PowerPoint-Präsentation

Leitlinie CTG und diagnostische Zusatztests in
der Schwangerschaft und unter der Geburt
KTM Schneider
Gran Canaria 2 / 2011
Was wollen wir durch das CTG
erkennen / vermeiden ?
Hypoxie: Abnahme der Sauerstoffkonzentration im Blut und im Gewebe
Azidose: Zunahme von Wasserstoffionen im Blut und
im Gewebe (= Abfall pH-Wert)
Morbidität / Mortalität (CP-Rate,PVL,neur. Handicap)
Historische Entwicklung
- Perinatale Mortalität ‰
60
50
40
30
20
10
0
US, CTG, MBU
Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt
1910
1950
Doppler
Perinat.erhebung
SO2
1990
2010
Perinatale Mortalität und intrauteriner Fruchttod*
%
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
* BAQ-Daten ca. 100.000 / Jahr
2003
2002
PNM
IUFT
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
0
Jahr
Wertigkeit des antepartualen CTG
• 4 Studien:
– Perinatale Mortalität
Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, 2011
Fetale Hypoxämie / Azidose
ZNS-Dysfunktion
Chemorezeptorenstimulation
CTG-Dezelerationen
Spätdezelerationen
Motorik
Fetale Atmung
Fetale Bewegung
Hypotonie
Blutflußumverteilung
Blutflußabnahme
Blutflußzunahme
Nieren (Oligurie)
Lunge
Darm
Gehirn
Herz
Nebenniere
Anwendung des CTG während
Schwangerschaft und Geburt
Leitlinie der DGPM, AGMFM, DGGG
Prof. Dr. Schneider KTM, München (Vorsitz)
Prof. Dr. Butterwegge M., Osnabrück
Prof. Dr. Jensen A., Bochum
Dr. Daumer M., München
Prof. Dr. Koepcke E., Rostock
Prof. Dr. Dudenhausen J., Berlin
Prof. Dr. Künzel W., Gießen
Prof. Dr. Feige A., Nürnberg
Prof. Dr. Roemer V.M., Detmold
PD. Dr. Gonser M., Wiesbaden
Prof. Dr. Schmidt S., Marburg
Prof. Dr. Hecher K., Hamburg
Prof. Dr. Vetter K., Berlin
Mitarbeit
• Geburtshilfliches Board
• Leitlinien - Kommission der DGGG
• AG Medizinrecht
• EBCOG (European Board of Obstetricians & Gynaecologists)
Ziel
Evidenzbasierte Standardisierung des CT
Berücksichtigung der Einflussfaktoren
Hinweise auf vorgeschaltete Diagnostik- und
additive Überwachungsverfahren die die
Spezifität des CTG erhöhen
Methode
• Berücksichtigung bisheriger Empfehlungen
• RCOG (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists)
• NICHD (National Institute of Child Health & Human Development)
• ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologists)
• Evidenzbasierte Studien
Evidenzlevel (n. RCOG)
Ia
Systematischer Review einer Metaanalyse randomisierter
kontrollierter Studien
Ib
Mindestens eine randomisierte kontrollierte Studie
IIa
Mindestens eine kontrollierte Studie mit gutem Design ohne
Randomisation
IIb
Mindestens eine anderweitige quasi Experimentalstudie mit
gutem Design
III
Nicht experimental beschreibende Studien mit gutem Design
wie vergleichende, korrelierende und Fall-Studien
IV
Experten-Komittee-Berichte oder Meinungen und/oder klinische
Erfahrung respektierter Persönlichkeiten
Einflussfaktoren
… you see what you look for
….you recognize what you know
Einflussfaktoren
Maternal
Fetoplazentar
Körperhaltung
Plazentainsuffizienz
Bewegungen
Körperl. Aktivität
NS-Kompression
Verhaltenszust. Rauchen
Fieber
Gestationsalter
Weckreize
Kreislaufschock
Chorioamnionitis
Hypoxämie
Uterusaktivität
Fetal
Exogen
Medikamente
Drogen
Fetale Verhaltenszustände
In den letzten ca. 8 Wochen der Schwangerschaft erkennt man einen
Rhythmus von Verhaltensweisen (Bewegungsmuster), die von
Prechtl (1974) als Verhaltenszustände bezeichnet wurden (1- 4 F).
Tiefschlafphasen können z.B. ein hypoxieverdächtiges „silentes“
CTG-Muster bei fetalem Wohlbefinden imitieren.
Störungen des fetalen Verhaltens und charakteristische Veränderungen der Bewegungsqualität weisen in den ersten Lebensmonaten auf eine zentralnervöse Funktionsstörung oder Schädigung
hin (Prechtl 1990).
Physiologische
Grundlagen
Fetale Verhaltenszustände (20-30`):
>30%
60%
Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982
10%
Ursachen der hohen Falschpositivrate
- fetale Schlafphasen
- Einfluss Gestationsalter
- Einfluss mat. Kreislauf
- Einfluss Medik./Drogen
Ursachen der hohen inter- und intraobserver-Variabilität
- Nichtbeachtung der genannten Faktoren
- Verwendung vielparametriger Scores
- Keine standardisierte Interpretation
Empfehlungen
Indikationen (antepartual)
Bisherige Mutterschaftsrichtlinien:
• drohende Frühgeburt ab der 26. SSW
• auskultatorisch festgestellte Herztonalterationen
• Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit
Indikationen (antepartual)
Neuer Vorschlag:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anämie der Mutter (Hämoglobin < 10 g/dl oder ≤ 6 mmol/l),
Arrhythmien des Feten (speziell Tachy-) im Ultraschall diagnostiziert,
Blutungen während der Spätschwangerschaft,
Blutgruppeninkompatibilität mit Antikörpernachweis,
Blutdruckdruck (≥ 140/90 mmHg),
Diabetes mellitus,
Dopplerbefund suspekt oder path. (z.B. PI in Art. umbilicalis > 90. Perz.),
Drogenabusus (z.B. Nikotinabusus),
Hydramnion (AFI > 25 cm),
Infektionen virale z.B. TORCH incl. Parvovirus B19 und bakterielle (AIS),
Kindsbewegungen vermindert,
Kreislaufinstabilität maternal,
Mehrlingsschwangerschaft,
Oligohydramnion («single pocket» < 2 cm),
Terminüberschreitung (> 7 Tage),
Thrombophilien und Kollagenosen ,
Unfall mit abdominalem Trauma oder schwerer mütterlicher Verletzung,
Wehen vorzeitige (Tokolyse) / Frühgeburt drohend,
Wachstumsrestriktion fetal (< 10. Perz.)
Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation
- 21 Tage
path. art. Doppler
red. Kindsbewegungsdauer
red. Fruchtwassermenge
- 14 Tage
Brain sparing Effekt
- 7 Tage
path. CTG, zero flow
red. KBW-Zahl
- 3 Tage
n=
52 CTG
IUGR hat
Fetennur
< 5.einen
Perzentile
Das
Vorwarneffekt
Gnirs, Schneider 1996
von 1-3 Tagen !!
red. Tonus
Erwartungen an das elektronische CTG
Senkung der Mortalität
Senkung der Morbidität (CP – Rate)
Verbesserung der Dokumentation
Gute Compliance
Erwartungen an das elektronische CTG
Senkung der Mortalität
Senkung der Morbidität (CP – Rate)
Verbesserung der Dokumentation
Gute Compliance
Kineto – Cardiotokogramm (K-CTG) - Algorhythmus
Kindsbewegungen durch US verifiziert
Fetale Körperbewegungen
Fetale Armbewegungen
Fetale Beinbewegungen
Fetale Atembewegungen
Fetale Kopfbewegungen
Fetales Kindsbewegungsprofil
Klinische Wertigkeit Zusatztests
(antepartual)
• Dopplersonographie senkt Mortalität und
Morbidität um ca. 30% (EL Ia)
• Weitere Reduktion der Falschpositivrate
durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler
Verhaltenszustände (EL IIa)
• NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung
der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)
Intensivmedizinisches Monitoring sub partu:
Wunsch und Wirklichkeit
Erwachsenen - Intensivmedizin
Fetus sub partu
Atemfrequenz
Blutdruck
Blutchemie
Blutgase (invasiv)
Blutgase (nichtinvasiv)
Perfusion
EKG
Herzfrequenz
Ø
Kreislaufparameter (invasiv)
Sauerstoffsättigung
Temperatur
Ultraschall
Atemfrequenz (fetal beh. states)*
Blutdruck via SO2
Blutchemie via FSBA
Blutgase (via FSBA)
Blutgase (tcPO2,tcPCO2, NIRS)
Perfusion (Doppler)
* Laufende Forschung
EKG FHF via Skalpelektrode
Herzfrequenz (kont., comput.)
Kindbewegungen (KCTG)
Ø
Sauerstoffsättigung
Temperaturdiff. fetomat.
Ultraschall
Terminologie
Definition
Grundfrequenz (SpM)
ist die mittlere über mindestens 5-10 Minuten beibehaltene FHF in Abwesenheit von Akzelerationen bzw. Dezelerationen
in Schlägen pro Minute (SpM) Im Bereich der fetalen Unreife ist die mittlere FHF eher im oberen Streubereich. Ein
trendmäßig zunehmender Anstieg der FHF muss besonders beachtet werden!
Normalbereich
110-150 SpM
leichte Bradykardie
100-109 SpM
leichte Tachykardie
151-170 SpM
schwere Bradykardie
<100 SpM
schwere Tachykardie
>170 SpM
Fluktuationen der fetalen Grundfrequenz treten 3-5mal pro Minute auf. Bandbreite ist die SpM – Differenz zwischen
höchster und tiefster Fluktuation in der auffälligsten Minute innerhalb des 30-minütigen Registrierstreifens.
Bandbreite
(Variabilität)
(SpM)
normal
suspekt
pathologisch
Akzelerationen
> 5 SpM im kontraktionsfreien Intervall
< 5 SpM und > 40 Minuten aber < 90 Minuten oder > 25 SpM
< 5 SpM und > 90 Minuten
Anstieg der FHF > 15 SpM bzw. > 1/2 Bandbreite und > 15 sec
normal
suspekt
pathologisch
Dezelerationen
2 Akzelerationen in 20 Minuten
periodisches Auftreten mit jeder Wehe
keine Akzeleration > 40 Minuten (Bedeutung noch unklar)
Abfall der FHF > 15 SpM bzw. > 1/2 Bandbreite und > 15 sec
frühe
uniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, früher Beginn mit der Wehe. Rückkehr zur
Grundfrequenz am Ende der Wehe.
späte
uniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, Beginn zwischen Mitte und Ende der Wehe.
Nadir > 20 sec nach Wehengipfel. Rückkehr zur Grundfrequenz nach dem Ende der Wehe.
Bei einer Bandbreite < 5 SpM, sind auch Dezelerationen < 15 SpM gültig
variable
atypische variable
variabel in Form, Dauer, Tiefe und zeitlicher Abhängigkeit von Wehen, intermittierend / periodische wiederholte
Absenkung der FHF mit raschem Beginn und rascher Erholung. Auch isoliertes Auftreten (in Verbindung mit
Kindsbewegungen).
variable Dezelerationen mit einem der zusätzlichen Merkmale:
Verlust des primären bzw. sekundären FHF-Anstieges
Langsame Rückkehr zur Grundfrequenz nach Kontraktionsende
Verlängert erhöhte Grundfrequenz nach der Wehe
Bewertung der Einzel-Parameter der
FHF (modifiziert n. FIGO und RCOG)
Parameter
Grundfrequenz
(SpM)
Bandbreite
(SpM)
Dezelerationen
Akzelerationen
Normal
110-150
≥5
keine1
vorhanden,
sporadisch2
Suspekt
100-109
151-170
< 5 ≥ 40 Min
> 25
frühe / variable Dez.
einzelne verlängerte
Dez. bis 3 Min
vorhanden,
periodisch (mit jeder
Wehe)
Pathologisch
< 100
> 170
sinusoidal3
< 5 ≥ 90 Min
atypische variable Dez.
späte Dez.
einzelne verlängerte
Dez. > 3 Min
fehlen > 40 Min.
(Bedeutung noch
unklar)
CTG-Klassifikation
Kategorie
Definition
Normal
alle vier Beurteilungskriterien normal
(kein Handlungsbedarf)
Suspekt
mindestens ein Beurteilungskriterien suspekt und alle
anderen normal
(Handlungsbedarf: konservativ)
Pathologisch mindestens ein Beurteilungskriterium als pathologisch
bzw. 2 oder mehr suspekt (Handlungsbedarf: konservativ
und invasiv)
Indikationen (subpartual)
• 30 minütiges Aufnahme-CTG (EL IV)
• Bei risikofreier SS in EP intermittierend
elektronisch
• In später EP und AP kontinuierlich
• Kontinuierlich auch bei Tokolyse und
Wehenaugmentation
Weitere Empfehlungen
• Das CTG muss subpartual ständig
klassifiziert werden (bei normalem Muster
ca. alle 2 h, bei susp. Muster alle 30` bei path. Muster alle 10`)
• Bei pathol. Muster Ergreifen entspr.
Maßnahmen (Tokolyse, Lagerung, MBU)
Zusatzuntersuchungen
• Bestevaluiert: Fetale Skalpblutanalyse (FSBA)
• Eventuelle Alternativen / additive Verfahren mit FSBAEinsparpotential:
– Pulsoxymetrie
– STAN
– VAS
– Doppler
Fetale Skalpblutanalyse
Indikation: 30 min. pathologisches CTG
Ausnahme: Akute Bradykardie
Pulsoxymetrie
Sectio wg. nicht rückvers. CTG-Muster
Sectiorate
Garite 2000 and East CE, Chan FY, Colditz PB. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
STAN
Neonatale Enzephalopathie
STAN
• Weniger chirurgische Eingriffe
• Weniger MBU
• Weniger metabolische Azidosen
conclusions
These findings support the use of fetal ST waveform analysis when a decision has been made to
undertake continuous electronic fetal heart rate monitoring during labour. However, in most labours,
technically satisfactory cardiotocographic traces can be obtained by external ultrasound monitors which
are less invasive than internal scalp electrodes (which are required for electrocardiographic (ECG)
analysis). A better approach might be to restrict fetal ST waveform analysis to those fetuses
demonstrating disquieting features on cardiotocography.
Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2011,
CRT zur klinischen Wertigkeit der vibroakustischen Stimulation (VAS)*
9 Kontrollierte, randomisierte Studien (n = 4883)
Instrument: Elektrolarynx
Stimulationszeit:
1 sec
VAS
Odds ratio (Confidenz)
Rate n.reaktiver Muster
- 0.69 (0.52-0.74)
Testzeit
- 9.9´ (9.4-10.5`)
Verbesserung
Verschlechterung
Tan KH, Smyth R. Fetal vibroacoustic stimulation for facilitation of tests of fetal wellbeing (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 4, 2011
Doppler A. umb. intrapartum – systematische Review*
path. Testausfall
LH Ratio (95% CI)
Apgar 1 < 7
2.5 (1.7-3.7)
Apgar 5 < 7
1.3 (0.4-4.1)
SGA
3.4 (2.3-5.1)
Path. CTG
1.4 (0.9-1.4)
Azidose
1.6 (1.1-2.5)
OEDF
4.1 (2.7-6.2)
0.1
0.5
1
* Farell et al. 1999 Br J Obstet Gynecol: 106:783-92 und Chochrane Database 2011
2
3
4
Doppler A. umb. intrapartum – systematische Review*
path. Testausfall
LH Ratio (95% CI)
Apgar 1 < 7
2.5 (1.7-3.7)
Apgar 5 < 7
1.3 (0.4-4.1)
SGA
3.4 (2.3-5.1)
Path. CTG
1.4 (0.9-1.4)
Azidose
1.6 (1.1-2.5)
OEDF
4.1 (2.7-6.2)
0.1
0.5
1
* Farell et al. 1999 Br J Obstet Gynecol: 106:783-92 und Chochrane Database 2011
2
3
4
Dopplersonographie sub partu
Validierung NS Art. pH < 7.20 (n=54)
falsch +
Sensitivität
Spezifität
PVW
NPW
CTG
91%
91%
9%
20%
80%
MM-Score
81%
82%
19%
21%
80%
FSBA-pH<7.25
9%
18%
91%
33%
81%
FSBA-pH< 7.20
2%
9%
98%
50%
81%
Doppler RI>90.P.
21%
18%
79%
18%
79%
CTG: Experten & Computerbefundung
• Prof. Dr. Ch. Brezinka, Innsbruck
• Prof. Dr. E. Köpcke, Rostock
• Prof. Dr. M. Butterwegge,
Osnabrück
• Prof. Dr. W. Rath, RWTH Aachen
• Prof. Dr. J. W. Dudenhausen,
Berlin
• Prof. Dr. A. Feige, Nürnberg
• Prof. Dr. K. Friese, Rostock
• PD Dr. K. Hecher, Hamburg
• Prof. Dr. J. Heinrich, Stralsund
• Prof. Dr. V. M. Römer, Detmold
• Prof. Dr. E. Saling, Berlin
• Prof. Dr. Drs. h.c. W. Schmidt,
Homburg/Saar
• Prof. Dr. KTM Schneider,
München
• Prof. Dr. Huch, Zürich
• Prof. Dr. Staudach, Salzburg
• Prof. Dr. A. Jensen, Bochum
• Prof. Dr. K. Vetter, Berlin
CTG: Experten vs. Computerbefundung
- Ergebnisse Befunder gegen Hauptmeinung
100%
90%
80%
70%
Algorithmus
60%
50%
40%
Median
30%
20%
10%
0%
0
0,11
0,22
kappa
0,33
0,44
Quiz: Azidoseinzidenz bei CTG Veränderung ?
Akzelerationsverlust, variable Dez., leichte Bradykardie
%?
Eingeschränkte Bandbreite
%?
Period. Akzelerationen, frühe Dezelerationen
%?
Schwere Bradykardie
%?
Silentes sinusoidales Muster
%?
Spät - Dezelerationen, schwere Tachykardie
%?
Variable Dezelerationen + negative Zusatzkriterien
%?
Quiz: Azidoseinzidenz bei CTG Veränderung ?
Akzelerationsverlust, variable Dez., leichte Bradykardie
%?
Eingeschränkte Bandbreite
%?
Period. Akzelerationen, frühe Dezelerationen
%?
Schwere Bradykardie
%?
Silentes sinusoidales Muster
%?
Spät - Dezelerationen, schwere Tachykardie
%?
Variable Dezelerationen + negative Zusatzkriterien
%?
Sequenz der CTG Veränderung bei zunehmender Azidose*
2%
Period. Akzelerationen/
Früh-Dezelerationen
Akzelerationsverlust/
Variable Dez., leichte Bradykardie
5%
15%
Eingeschränkte Bandbreite
20%
Spät-Dezelerationen/ Schwere Tachykardie
Variable Dez + neg. Zus.kriterien
30%
40%
Schwere Bradykardie
Silentes (sinusoidales) Muster
* Ergebnisse prospektiver Studien
70%
Aus- und Weiterbildung
• CTG Schulung führt zur Reduktion neonataler
Morbidität (EL IIa)
• Daher wird jährliche Schulung und Zertifizierung
gefordert („Kreissaal-Führerschein“)
CRT zur klinischen Wertigkeit des CTG sub partu
(Auskultation vs. EFM)*
13 kontrollierte, randomisierte Studien seit 1976 (n>55.000)
keine Verbesserung in:
Apgar Score
Geburts-pH
Mortalität
Neurologische Entwicklung ?
Aber: nach neuer Reevaluation (Vintzileos):
Signifikante Reduktion der Neugeborenenkrämpfe, der Mortalität und
der Cerebralparese (-50%) aber 2.5 x höhere operative Intervention
* Cochrane Perinatal Database 2004
Empfehlung antepartual
•
Antepartual ist das CTG geeignet, bei Risikoschwangerschaften, die durch
Anamnese- bzw. Befundrisiken (s. Indikationen) ermittelt werden, Hinweise für
eine drohende kindliche Gefährdung zu geben. Der Vorwarneffekt für eine
Dekompensation variiert allerdings zwischen 1-3 Tagen. Es ist daher sinnvoll,
bei gefährdeten Schwangerschaften zusätzlich Überwachungsinstrumente mit
längerer Vorwarnzeit einzusetzen wie Dopplersonographie, Fruchtwassermenge (US), Messung der Kindsbewegungsdauer (K-CTG).
•
Die durch zahlreiche Stör- und Einflussgrößen bis zu 60% hohe FalschpositivRate eines als pathologisch bewerteten CTG`s kann durch Einsatz der
Dopplersonographie,
Verlängerung
der
FHF-Registrierdauer
Stimulation (Weckversuch) reduziert werden.
bzw.
fetale
Empfehlung subpartual + allgemein
•
In Studien führt das subpartuale CTG-Monitoring sowohl zu einer
signifikanten Reduktion der perinatalen Mortalität als auch zu einer
signifikanten Reduktion der neonatalen Morbidität: Senkung von
Krampfanfällen in der Neugeborenenperiode sowie von Cerebralparesen.
Die subpartual ebenfalls hohe Falschpositivrate und eine möglicherweise
damit verbundene erhöhte operative Entbindungsfrequenz kann durch den
ergänzenden Einsatz von Fetalblutanalysen signifikant reduziert werden.
•
Ante- wie auch subpartual soll der fetale Zustand durch Einsatz möglichst
objektiver Bewertungskriterien beurteilt werden. Hierzu eignen sich in
besonderer Weise Scores, die die Parameter des CTG’s visuell
quantifizieren und
bereits in Entwicklung befindliche elektronische
Verfahren, die das CTG „online“ analysieren.
•
Zusätzlich bleibt die Forderung nach zertifizierten Kenntnissen der
Physiologie und Pathophysiologie der fetalen Herz-Kreislauf-Regulation.