Die venöse Thrombose

Die venöse Thrombose beim
alten Menschen
Ingrid Pabinger
Medizinische Klinik I
Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie
Medizinische Universität Wien
Vortrag gehalten anlässlich der ÖGIM-Fortbildungsveranstaltung in Wien am 31. Mai 2012
Venöse Thromboembolie beim
alten Menschen
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Epidemiologie
Diagnose
Akut-Therapie
Sekundärprophylaxe
Annual incidence of venous thromboembolism among
Olmsted County residents, 1966-90, by age and gender
Silverstein MD, Arch Intern Med;1998;158:585-93.
Venöse Thromboembolien
• Inzidenz von VTE (TBVT,PE) bei
ambulanten Patienten in Frankreich ca.
1,83/1000 Einwohner
• > 75 Jahre : 10/1000 Einwohner
Oger E. Thromb Haemost 2000;83:657-60.
• Inzidenz von VTE bei stationären
Patienten in Worcester:
•
•
•
•
40-49 Jährige: 24/1000 Patienten
50-59 Jährige: 43/1000 Patienten
60-69 Jährige: 144/1000 Patienten
70-79 Jährige: 265/1000 Patienten
Anderson FA, et al. Chest 2000;118:1680-4.
Odds ratio (and 95% confidence interval) of risk factors
for definite deep vein thrombosis or pulmonary embolism
Heit et al, 2001
Venous thromboembolism in patients nursed at home or in
long-term care residential facilities
221 patients, no symptomatic thrombosis,
all screened by duplex sonography
18% found to have an asymptomatic DVT
Arpaia et al, Int J Vasc Med 2011, doi:10.1155/2011/305027
Adjusted risk factor analysis for VTE in nursed patients
*
* 1 per 1000 for each month extra in bed
Arpaia et al, Int J Vasc Med 2011, doi:10.1155/2011/305027
Diagnose der VTE
Age dependent D-dimer
in ruling out VTE

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D-dimer increases with age
The negative predictive value remains
similar with age adjusted D-dimer
Patients > 70 years: 19% higher exclusion
rate with age adjusted D-dimer
Behandlung der VTE
Guidelines des American College
of Chest Physicians
Kearon et al, Chest Suppl., 2012, 141:419-494
Objektiv diagnostizierte tiefe
Venenthrombose

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Behandlung mit sc. NMH (1xtäglich) oder
sc Fondapariux
Einleitung der Therapie mit Vitamin K
Antagonisten ab erstem Tag
Alternativ: Antikoagulation mit neuen
oralen Antikoagulantien (Rivaroxaban)
Bauersachs et al, NEJM 2010, 363:2499
Bauersachs et al, NEJM 2010, 363:2499
Optimale Dauer der
Antikoagulatientherapie
Rezidiv versus Blutung
Cumulative probability of recurrence
in 361 women with a first objectively
confirmed VTE before 45 years of age
Laszkovicz et al, Haematologica 2007
Clinical risk determinants of recurrence

Clinical features allow risk prediction
for recurrence
Gender
(men versus women)
Site (PE and proximal versus distal)
Unprovoked versus provoked
Acute episode effectively versus noneffectively treated
Persistent thrombosis versus complete
resolution
Increased versus normal BMI
Cumulative probability of recurrence
in patients with normal and abnormal D-dimer
Palareti et al, TH 2002
Antikoagulation bei Personen mit hohem DDimer versus Konrollen und Patienten mit
niedrigem D-Dimer (Palareti, NEJM 2006)
Eichinger et al, Circulation 2010
Rezidivrisiko und Alter
Kyrle et al, NEJM 2004, 350: 2558
Risk Factors for Any Fatal Pulmonary Embolism after
Discontinuing Anticoagulant Therapy
Douketis et al, Ann Int Med, 2007
Dauer der AC-Therapie nach
venöser Thromboembolie
Transienter Risikofaktor und/oder
distale Thrombose
Idiopath. Thrombose proximal oder
Pulmonalemolie
Hohes Blutungsrisiko, schlechte
Einstellung, Ablehnung des
Patienten
Idiopathische rezidivierende
Thrombosen
3 Monate
langfristig
3 Monate
langfristig
Aspirin for Preventing the Recurrence of
Venous Thromboembolism

Introduction: Patients with spontaneous VTE have a

Methods: Investigator initiated double-blind

Results: Recurrence in 6.3% (27/20%) in Aspirin and
recurrence rate of 5-10%/year. Effect of Aspirin is
unknown
randomized plazebo-controlled trial. 100 mg Aspirin
versus placebo
11.0% (42/197) in plazebo patients, one patient in
each group had a major bleeding
Becattini et al, NEJM 2012, 366:1959
Aspirin for Preventing the Recurrence of
Venous Thromboembolism

Conclusion: Aspirin reduces recurrence by 40%
without increased risk of bleeding
Becattini et al, NEJM 2012, 366:1959
Fatal bleeding in patients receiving anticoagulant therapy
for venous thromboembolism: RIETE registry
Age > 75 years
2.16
1.49–3.16
< 0.001
Recent major bleeding
2.64
1.44–4.83
0.002
Immobility ≥ 4 days
1.99
1.40–2.83
< 0.001
Metastatic cancer
3.80
2.56–5.64
< 0.001
Anemia
1.54
1.07–2.22
0.021
Platelet count < 100 × 109 L−1
2.23
1.16–4.29
0.016
Abnormal prothrombin time
2.09
1.34–3.26
0.001
CrCl levels < 30 mL min−1
2.27
1.49–3.44
< 0.001
Distal DVT
0.39
0.16–0.95
0.038
Nieto et, JTH 2010, 8:1216
Risk Factors Associated With Bleeding during Anticoagulation:
Competing-Risk Regression Analysis in 4093 Patients above
80 Years of Age
Poli et al, Circulation 2011: 124 824
Die venöse Thrombose beim alten
Menschen
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Ist häufiger als bei jungen
Schwieriger zu diagnostizieren (andere Ursachen
für Beinschwellung und Schmerz)
Diagnose und Antikoagulation wie bei Jüngeren
Dauer – 3 Monate und dann….????
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Individuelles Vorgehen mit Einschätzung des Blutungsund Rezidivrisikos und der Machbarkeit
Alternative Medikamente: Neue orale Antikoagulantien,
Aspirin