Erwerbsfähigkeit • Psychoonkolgische Betreuung • Lebensqualität oberstes Ziel Nachsorge Ovarialkarzinom Anamnese, Klinik, apparative Untersuchungen • • • • • Beschwerden im Bauchraum Unregelmäßigkeiten Verdauung Bauchumfangsänderung Atmungsprobleme Abfrage NW Therapie (Parästhesien, Obstipation) • Palpation und Perkussion Abdomen, Auskultation Lunge, • gynäkologische Untersuchung inklusive TVS • Mammographie Nachsorge Ovarialkarzinom Klinische Nachsorge Jahre nach Primärtherapie Anamnese, klinische Untersuchung (Spiegel- und Tastuntersuchung), Vaginalsonographie, jährliche Mammographie • • • • • Nachsorge 1 2 3 alle 3 Monate 4 5 alle 6 Monate >6 alle 12 Monate keine routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern oder weiterer apparativer Diagnostik bei der symptomfreien Patientin bei Keimzell/Keimstrangtumoren TM routinemäßig CA 125 Anstieg in 95% Rezidiv Prädiktor Mediane Zeit bis zur Manifestation des Rezidivs 4 Monate Verkürzung des therapiefreien Intervalls / Kein Effekt auf Überleben AGO Gynäkologische Onkologie Nachsorge Ovarialkarzinom HRT nach Ovarialkarzinom • kein erhöhtes Rezidivrisiko • Hormontherapie möglich • niedrige Östrogendosis • Ggf. Phytoöstrogene z.B. Remifemin plus Jahrestagung Tumorzentrum Rheinland-Pfalz, 22.11.2008 1. 2. 3. 4. 5. Mammakarzinom Ovarialkarzinom Zervixkarzinom Endometriumkarzinom Vulvakarzinom Nachsorge: Zervix-CA AGO Gynäkologische Onkologie Nachsorge: Zervix-CA Allgemeines • 75% aller Rezidive treten innerhalb der ersten 2-3 Jahre nach Primärtherapie auf, Rezidive nach 6 Jahren selten • der Nutzen für eine strukturierte Nachsorge in Bezug auf eine Reduktion der Mortalität ist nicht erwiesen • Frühzeitige Rezidivdetektion (Operabilität, kurativer Ansatz) • Besondere soziale Situation: junge Frauen, Mütter, schwieriges soz. Umfeld • obsolete Maßnahmen: – regelmäßige bildgebende Verfahren – kurzfristige Tumormarkerkontrollen Nachsorge: Zervix-CA Klinische Nachsorge Nachsorge Jahre nach Primärtherapie 1 2 3 Anamnese, klinische Untersuchung alle 3 Monate 4 5 alle 6 Monate >6 alle 12 Monate Diagnostik ohne Rezidivverdacht • Gynäkologische Spiegel– und Tastuntersuchung (vag./rektal) – Inspektion, Kolposkopie, Zytologie • US der ableitenden Harnwege (Harnstau) • Tumormarker nur sinnvoll, wenn sie bei der Primärdiagnose erhöht waren (bei Plattenepithel-Ca: SCC, bei Adeno-Ca: CEA, CA 125) Erweiterte Diagnostik bei Rezidivverdacht(zentral, Beckenwand) • Bei V.a. loko-regionäres Rezidiv: histologische Sicherung • Vortherapien und Operabilität prüfen • Gyn-Untersuchung, Vaginal-Sono, MRT Becken, Zysto-Rektoskopie • Ausschluß von Fernmetastasen: Ganzkörper-CT • histologische Sicherung von Metastasen bzw. Supraclavikulären LK’s Nachsorge Zervixkarzinom HRT nach Zervixkarzinom • Keine eindeutige Datenlage • Bei Plattenepithel-CA wohl keine Risikoerhöhung1 1Lacey JV et al, Gynecol Oncol. 2000 Jahrestagung Tumorzentrum Rheinland-Pfalz, 22.11.2008 1. 2. 3. 4. 5. Mammakarzinom Ovarialkarzinom Zervixkarzinom Endometriumkarzinom Vulvakarzinom Nachsorge: Endometrium-CA • 5-Jahres-Überlebensraten – Stadium I: 75-90% – Stadium II: 50-65% – Stadium III: 20-40% – Stadium IV: bis 10% AGO Gynäkologische Onkologie Nachsorge: Endometrium-CA Rezidivrisiko in Abhängigkeit von Prognosefaktoren Prognosefaktor Rezidivrisiko in % G1 7,2 G2 15,6 G3 33 Schleimhautbefall 3,1 Myometriumbefall 1/3 12,8 Myometriumbefall 2/3 17,2 Myometriumbefall 3/3 32,1 Adnexbefall 14,4 Zervixbefall 16 Positive Peritonealzytologie 18,8 Blutgefäßeinbruch 26,5 Nachsorge: Endometrium-CA • 70% der Rezidive treten in den ersten drei Jahren auf • Vagina – 80% der Scheidenrezidive in den ersten 2 Jahren – Proc: OP /Strahlentherapie oder Kombination – 5-JÜR: 40-50% • Becken – Proc: in der Regel Radiotherapie • Fernmetastasen – Proc: evtl. palliative Systemtherapie – bei Progesteronrez.-pos. Tu MPA 200mg/d – Mediane Überleben: 6-8 Monate Nachsorge: Endometrium-CA • frühzeitige Diagnose eines Lokalrezidivs wg. kurativem Therapieansatz wichtig (Vagina und Scheidenstumpf) • Bei Rezidivverdacht: Bildgebung (CT, MRT) • Cave: 6-10% Zweitkarzinom (häufigsten Mamma-Ca) • bei klimakterischen Beschwerden: Remifemin plus, 20mg MPA, Risiko der HRT nicht eindeutig, wahrscheinlich kein neg. Effekt Klinische Nachsorge Jahre nach Primärtherapie Nachsorge 1 2 3 Früherkennung* 4 5 Anamnese klinische Untersuchung Vaginalultraschall alle 3 Monate alle 6 Monate US Oberbauch, Nieren alle 6 Monate alle 6 Monate >6 alle 12 Monate AGO Gynäkologische Onkologie Jahrestagung Tumorzentrum Rheinland-Pfalz, 22.11.2008 1. 2. 3. 4. 5. Mammakarzinom Ovarialkarzinom Zervixkarzinom Endometriumkarzinom Vulvakarzinom Nachsorge: Vulva- und Vaginal-CA • 5-Jahres-ÜberlebensratenStadium I: 83% – Stadium II: 63% – Stadium III: 41% – Stadium IV: bis 15% • 80% der Rezidive treten in den ersten 2 Jahren auf • Mehrzahl Lokalrezidive Nachsorge: Vulva- und Vaginal-CA Obligat: • Krankheitsspezifische Anamnese • Symptom-Anamnese: – Narben- und Stenosierungssymptomatik, Miktionsanomalien – selbst palpierter Tumor, Schmerzen, Pruritus, Fluor, Blutung – Beinoedeme, -schwellneigung • Klinische Untersuchung: – Inspektion und Palpation des äusseren und inneren Genitales inkl. der inguinalen Lymphabflussgebiete und des Rectums – Spekulumuntersuchung (ggf. Zervixzytologie). Klinische Nachsorge Jahre nach Primärtherapie Anamnese, klinische Untersuchung, Information Nachsorge 1 2 3 alle 3 Monate Früherkennung* 4 5 alle 6 Monate >6 alle 12 Monate Nachsorge: Vulva- CA Fakultativ: • Kolposkopie der Vulva und Vagina (Portio) • großzügige Entnahme von Biopsien • Bildgebung: Der routinemäßige Einsatz bildgebender Verfahren ist nicht indiziert, kann aber bei unklaren bzw. rezidivverdächtigen Situationen hilfreich sein. • Eine Bestimmung des Tumormarkers (SCC) ist in der Nachsorge nicht indiziert • Vulvoperinealrezidiv oder inguinales/pelvines Rezidiv: – falls möglich Re-Operation (lokale Exzision bis Exenteratio), alternativ Radiatio/Radio-Chemotherapie – inoperables Rezidiv im bestrahlten Bereich: Palliation, Schmerztherapie • Keine Kontraindikation zu HRT Gynäkologische Onkologie Möglichkeiten Psychoonkologischer Betreuung Belastungsbereiche • Aktuelle Situation und deren Entwicklung • Sozialer Rahmen • Familiäre Belastungen (auch Belastung der Familie) • Persönliche Erfahrungen • Persönliche Einschätzungen Kritische Situationen • Diagnose, Prognose, Histologischer Befund, Schmerzen, Rezidiv, Progress • Körper(-bild)veränderungen mit ihren Auswirkungen auf Sexualität und artnerschaft • Anhaltende körperlich nicht erklärbare Symptome (z.B. Fatigue) • Mangelnder Rückhalt in Familie und Umfeld, kleine Kinder, pflegebedürftige Angehörige • Seelische Vorerkrankungen Psychoonkologische Behandlungsziele • Verringerung von krankheits- und behandlungsbedingten Beschwerden und Belastungen • Förderung der Zusammenarbeit und der Ausdrucksfähigkeit • Stärkung der Selbsthilfemöglichkeiten • Helfende Beziehung schaffen Das Gleichgewicht aller Mitglieder eines sozialen Systems ist durch die schwere Erkrankung eines Mitgliedes bedroht! Belastungen von Partner und Patient 32% 35% 40% 40% 31% 42% Schlaflosigkeit Nackenschmerzen Angstgefühl Müdigkeit 31% Reizbarkeit 44% 32% Grübelei 52% 44% Kreuzschmerzen 58% 48% Innere Unruhe 0% 55% 43% 10 % 20 % 30 % 40 % Partner 50 % 60 % Patient 76% 70 % 80 % Sorgen um die Angehörigen sind eine starke Belastungsquelle für Betroffene! Rollen und Arbeitsaufteilung müssen kurzfristig neu definiert werden Kommunikation als Grundvoraussetzung Wie können Angehörige helfen? Wann brauchen sie selber Hilfe? Unterstützung von Angehörigen möglichst frühzeitig • aktiv nach Belastungen fragen und Hilfsangebote machen • Förderung der Kommunikation • Verständnis zum Umgang mit Gefühlen und im Umgang mit der Krankheit wecken • Kinder der Erkrankten mit einbeziehen (Flüsterpost: www.kinder-krebskranker-eltern.de) Psychoonkologische Aufgabenfelder • Patienten-, Angehörigen und Behandlerbetreuung • Fortbildung • Entwicklung von psychoonkologischen Versorgungsmodellen, Vernetzung • Qualitätssicherung, Kooperationen Vernetzungs- und Vermittlerfunktion: - Selbsthilfegruppen - Sozialdienst - Seelsorge - Tumorzentrum - Psychotherapie - u.v.m. Zusammenfassung o Verlaufskontrolle und Nachbeobachtung der Erkrankung o Unterstützung der physischen und psychische Gesundung o rechtzeitige Diagnose und Therapie von NW o Senkung der Therapie- bzw. Erkrankungs-Morbidität o frühe Erkennung von Rezidiven o bei Beschwerden gezielte Suche nach Fernmetastasen o symptomorientiert und nach individuellen Bedürfnissen o jede gynäkologische Tumorerkrankung Besonderheiten o Einleitung palliativer Therapie o Wichtigste Bedeutung: Anamnese und klinische Untersuchung Supportivtherapie in der Gynäkologischen Onkologie Ziele der Supportivtherapie • Minderung des Leidens und Verbesserung der Lebensqualität • Verbesserung der Therapieergebnisse insgesamt, sofern diese durch tumor- oder therapiebedingte unerwünschte Wirkungen beeinträchtigt sind Ängste vor Therapiebeginn • • • • • • • • Haarverlust Erbrechen Übelkeit Müdigkeit Appetitlosigkeit Infektion Kurzatmigkeit Schmerzen •51% •51% •51% •43% •38% •34% •23% •20% Passik et al, J Pain Sympt Manag 21: 113-120, 2001 Ängste vor Therapiebeginn • • • • • • • • Haarverlust Erbrechen Übelkeit Müdigkeit Appetitlosigkeit Infektion Kurzatmigkeit Schmerzen •51% •51% •51% •43% •38% •34% •23% •20% Passik et al, J Pain Sympt Manag 21: 113-120, 2001 Zytostatika und Emesisrisiko • Hohes Risiko (>90%) – – • Mittleres Risiko (30-90%) – – – – – • Carboplatin Ifosfamide Epirubicin Doxorubicin Cyclophosphamid < 1500 mg/m2 Geringes Risiko (10-30%) – – – – – – – • Cisplatin Cyclophosphamid > 1500 mg/m2 Taxane Topotecan Gemcitabine Trastuzumab Etoposid Mitomycin C 5-FU Minimales Risiko (<10%) – – Vinorelbine Bleomycin Kris et al, J Clin Oncol 24: 2932-2947, 2006 Aprepitant (Neurokinin-1 Antagonist) bei Cisplatin Aprepitant: 125 mg d1, 80 mg d2,3 Hesketh et al, J Clin Oncol 21: 4112-4119, 2003 ASCO Guidelines • Hohes Risiko (>90%) – 5-HT3 Serotoninrezeptorantagonist d1 – Dexamethason d1,2,3 – Aprepitant d1,2,3 • Mittleres Risiko (30-90%) – 5-HT3 Serotoninrezeptorantagonist d1 – Dexamethason d1,2,3 – (Aprepitant d1,2,3) bei Anthrazyklin/Cyclophosphamid • Geringes Risiko (10-30%) – Dexamethason d1 • Minimales Risiko (<10%) – Nach Bedarf Kris et al, J Clin Oncol 24: 2932-2947, 2006 Verspätete Emesis (> 24 h nach Chemotherapie) • Hohes Risiko: – Aprepitant + Dexamethason empfohlen – 5HT3 Serotoninrezeptorantagonist nicht mehr empfohlen • Mittleres Risiko: – AC: Aprepitant empfohlen – Alle anderen: Dexamethason Kris et al, J Clin Oncol 24: 2932-2947, 2006 Antizipatorische Emesis • Effektivste Antiemetika ab Zyklus I verwenden • Nicht nach Patientinnenreaktion „titrieren“ • Lorazepam zur Therapie empfohlen Kris et al, J Clin Oncol 24: 2932-2947, 2006 Was tun, wenn es nicht funktioniert • Sorgfältige Evaluation der klinischen Situation • Verwendung der besten Kombination • Erweiterung mit Lorazepam • Ersatz 5HT3 Antagonist durch hochdosiertes i.v. Metoclopramid Kris et al, J Clin Oncol 24: 2932-2947, 2006 Ängste vor Therapiebeginn • • • • • • • • Haarverlust Erbrechen Übelkeit Müdigkeit Appetitlosigkeit Infektion Kurzatmigkeit Schmerzen •51% •51% •51% •43% •38% •34% •23% •20% Passik et al, J Pain Sympt Manag 21: 113-120, 2001 Prävalenz und Schweregrad der tumorbedingten Anämie in Abhängigkeit vom Tumortyp 60 30.4% 37.6% 38.9% 24.9% 49.1% 52.5% 53.0% 29.2% Hb < 12 g/dl 50 Hb g/dl Patienten (%) 40 < 8.0 8–9.9 30 10–11.9 20 10 0 Brust Lunge n = 3,123 2,002 Kopf-HalsGITumore Kolorektal 2,402 684 Gyn. Tumore Lymphom/ Myelom Leukämie Uro. Tumore 1,675 2,260 624 894 GI = Gastrointestinal Ludwig et al, Eur J Cancer 40:2293-2306, 2004 Wie behandeln Ärzte anämische Patienten in Europa? n = 5,877 (68,5%) 80 70 Patienten (%) 60 50 40 30 20 n = 1,217 (14%) n = 1,067 (12,5%) 10 n = 429 (5%) 0 ESF* Transfusion** Nur Eisen Art der Therapie Keine Therapie *nur ESF, ESF + Transfusion von EK, ESF + Eisen, oder ESF + Transfusion von EK+ Eisen **Transfusion von EK oder eine Transfusion von EK + Eisen; ESF: Erythropoese-stimulierender Faktor EK: Erythrozytenkonzentrat Ludwig et al, Eur J Cancer 40:2293-2306, 2004 Therapeutic Goals of ESA Treatment • The two major goals of ESA therapy are improvement of quality of life (QOL) and prevention of RBC transfusions (grade A) » Unchanged in Sep 2007 update 16.05.2016 Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43:258-270 57 Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36 Initiation of ESA Treatment • Additional causes of anaemia should be corrected prior to ESA therapy • ESA treatment should be initiated at an Hb level of 9–11g/dL, based on anaemia-related symptoms – In cancer patients receiving chemotherapy (grade A) – In cancer patients receiving radio-chemotherapy (grade C) – Deleted: radiotherapy alone • According to European class labelling*, ESAs should be initiated in symptomatic chemotherapy patients with Hb levels ≤ 10 g/dL 16.05.2016 Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43:258-270 58 Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36 Prophylactic use of ESA Treatment • Routine ESA prophylaxis is not recommended for patients with normal Hb levels before treatment (grade A) – neither to prevent anaemia following therapy nor to improve outcome of therapy » Unchanged 16.05.2016 Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43:258-270 59 Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36 Use of Red Blood Cell Transfusions • Patients whose Hb level is below 9 g/dL should be evaluated for need of transfusions, in addition to ESAs (Grade C) » Unchanged 16.05.2016 Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43:258-270 60 Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36 Target Hb value of ESA Treatment • The target Hb is about 12 g/dL – Changed from: should be 12-13 g/dL • Treatment should be continued until the target level is reached and patients show symptomatic improvement • For patients reaching the target Hb, treatment should be individualised with increased dosing intervals and/or titration of lowest effective maintenance doses • According to European class labelling*, the Hb target range for ESA treatment is 10-12 g/dL 16.05.2016 Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43:258-270 61 Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36 ESA Dosing • Epoetin alfa and epoetin beta can be given on a fixed-dose weekly basis • Darbepoetin can be used on an every-3-week fixed dose basis, or once weekly at 2.25 μg/kg • In patients not responding in 4–8 weeks, there is no recommendation that dose escalation should be the general approach (grade B) • Higher initial doses of ESAs are not recommended (grade B) Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43:258-270 16.05.2016 62 Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36 EORTC Recommended Dosing Algorithm for ESA Evaluate and address causes of anaemia other than cancer If anaemia caused by cancer or therapy, treat according to Hb level and clinical symptoms Normal Hb levels Symptomatic Hb 9–11g/dL Asymptomatic Hb 9–11.9g/dL Hb <9g/dL Prophylactic treatment not recommended Initiate ESA treatment Consider ESA treatment according to individual factors Evaluate for transfusion need and consider ESA treatment according to individual factors Treat to target about Hb 12 g/dL 16.05.2016 Individualise treatment to maintain target Hb with minimal amount of treatment Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43:258-270 Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 63 3):33–36 Risks Associated with ESA Therapy • The fear of PRCA should not lead to ESAs being withheld in patients with cancer (grade A) • Patients with chemotherapy-induced anaemia receiving ESA therapy have a slightly increased risk (approx 1.6 fold) of thromboembolic events (grade A) and of hypertension (grade B) „Wehmutstropfen“ Überleben prospektiv -6% Henke at al, Lancet 362: 1255-1260, 2003 Leyland-Jones at al, J Clin Oncol 23: 5960-5972, 2005 Meta-analysis of VTE Rates in Phase 3 Trials of ESAs vs Placebo or Control Bennett, C. L. et al. JAMA 2008;299:914-924. Meta-analysis of Overall Mortality Rates for Phase 3 Oncology Trials With ESAs vs Placebo or Control, Comparing Anemia of Cancer and Treatment-Related Anemia Trials Bennett, C. L. et al. JAMA 2008;299:914-924. Summary of EORTC Recommendations • ESAs decrease transfusion needs • Hb levels are sustained on ESAs, which is not the case with intermittent transfusions • ESAs improve QoL • ESAs should be used within the guidelines – Treatment with ESA should be initiated at an Hb level of 9–11g/dL, based on anaemia-related symptoms – ESA therapy may be considered in selected asymptomatic chemotherapy patients with an Hb level of 11.9 g/dL – The target Hb concentration should be about 12 g/dL 16.05.2016 Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43:258-270 69 Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36 ASH/ASCO and NCCN Guidelines Guidelines Initiation of ESA therapy for CIA Target Hb ASCO/ASH1 NCCN2 10 g/dL* 10 g/dL near to 12 g/dL 10-12 g/dL *ESAs may also be considered in patients with Hb levels of 10–12 g/dL, as determined by clinical circumstances 16.05.2016 Rizzo JD, et al. J Clin Oncol. 2008;26:132–149 70 2 NCCN. Version 1.2009 1 Ängste vor Therapiebeginn • • • • • • • • Haarverlust Erbrechen Übelkeit Müdigkeit Appetitlosigkeit Infektion Kurzatmigkeit Schmerzen •51% •51% •51% •43% •38% •34% •23% •20% Passik et al, J Pain Sympt Manag 21: 113-120, 2001 Neutropenie unter Chemotherapie • Häufigste Chemotherapiekomplikation • Granulozyten aussagekräftiger als Leukozyten (Diff. BB) • >500 Granulos/ml: geringes Infektionsrisiko • <100 Granulos/ml: hohes Infektionsrisiko • Febrile Neutropenie: – >38,3°C einmalig – >38°C über 1 h oder 2x in 24 h Filgrastim 80 Placebo (n = 104) Filgrastim FN-Inzidenz (%) 70 60 50 40 30 77% p<0,001 (n = 95) 40% 20 (n = 64) p<0,002 53% (n = 65) 26% 10 0 Crawford et al. Trillet-Lenoir et al. * Cyclophosphamid 1.000 mg/m2 an Tag 1; Doxorubicin 50 mg/m2 an Tag 1; Etoposid 120 mg/m2 IV an Tag 1–3. Crawford J et al. N Engl J Med. 1991;325:164-170. Trillet-Lenoir V et al. Eur J Cancer. 1993;29A:319-324. Pegfilgrastim Holmes et al. (n = 296) Filgrastim Green et al. (n = 152) Filgrastim Pegfilgras-tim Inzidenz FN* in allen Zyklen 18% 9%** Pegfilgras-tim 20% 13%*** * Definition Febrile Neutropenie (FN): ANZ <500/µl (0,5 109/l) und Fieber ( 38,2°C) ** p=0,029 *** p>0,05 Holmes F et al. J Clin Oncol. 2002;20:727-731. Green M et al. Ann Oncol 2003;14:29-35. Pegfilgrastim bei Docetaxel-Mono Anteil von Patienten mit FN (%) 20 p < 0,001 17% p < 0,001 14% 15 p < 0,001 10% 10 Placebo Pegfilgrastim 5 1% 2% 1% 0 Inzidenz von FN Hospitalisierung Anwendung von iv-Antiinfektiva Vogel et al. J Clin Oncol 23:1178-1184, 2005 ASCO-Empfehlungen • Konsens zur großen klinischen Bedeutung von FN • Die neuen Empfehlungen beruhen allein auf klinischen Daten • Berücksichtigung neuer klinischer Daten zu G-CSF bei moderat myelotoxischer Chemotherapie • Absenken der Schwelle für die Primärprophylaxe mit G-CSF von einem FN-Risiko von >40% auf ca. 20% • Vor jedem Zyklus Evaluation von: – Chemotherapie-assoziiertes FN-Risiko – Patienten-spezifischen Risikofaktoren – Behandlungsziel Smith et al, J Clin Oncol 24:3187-3205, 2006 Patienten-spezifische Risikofaktoren • • • • • • • • • • • Alter ≥ 65 Jahre Schlechter Performance-Status1,2 Fortgeschrittene Erkrankung1,2 Schwerwiegende Begleiterkrankungen2 Neutropenie aufgrund von Knochnmarkbefall durch den Tumor2 Weibliches Geschlecht1 Hämoglobin <12 g/dl1 Schlechter Ernährungszustand1,2 Kombinierte Chemoradiotherapie2 Vorhergehende FN-Episoden1,2 Offene Wunden oder aktive Infektionen2 1Aapro 2Smith MS, et al. Eur J Cancer 42: 2433-2453, 2006 TJ, et al. J Clin Oncol 24:3187-3205, 2006 Empfehlungen der EORTC Aapro et al, Eur J Cancer 42: 2433-2453, 2006 Febrile Neutropenie • 41.779 Patienten mit febriler Neutropenie (ANC <500, Temp>38,0°) • Mortalität – Solide Tumoren: 8% • Dauer des stationären Aufenthalts – Solide Tumoren: 8 Tage • Kosten – Solide Tumoren: $13.354 Kuderer et al, Cancer 106:2258-2266, 2006 Klinische Diagnostik • • • • • Anamnese Körperliche Untersuchung Vitalparameter Röntgen-Thorax 2 separate Blutkulturen (aerob/anaerob) auch aus liegenden Venenkathetern • Urinkultur • Gesamtlabor, ggf. mit Laktat Therapie • Sofortiger Beginn mit empirischer Antibiose bei: – Fieber – Nachweis einer Infektion ohne Fieber • In 30% gelingt Erregernachweis • Auch nach Erregernachweis keine Einengung der Antibiose Risikoeinteilung • Niedriges Risiko – – – – Erwartete Neutropeniedauer </= 5 Tage ECOG 0-2 Keine starken Beschwerden Keine Chinolonprophylaxe in letzten 7 Tagen • Mittleres Risiko – Erwartete Neutropeniedauer 6-9 Tage • Hohes Risiko – Erwartete Neutropeniedauer >/= 10 Tage Link et al, Ann Hematol 82 (Suppl 2): S105-S117, 2003 Therapiemodifikationen bei febriler Neutropenie Tazobac 3x4,5 g/d Hochrisiko Fieber >72h + Gentamicin 3-5 mg/kg Standardrisiko Fieber >72h Zienam 4x500 mg/d + Diflucan Hochrisiko Fieber >72h + Diflucan 1x400 mg/d Amphotericin B Bei Mucositis, Katheterinfektion, MRSA Vancomycin 2x1000 mg/d Standardrisiko Fieber >72h Therapiedauer • Granulozyten <1000/ml, 7 Tage nach Entfieberung • Granulozyten >1000/ml, 2 Tage nach Entfieberung • Keine klinischen Infektionszeichen mehr nachweisbar • Antibiotikatherapie insgesamt über mindestens 7 Tage Link et al, Ann Hematol 82 (Suppl 2): S105-S117, 2003 „zielgerichtete Therapie“ „old dogs“ Doxorubicin/ Epirubicin Paclitaxel/ Docetaxel Vinorelbin Capecitabine Tamoxifen „new biologicals“ Topoisomerase IIα Mapτ Mikrotubuli Dihydropyrimidindehydrogenase ER-α Trastuzumab Lapatinib Her-2 Her-1, Her-2 Bevacizumab VEGF Everolimus mTOR Sunitinib PGFR, VEGFR, KIT, FLT3 „new biologicals – new side effects“ • Pathophysiologie unklar • Anti-EGFR-mAb, EGFR-TKI • Lapatinib+Capecitabine (any: 60 %; IV°: 1%) • Herzinsuffizienz • Trastuzumab: 3,8 % • Lapatinib: 1,6 % •Akne 50-100 % • EGFR-Inhibition (outcome-assoziiert) • dosisabhängig, Antiseptika, Erythromycin • Antiangiogenese: art. Hypertonie • Wundheilungsstörung • Blutung • Antiangiogenese: Proteinurie • Therapieabbruch > 3g/24 h • Hand-Fuß-Syndrom
