Nierenersatztherapie im Kindesalter
Werbung
Nierenersatztherapie im Kindesalter Neue therapeutische Ansätze bei der Behandlung chronischer Niereninsuffizienz bei Babies Siegfried Rödl GE: Pädiatrische Intensivstation Verteilung der Ursachen für ANV • Neugeborene und Säuglinge – Angeborene Fehlbildungen – Stoffwechselstörungen – Akute Erkrankungen • Jugendliche , Erwachsene – Akute Erkrankungen – Folgen von chronischen Erkrankungen – Selten angeborene Fehlbildungen Mögliche Diagnosen für ANV bei Sgl. • autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD), • obstruktive Uropathie mit Nierendysplasie, • Posteriore Urethralklappe • kongenitales nephrotisches Syndrom • Kortikale Nekrose DOI: 10.1542/peds.2006-1754 Pediatrics 2007;119;e468-e473; originally published online Jan 15, 2007;Mathias William A. Carey, Lynya I. Talley, Sally A. Sehring, Janet M. Jaskula and Robert S. Collaborative Studies Special Analysis End-Stage Renal Disease: A North American Pediatric Renal Trials and Outcomes of Dialysis Initiated During the Neonatal Period for Treatment of Prognose bei Nierenversagen bei Kindern • Akut, Niere allein: gute Prognose • Chronisch Niere allein: Zeitvergleich des Überlebens: Nierenersatztherapie • Begriffe – – – – – – – – CRRT=Kontinuierliche Nierenersatztherapie AV=arterio-venös VV=veno-venös HF=Hämofiltration HD=Hämodialyse HDF=Hämodiafiltration C=Kontinuierlich I=Intermittierend Nierenersatztherapie- Indikationen Akutes Nierenversagen Diuretika resistente Hypervolämie Low Cardiac Output Multiorganversagen Metabolische Störungen – Elektrolyte, Säurebasenhaushalt – Stoffwechselstörungen (Aminosäuren) Nierenersatztherapie - Behandlungsziele Metabolischer Ausgleich Säurebasenhaushalt Elektrolyte Harnstoff, Kreatinin Flüssigkeitsbilanz Temperatur Ausreichende Ernährung Keine Einschränkung der medikamentösen Therapie Arten der Nierenersatztherapie Hämodialyse intermittierend Peritonealdialyse kontinuierlich Frage ? oder Peritonealdialyse oder Hämodialyse? • Beide Methoden haben Vor und Nachteile • CAPD: kont. Therapie, kein Blutverlust, wenig Diät und Volumenseinschränkung • Dichtes Peritoneum, Infektionsgefahr • HDF: bei chron. Behandlung iRRT, Blutverlust, AS Verlust, Einschränkung von Einfuhr, K • Blutungsgefahr, Bilanzierung bei Volumsschwankungen Peritonealdialyse oder Hämodialyse? • Beide Methoden sind notwendig: • wenn möglich, ist die CAPD bei Säuglingen besser, aber bei Komplikationen der CAPD ist ein Ersatz in Form der HD für das Überleben essentiell. Verlauf unserer 4 Säuglinge mit NV Patient 4 Patient 3 Patient 2 Patient 1 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Monate Antwort • Beide Methoden sind als Alternativen bei Versagen der einen notwendig Geschichte HDF 1977 Dr Kramer führte die erste arterio-venöse Hämofiltration ein 1984 Erster pädiatrischer CAVH Patient: Dr. Ronco, Vicenza, Italy 1986 Dr. Ronco: erste Serie 4 Neugeborene mit CAVH, in Kidney International 1980 -90 Umstieg von AV auf VV Therapien 1994 Gambro und Hospal führten das erste voll integrierte CRRT System (PRISMA) ein. 2000 Dr. T. Bunchman organisierte die erste internationale Konferenz für Pädiatrische CRRT in Orlando, Florida 2009 Gambro führte die PRISMAFLEX mit PRISMAFLEX HF20 Set ein 1985: CRRT – Hemofiltration Arterial cath. Heparin line Filtrate Total extracorporeal blood volume 7 ml Venous cath. 1995: CRRT – Frühgeborenes 1995: CRRT - System für Säuglinge + FG EXTRACORPOREAL BLOOD VOLUME HEMOFILTER Arterial line Venous line Total extracorporeal blood volume 3.7 ml 7.0 ml 17 ml 28 ml PRISMA M10 Pre Set Oberfläche Volum Filter Volum Set 0.042 m² 3.5 ml 45 ml PRISMA M60 Pre Set Oberfläche 0.60 m² Volum Filter48 ml Volum Set 90 ml 2009: RRT - Kinder EXTRAKORPORALES BLUT VOLUMEN 55 ml Patient Dezember 2009 Patienten April 2010 Kompliationen der PD • Abd. Leckagen • Hernien • Infektionen, – lokal: Tenkhoff Kath. – systemisch: über das Abdomen; • Komplikation der Beatmung • Filtrationsstörung des Peritoneums • Eiweißverlust durch Ascites Kompliationen der PD MR: Leck durch retroperitoneale Hernie Ileus bei PD Peritonitis scale Cross inflow: clear outflow: milky Absolute Kontraindikationen der PD: • Peritonealfibrose und Adhäsionen nach abdominellen Operationen • Entzündliche Darmerkrankungen Relative Kontraindikationen der PD • • • • • • • • pleuro-peritoneal Lecks Hernien Starke abdominelle Schmerzen große polyzystische Nieren Divertikulosis Colostomie Übergewicht Stark reduzierte Lungenfunktion BM 25 Geräte: Multifiltrate Prismaflex Equasmart Prisma Aquarius Diapact ANTIKOAGULATION • UF-Heparin: • BOLUS: 50-100 IU/kg INFUSION 5-20 IU/kg/h • Ziel der Antikoagulation: • ACT 180-220 sec • PTT, TT 1.5x normal • ATIII >80% ANTIKOAGULATION – Wenn HIT: • Hirudin: 10 µg/kg/min – Blutungskomplikation durch Akkumulation von Hirudin • Prostacyclin: 5-20ng/kg/min Hirudin versus heparin for anticoagulation in continuous renal replacement therapy Vargas Hein, et al. ICM 2001 Zitratantikoagulation Regionale Antikoagulation Zitrat-Mechanismus Zitrat-Antikoagulation Zitrat-Antikoagulation • • • • • Citrat: Prismocitrate10/2 Citrat 10 mml/L Citricacid: 2 mmol/L Na: 136 mmol/L Cl: 106 mmol/L • • • • • • • • Dialysate: Prism0cal Na: 140 mmol/L K: 0 mmol/L Ca: 0 mmol/L Mg: 0.5 mmol/L Cl: 106 mmol/L HCO3: 22 mmol/L Lactat: 3 mmol/L Zitrat-Antikoagulation Dosis: Citratkonzentration im Blut 4.0 mmol/L bloodflow,ml/min 10 20 50 Prismocitrate10/2,ml/h 150 300 750 1125 1500 Citrat mM/h 1.8 3.6 9 13 18 2 4 6 8 10 Ca-Gluc.10%,ml/h Ca++mM/h 75 0.44 0.88 1.32 1.76 100 2.20 Zitrat-Antikoagulation: Ziele Zitrat-Antikoagulation • Probleme: • Metabolische Alkalose: Dialysat als 50% Prism0cal und 50% 0.9% NaCl-Lösung (140 mval/L !!) • Zitratblock: gesamt-Ca++ hoch, iCa ++ : niedrig – Zitratakkumulation durch reduzierten Leberstoffwechsel – Stop Zitrat for 3-4 h – Fortsetzen mit 70% der Initialdosis • Toxizität für neonatales Myokard, • keine Antikoagulation in den Kathetern • Hypernaträmie bei Konzentrierter Na-Zitratlösung – Reduktion der Na+ Zufuhr durch Verdünnen der Lösungen mit Aqua bid. (10% bzw isoton auf die berechnete Na+ Einfuhr Erfahrung mit Prismaflex HF20 • Kontinuierliche Therapie • Intermittierende Therapie Prismaflex HF20: kont. Therapie • 2 Patienten, 6 kg / 10 kg • Indikation zur CRRT Hypervolämie bei Anurie Prismaflex HF 20 Set: CRRT Operational Data: range (mean ± SD) Mean Hct: 32.7-35.1 (33.2±0.9) % Mean thrombocytes 77-259 (146±75) *103/mm3 Blood flow rate: 30 ml/min Dialysate flow rate: 100-200 (153±42) ml/h Replacement flow rate 0-40 (24±33) ml/h Patient fluid removal: 15-40 (27±7) ml/h Heparin: 10-17 IU/kg/h Venous Access: 8 Fr 12cm DL Cath. (Medcomp), Right internal jugular vein Prismaflex HF 20 Set: CRRT Volumsreduktion ( ) in 63 h Pre Replacement Dialysate Effluent Pre Blood Pump Cursor Patient Fluid Removal 20000 0 16000 -400 12000 -800 8000 -1200 4000 -1600 0 24.Okt.2009 23:00 25.Okt.2009 11:00 25.Okt.2009 23:00 26.Okt.2009 11:00 26.Okt.2009 23:00 27.Okt.2009 11:00 -2000 Volumsreduktion (g) Scales (g) Post Replacement Prismaflex HF 20 Set: CRRT Flussraten während der Behandlung Blood Pump Replacement Dialysate Patient Fluid Removal 50 250 40 200 35 30 150 25 20 100 15 10 50 5 0 .1 24 0.0 3: 0 92 0 0 .1 25 0.0 1: 0 91 0 .1 25 0.0 3: 0 92 0 .1 26 0.0 1: 0 91 0 .1 26 0.0 3: 0 92 0 .1 27 0.0 1: 0 91 0 Fluid flow rates (ml/h) Blood flow rate (ml/min) 45 Prismaflex HF20 Set - iRRT • • • • Patienten: 3 Sgl + 1 KK mit ESRD Alter 13, 10, 5, 25 Monate Körpergewicht 9.5, 8.5, 6.5, 9.5 kg Gefäßzugänge: Rechte V. int. jug., Rechte und Linke V. subclavia, • Katheter: 8Fr 12 cm, 8 Fr 18 cm Hemocath, 6.5 Fr SL Tesio 15 cm, (Medcomp), • Anz. d. Kath /Pat. 1 Pat 3 Cath, 3 Pat 1 Cath Prismaflex HF20 Set - iRRT • Behandlungsüberwachung: Gewichtsänderung, Flüssigkeitsbilanz, Erfolg und Effizienz der Behandlung (Labor), Anzahl der Interventionen und Alarme. • Patientenmonitoring – EKG, RR, Pulsoxy, Einfuhr Prismaflex HF20 Set - iRRT Patienten • Behandlungsart: HDF, pre+post Dilution • Flüsse: Blut 5 ml/min/kg KG, – D: – Pre: – Post: 100 ml/h/kg KG 30 ml/h/kg KG 50 ml/kg KG • Antikoagulation: 50 -75 IU/kg Heparinbolus, – 10-35 IU/kg/h Ziel: ACT 180-220 sec Korrelation der Flüssigkeitsbilanz und der Gewichtsänderung bei der HDF 1000 y = 1,06 x + 19 R2 = 0,8652 weight change 800 600 400 200 0 0 200 400 600 fluid balance (n=196) p<0.0001, y=1.06x + 19, R²=0.86 800 1000 Kreatinin und Harnstoff Clearances 30 ml/min 20 10 Clearence-Creatinine Clearence-Urea 0 start HF20 Set: 200 Behandlungen 4 hours Zeit Ziel der Nierenersatztherapie: Einfacher und ruhiger Ablauf Zufriedene Patienten Danke
