F_Moderne_Sterilitaetsdiagnostik_2008

Franz Fischl
Universitätsfrauenkliniken Mainz/Wien
Alter - Primiparae
Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden beträgt
in Mitteleuropa bereits knapp 30 Jahre!
Es ist in Europa weiter im Ansteigen:
etwa alle 3 Jahre um ein Jahr
 daher in Verbindung mit der Schwangerschaftschance
und dem Ausbleiben einer Schwangerschaft innerhalb
eines Jahres mit der Abklärung des Paares
beginnen !!
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Aussicht auf Erfolg – altersabhängig
Je älter die Frau (das Paar) um so schneller und
kompakter abklären und schnell in die
reproduktionsmedizinischen Techniken einschleusen –
denn auch hier ist der Erfolg primär altersabhängig!!!
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Alter der Frauen und Männer bei
der Behandlung
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Schwangerschaftschance
 6o% bis 70% aller Paare, die eine Schwangerschaft
anstreben, erreichen dieses Ziel innerhalb eines Jahres
 Bei einem jungen gesunden Paar, das nicht verhütet
und zum richtigen Zeitpunkt Geschlechtsverkehr hat,
liegt die Chance für eine Schwangerschaft bei 20% bis
25% pro Zyklus
 Von fruchtbaren, gesunden Paaren, die ein Kind
zeugen wollen, gelingt es im ersten Monat nur jedem
dritten Paar
Im Schnitt braucht ein gesundes fruchtbares Paar
4-5 Monate bis sich eine Schwangerschaft einstellt
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5
Sterilität in Deutschland 2007
Tendenz steigend !




12-15 % aller Paare bleiben ungewollt kinderlos
250 000 Paare führen Sterilitätsdiagnostik durch
etwa 200 000 intrauterine Inseminationen IUI
etwa 65 000 - 70 000 IVF – ICSI – Therapien
Quelle : AGGEF, 2002
Ursachen der Sterilität in % (nach Lobo, 2002)
Paar
15
Frau
10
25
35
Mann
Frau
Kombination
Unbekannt
25
5
50
35
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Tube
Endokrinologie
Uterin
Immunologisch
6
Sterilität
Definition
Ungewollte Kinderlosigkeit bei regelmäßigem
ungeschützten Verkehr über 1 Jahr
Epidemiologie
12 - 15 % aller Paare in Mitteleuropa sind
ungewollt kinderlos, davon bleiben 4-6%
ungewollt kinderlos und etwa 30 % aller
Frauen erleben eine mindestens
12- monatige Episode der Unfruchtbarkeit
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Sterilität
Psychosomatik: Kinderwunsch
Psychosomatik: Sterilität
Nicht allein triebimmanentes,
instinktgesteuertes Bedürfnis 
Ergebnis eines Reifungsprozesses
in Abhängigkeit von:
 der Persönlichkeitsentwicklung
 soziokulturellen Prozessen
 lebensgeschichtlichen Wandlungen
 Narzisstische Kränkung
 Erschütterung des
Selbstwertgefühls
 Hilflosigkeit
 Schuldgefühle
 Paarprobleme
 Trauer
 Verzweiflung
 Reifungsschicksalen
 Partnerbeziehung
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Standardisiertes Vorgehen bei
Sterilitätsabklärung
Sterilitätspatienten sind meistens gut vorinformiert
Erstgespräch idealerweise als Paargespräch
Einzelgespräche und Spezialgespräche später
Ziel: Kennenlernen und Vertrauensbasis aufbauen
Standardisierte Anamnese
Fragebogen unter http :
http://www.meinkinderwunsch.de
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Erstgespräch als Paargespräch
 Familien – und persönliche Anamnese
 Bedeutung des Kinderwunsches
 Alternativen – Problem des Scheiterns
 Sexualanamnese „Wie häufig hätte es im letzten
Jahr zu einer Befruchtung kommen können ?“
 Fragen zur somatischen Seite
 Sichten der Vorbefunde
 Konkretes Festlegen des Vorgehens
 frühe Arbeitshypothese  pragmatisches Vorgehen
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Erfolgsfaktor Alter
Schnelle und kompakte Abklärung des Paares
Chancen und Risikokalkulation
Wer macht es?
Hört der Patient hin?
Nicht kommunizierbare Risiken
Alter
Gerade auch hoch gebildete Paare haben völlig unrealistische
Vorstellungen von ihrer Fruchtbarkeit
Van Voorhis BJ. In Vitro Fertilization. NEJM 2007. 356:379-386
Fruchtbarkeitsrechner
Ein zuverlässiges Modell zur Berechnung der Chance, in einem Jahr
Mutter zu werden, wurde in 38 Kliniken in Holland von
2002-04
entwickelt und ist online verfügbar unter:
www.freya.nl/probability.php
Van der Steeg J.W. et al. on behalf of Cecerm study group.Hum. Reprod. 2007
22: 536-542
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Konkretes Festlegen des Vorgehens
 Reihenfolge der differentialdiagnostischen
Schritte je nach Wahrscheinlichkeit und Alter
 die realistische Erfolgschance nennen
 Aufwand und Belastung des Verfahrens
diskutieren – ebenso
 Problem des möglichen Misserfolges ansprechen
 Paar muss diagnostische Vorgehen und
Therapie akzeptieren können – (Lebenseinstellung,
Ethik, Religion) – das Paar soll also seine Grenzen
der Therapie aufstellen und nicht der Arzt
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Diagnostisches Vorgehen
Frauenarzt/in
Androloge
 Hormonstatus mit TSH
ggf. Tests
 Genitalbefund - Sono
 Mikrobiologie (u.a. Chlam.)
 Tubenfaktor (HyCosy -USEchovist – Laparaskopie )
 Endometriumdiagnostik
 Röteltiter
 Hepatitis ABC Antigen,
HIV I,II
 äußere Untersuchung
 Varikozelenausschluss
 Sonographie
 Spermiogramm 2 x
 Infektionsparameter
 Spermienfunktionstests
 Hepatitis ABC Antigen
HIV I, II
Diagnosestellung
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Basisabklärung der Frau
Ausführliche Anamnese bestehend aus:





Familienanamnese
Persönliche Anamnese
Zyklusanamnese
Schwangerschaftsanamnese
Sexualanamnese
Alter, Gewicht, BMI, Nikotin, Alkohol, Medikamente
Dauer des Kinderwunsches, bereits vorangegangene
Abklärungen und Therapien, soziales Umfeld (Stress,
berufliche Belastungen, Risikofaktoren)
Gynäkolog. Routineuntesuchung bestehend aus:
PAP, Sekret, vaginaler US, Brustuntersuchung
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Basisabklärung der Frau
Hormonkontrollen Z.T. 2 - 5
basales FSH, LH, PRL, TSH, E2, (ev. AMH)
Lutealphase Z.T. 18 - 26 E2 und P (2-3x)
Ovulationsmonitoring – LH Selbsttest im Harn/im Serum,
Follikelmonitoring mittels Vaginalsono
ev. Tubendurchgängigkeit – HSG, HyCosy,Lapsk./HSK
Möglichst frühe Überweisung mit adequaten Befunden an ein
Sterilitätszentrum.
Je älter die Patientin, desto schneller und früher
überweisen!
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Weitere Untersuchungen bei der Frau
bereits in Hinblick auf Reproduktionsmedizinische
Behandlung noch
Röteltiter
HIV I/II
HBS AG
Eventuell auch
Anti HCV
Lues Suchreaktion
Varicellen Antikörper
Chlamydien
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Weitere Untersuchungen bei der Frau
Diagnostik „Unbelasteter“
Bei Frauen "ohne Vorgeschichte" (keine EUG,
Entzündung, Endometriose, Chlamydien neg.) kann
die Eileiteruntersuchung durch Ultraschalltechniken
durchgeführt (Hy-Cosy=Hysterosalpingo-KontrastUltrasonographie) werden
Diagnostik „Vorbelasteter“
Frauen, bei denen Auffälligkeiten anzunehmen sind,
soll die Laparoskopie zusammen mit Hysteroskopie
angeboten werden, da kleinere Auffälligkeiten direkt
operiert werden können
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Vaginale Sonographie in der
Sterilitätsabklärung und -therapie
 Sterilitätsdiagnostik – Uterus, Ovarien
biometrisch
anatomisch - Missbildungen
Kontrastmitteldarstellung - Hycosy
 Follikelmonitoring ohne und
unter ovarieller Stimulationsbehandlung
 Transvaginale Follikelpunktion und
Embryo- bzw. Blastocystentransfer
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Sterilitätsdiagnostik der Frau - HSKS
HysteroSalpingoKontrastSonographie (HSKS,Hycosy)
Sonographische Beurteilung des Uterus und der Tubenpassage
Indikation:
Aufgrund des geringen Risikos
geeignet bei Pat. ohne
anamnest. Hinweis auf das
Vorliegen einer eingeschränkten
Tubenfunktion
Validität:
Übereinstimmung der HSKS
bezüglich vorhandener
Tubenpassage in 80 – 90%
mit Ergebnissen der
Chromo-LSK
Uterusseptum im Längsschnitt
Vorteile:
Ambulante Durchführbarkeit
Narkose nicht erforderlich.
Keine Strahlenbelastung
Endometriumpolyp
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Kontraindikationen:
Hereditäre Galaktosämie
Grav., Infektionen19
Stärkere Blutungen
Laparoskopie
Indikation altersabhängig großzügig stellen
 Tubendurchgängigkeit überprüfen
Lokalisation des Tubenverschlusses, von Adhäsionen,
von Endometriose
 PE für Histologie (Endometriose)
 Entnahme von mikrobiologischen Abstrichen
in 30 % relevante Befunde ohne anamnestische Hinweise
 Möglichkeit der gleichzeitigen Therapie – Adhäsiolyse,
Koagulieren der Endometrioseherde etc.
Komplikationsrate etwa 1% (1/3 Darmverletzung 2/3 Blutungen aus Bauchwand)
Mortalität 1,8 auf 100 000 (Kupka 1995)
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Hysteroskopie
HSK zusammen mit Laparoskopie
 in 85 % findet sich ein Normalbefund
 in 10 % finden sich kongenitale Fehlbildungen wie
Uterus subseptus, Uterus unicornis, etc.
 in 2 % finden sich submuköse Myome
 in 2 % finden sich Polypen
 in 1% finden sich Synechien
Hucke 1995
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Infertilität des Mannes – multifaktorielle Genese !
Genetische Defekte
"Life style"
Fertil
Erkrankungen der
Genitalorgane
Subfertil
Medikamente
Infertil
Allgemeinerkrankungen
Berufsstoffe
Umweltchemikalien
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(nach Comhaire 1998)
Andrologische Diagnostik
Anamnese
Körperliche Untersuchung
 Habitus, Brustdrüsen
 Genitalbefund
 Apparative Diagnostik
Hormonstatus
Standardisierte Ejakulatanalyse (WHO)
+ Mikrobiologische Diagnostik
+ Spermatozoenfunktionstests
+ Spermatozoenaufbereitung
Untersuchung von Urinproben
Prostataexprimat
Hodenbiopsie
FIS - Pissouri
2008
Zyto- / molekulargenetische
Untersuchungen
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Spermiogramm nach WHO
 als internationaler Standard für die Durchführung
eines Spermiogramms gelten die Richtlinien der
WHO
 durchschnittlich hat sich eine sexuelle Karenz von
3 – 5 Tage als am Günstigsten erwiesen
 eine Beurteilung der Fertilität basiert auf Grund der
normalen Schwankungsbreite der Parameter auf
mindestens 2 Ejakulatuntersuchungen bezogen,
die 4 - 8 Wochen auseinanderliegen sollten
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Spermiogramm nach WHO
Farbe
grau-weiß-gelblich
Geruch
kastanienblütenartig
pH-Wert
7,0 bis 7,8 (Merk-Indikatorpapier)
Konsistenz
zähflüssig-flockig (Verflüssigung 15-30 Min.)
Volumen
2,0 bis 6,0 ml Spermiendichte
Dichte
20 -120 Mill./ml
Motilität
Beweglichkeit gesamt (Grad a+b)  50%
schnell progressive Beweglichkeit  25%
path. Formen
 70%
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Rolle der Spermiendichte (WHO) ?
1950
60 Mill./ml
1980
40 Mill./ml
1987
20 Mill./ml
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Dichte
Motilität
Morphologie
der Spermien ...
… sind Laborbefunde,
keine Diagnosen !
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Spermatozoenfunktionsuntersuchungen
(Sinnhaftigkeit für Patient hinterfragen)
 Eosin- Färbung (tot – unbeweglich)
 Spermien-Mukus-Penetrationstest
 Hamsterovumpenetrationstest
 Akrosinaktivität
 Induzierbare Akrosomreaktion
 Chromatinkondensation (Anilinblaufärbung)
 Sperm chromatin structure assay (Acridinorange)
 Hemizona-Assay
 DNA-Fragmentierung
 Mannose-Liganden-Rezeptor-Expression
 Apoptose
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Weitere mögliche Untersuchungen beim Mann
Spermaantikörper bei Frau und Mann
Bedeutung wissenschaftlich nicht wirklich belegt,
Für die Behandlung mit Cortison ist ebenfalls keine
Wirkung hinsichtlich der Fruchtbarkeit belegt
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Weitere andrologische Diagnostik
Skrotalsonographie
%
Normalbefund
Varikozele
Hydrozele
45,6
19,1
7,6
Nebenhodenveränderungen
Spermatozele
10,4
4,2
Inhomogenitäten des
Hodenparenchyms
12,1
Hodenzysten
0,7
Hodentumoren
0,4
Nieschlag u. Behre 2000)
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Weitere Andrologische Diagnostik Varikozele
Operation bei Beschwerdefreiheit für
Kinderwunsch bei älteren Männer nicht relevant!
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Weitere Untersuchungen beim Mann
Ebenfalls bereits im Hinblick auf
reproduktionsmedizinische Behandlungen
Abklärung des Hormonstatus zum Ausschluss
eines hypogonadotropen Hypogonadismus bzw.
hypergonadotropen Hypogonadismus zeitgleich
mit Spermiogramm
FSH, PRL,T, E2, DHEA-S
HIV I/II
HBS AG
Anti HCV
Chlamydien
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A R T – Artificial Reproductive Techniques
(COH) Stimulation
short, long, ultrashort
KRYO-T
ICSI
OTB
IVM
ET
BcT
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Moderne Therapiemöglichkeiten bei
Kinderwunsch
Moderne Stimulationstherapien mit
rFSH/rLH
Hochgereinigten urinären FSH
GnRH- Agonisten/LH-Antagonisten
Lutealsupport
IUI intrauterinensemination (AIH, AID)
IVF - In vitro Fertilisation
ICSI - Intacytoplasmatic Sperm Transfer
MESA - Mikrochirurgische epidymale Spermatozonaspiration
TESE - Testikuläre Spermien Extraction aus Hoden
ET „klassischerEmbryotransfer“ Tag 2/3
BcT - Blastocystentransfer Tag 4/5
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Moderne Therapiemöglichkeiten bei
Kinderwunsch
Assisted Hatching - Schlüpfhilfe chemisch, mechanisch,
Laser
IMSI - Intrazytoplasmatische Morphologisch Selektierte
Spermien Injektion
PICSI - Methode zur Selektion reifer Spermien in
Picsischale
Kryoverfahren – „slow cooling“ - Vitrifikation
Präimplantationsdiagnostik –
Polkörperdiagnostik (PKD)
Präimplantationsdiagnostik (PID)
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Vielzahl von Stimulationsschemata
Long Protocol - Short Protocol - Ultra-short Protocol
Agonisten- oder Antagonistenprotocol
Ev. zusätzlich in Kombination mit
Ovulationshemmer
Reinem Östrogen (E2)
Metformin
GH (Wachstumshormon) etc.
DHEA (50 -200 mg)
Sildenafil - „Viagra®“
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Hormonpräparate für COH
(controlled ovarian hyperstimulation)
 Clomiphencitrat 50 mg (Clomiphen, Serophene)
 GnRH- Agonisten (z.B.Buserelin, Triptorelin)
 GnRH-Antagonisten (Cetrorelix, Ganirelix)
 rFSH (Puregon 50, 75, 100, 200 IE, Cartrige für Pen
300, 600 & 900 IE; Gonal F 37,5 ,75, 150 IE)
 uFSH/LH (Humegon, Menogon, Pergonal, Menopur,
Bravelle)
 rLH (Luvel, Luveris)
 hCG (Pregnyl, Predalon 5000 IE, 1500 IE,
Profasi 5000, IE, 2000 IE)
 rhCG (Ovidrel 250 mcg)
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Long-Schema mit rFSH
Progesteron
Vag. Supp
Transvaginale
Punktion
150 – 300 IE rFSH
ab Tag 3
10 mg MPA / die
10000 IE
HCG
Induktion einer Abbruchblutung
GnRH – Analoga Depot Tag
19-21
des Vorzyklus
Menstruation
vag.Sono
E22008
FIS - Pissouri
Follikel > 18 mm
E2> 350
pro Follikel
Embryotranfer
Vier- Achtzeller
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Short-Schema mit rFSH
Progesteron
Vag. Supp
Transvaginale
Punktion
10000 IE
HCG
150 – 300 IE rFSH
ab Tag 2/3
Follikel > 18 mm
E2> 350
pro Follikel
Menstruation
vag.Sono, E2,
FIS6- Pissouri 2008
ab Tag
Embryotranfer
Vier- Achtzeller
39
Follikelpunktion (IVF/ICSI)
FIS - Pissouri 2008
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IMSI
Intrazytoplasmische Morphologisch Selektierte Spermien Injektion
Spermienfaktoren, die negativen Einfluss auf die embryonale Entwicklung haben, sind v.a.
durch eine verminderte Spermienreife bedingt. Hierzu zählen u. a. DNAFragmentationen. Alle bisher zur Verfügung stehenden Diagnosemittel waren invasiv,
wodurch eine Weiterverwendung der Spermien nicht möglich war.
Die IMSI erlaubt ein Screening der Spermien bei sehr hoher Vergrößerung mit einem
speziellen Invertmikroskop mit Videokamera und Computer (6000x – 10 000x) ohne
Färbung in Echtzeit. Dadurch kann ein Spermium bezüglich seiner morphologischen
Integrität seines Nukleus analysiert werden.
Bartoov etablierte ein System für eine Selektion bei hoher Vergrößerung, ungefärbte,
Echtzeit hochauflösende Untersuchung der Organellen von motilen Spermien
Bartoov et al.,NEJM 2001;Bartoov et al., J. Androl. 2002;Bartoov et al., Fertil. Steril. 2003
Ergebnisse: ICSI mit abnormalen Spermatozoen: Reduktion der SS-Rate:
20,2% versus 36,7%; Reduktion der Implantationsrate: 9,6% versus 18,7%
Prä-Selektion der Spermien ist essentiell für eine erfolgreiche ICSI
(De Vos et al., Hum. Reprod. 2003)
400x
ICSI
IMSI
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Spindelanalyse
Nicht invasive Darstellung der Spindel mittels
computerassistierter Polarisationsmikroskopie Darstellung der 3 Schichten der Zona pellucida
Metaphase II – Eizellen
Winkel zwischen erstem Polkörperchen
(bei 12:00 Uhr) und meiotischer Spindel
(ca. 30° abweichend) bei einer
menschlichen Eizelle
Kombination von Spindelanalyse & IMSI
Die Kombination könnte zur weiteren Steigerung der
Schwangerschaftsraten bei ICSI führen mit Senkung der
Abortus-Raten – entsprechende Großstudien müssen
das jedoch noch beweisen
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Embryotransfer vs. Blastozystentransfer
abhängig von
 Alter der Frau
 Anzahl der Oocyten
 Qualität der Oocyten
 Qualität der kommerziell erhältl. Medien
 nicht bei poor Respondern
(keine Verbesserung der Ergebnisse)
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Vorteile der Blastozystenkultur
 Gewinnung der besten lebensfähigen Embryonen nach
Überwindung der Entwicklungsblockade in den in vitro
Kulturen zwischen Tag 2-3 (4-8 Zellstadium)
 Bessere physiologische Bedingungen und Synchronisation
zwischen Endometrium u. Embryo-Entwicklungsstadium
 Im 2-4 Zellstadium ist die Zona pellucida durch die
Kulturbedingungen in vitro so verhärtet, dass es nur
schwer zum hatchen kommt
 Völlige Entfernung der Zona pellucida mit enzymatischen
Methoden und Transfer von zona pellucida freien
Blastozysten für eine bessere Implantation (Möglichkeit
in der Zukunft)
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44
Erfolgsfaktor Assisted Hatching
„Hatchende“ Blastocyste
Klare Aussage!
Definitiv wird die Schwangerschaftsrate
erhöht bei Frauen...
mit mehreren Misserfolgen bei IVF/ICSI
mit reduzierter Prognose
OR 1,33 (95% CI 1,12 bis 1,57)
Beispiel: von 25% auf 28% bis 39%
Auch die Mehrlingsrate steigt.
Erst nach dem Schlüpfen aus der Zona pellucida kann der Embryo direkt mit
dem Endometrium in Kontakt treten.
Seif MMW, Edi-Osagie ECO, Farquhar C, Hooper L, Blake D, McGinlay P.
Assisted hatching on assisted conception (IVF & ICSI). Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD001894.
23 Studien mit guter Qualität und 2889 Frauen mit 954 Schwangerschaften
Jelinkova L, Pavelkova J, Strehler E, Paulus W, Zivny J, Sterzik K. Improved
implantation rate after chemical removal of the zona pellucida. Fertility and
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Sterility 2003;79 Suppl 6:1299-1303.
Reproduktionsgenetik
Genetische Positivbefunde bei Azoospermie *
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* Männer vor ICSI -Therapie
** z.B. Ductusaplasie, Syndrome u.a.
46
Methoden der Kryokonservierung
„slow cooling“ – langsames Einfrieren mittels
computergesteuerten Freezingapparaten (z.B.
– 0,30C/min., bei niedrigen Kryoprotektiva ~10%)
Vitrifikation – ultraschnelles Abkühlen > -10.000oC/min
wobei die Zellen direkt in einen amorphen Zustand
(Verglasung) übergehen (Martino et al., 1996)
Anwendung im medizinischen Bereich
Reproduktionsmedizin
 Fertilitätsprophylaxe
 Stammzellforschung
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Zukunftsaspekte in der ART
 Eizell- Embryo- und Samenbanken
 Selektion durch Präimplantationstechniken?
 Ovarian tissue banking
 IVM - in vitro maturation
 Autologe Ovartransplantation nach
Kryopreservation
 Schwangerschaften in den Wechseljahren mit
Hilfe kryokonservierter Eizellen (aktuell durch
starken Anstieg der Lebenserwartung!)
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Effektive Sterilitätsabklärung, abhängig vom
Alter ist der schnellste Weg zum
Kinderwunsch d.h. über
 Qualifizierte Beratung
 Optimale Abklärung
 Optimale Therapie
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