Winkler - Evangelische Akademie Tutzing
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Organizational Ethics Konzepte und Erfahrungen aus den USA und ihre Übertragbarkeit auf Deutschland Dr. med. Eva Weiss Klinikum der Universität München Medizinische Klinik und Poliklinik III Großhadern Division of Medical Ethics, Harvard Medical School, Boston The Harvard University Center for Ethics and the Professions, Cambridge „Schlechtes Management oder verfehlte Politik – Welche Ursache stecken hinter den Ärzteprotesten? „ WDR 5, Morgenecho vom 5. August 2005 Überblick 1. 2. 3. 4. Ein Fall für die Organisationsethik Von der “Situations”-Ethik zur “System”-Ethik Theorie einer Ethik der Organisation Organisationsethik: Definition, Prozesse, Prinzipien 5. Voraussetzungen für das Gelingen von Organisationsethik 6. Praktische Umsetzung organisatorischer Ethik 7. Möglichkeiten der Übertragbarkeit 1. Ein Fall für die Organisationsethik Was tun, wenn reife Minderjährige Bluttransfusionen ablehnen? Pat. AB Pat.YZ Alter 15 14 1/2 OP Gehirn Blinddarm Fallbeispiel aus einer Kinderklinik Blutungs 10risiko 15% Wird operiert ? Nein 1015% Ja 1. Fallbeispiel: Ablehnung von Bluttransfusionen Zusammensetzung der “Organizational Ethics Task Force” Leitung: Leiterin des Arbeitskreises des Ethikkomitees Direktor der orthopädischen Abteilung Anästhesie Direktor und ein Assistenzarzt OP-Pflege eine OP-Schwester Intensivstationen leitender Arzt, zwei Schwestern Blutbank Leiter und Labormitarbeiter Psychatrie Ärztin Seelsorge Pastorin RechtsabteilungRechtsanwalt der Klinik 1 Ethikkomitee Kinderonkologe KH-Leitung CEO, Compliance Manager Summe 2 2 1 3 2 1 1 1 +2 ___ 14 +2 1. Fallbeispiel: Ablehnung von Bluttransfusionen Arbeitsschritte 1. Datenerhebung: Zahl und Art der Fälle 2. Literaturrecherche: Ethik und Recht 3. Stand der psychologischen Forschung zur Entwicklung der Entscheidungsfähigkeit 4. Erfahrungsberichte aus anderen Kliniken 5. Klinikumfrage 6. Empfehlung für eine Regelung 1. Fallbeispiel: Ablehnung von Bluttransfusionen Umfrage zur Haltung und Wertentscheidungen der Klinikmitarbeiter Umfrage und Diskussion in Focusgruppen anhand von drei Fallszenarien Alter (>18>) Blutungsrisiko Je grösser das Blutungsrisiko, desto höher die Neigung, die Wünsche des Patienten zu negieren Fallbeispiel: Ablehnung von Bluttransfusionen Ethische Fragen an die “Task Force” 1. 2. Soll die Kinderklinik die freiwillige, informierte Entscheidung von Minderjährigen akzeptieren, Bluttransfusionen zu verweigern? Autonomie Nicht-Schaden Option 1: Transfer Option 2: Akzeptanz Wenn ja, muss die Klinik die Patienten behandeln oder kann es die Patienten auch an andere Institutionen überweisen? 3. Darf die Klinik das medizinische Personal zwingen, gegen sein Gewissen eine Behandlung ohne Bluttransfusionen zu garantieren? 4. In welchem Umfang sollen Ressourcen für die speziellen Bedürfnisse einer kleinen religiösen Gruppe eingesetzt werden? 2. Von der Situations-Ethik zur System-Ethik 1. Institutionalisierung und Kompartimentalisierung der Medizin 2. Allokation von knappen Ressourcen 3. Erfahrung klinischer Ethikkomitees mit der institutionellen Dimension ihrer Arbeit Mangelnde Mangelnde integriert Mangelnde Mangelnde Wirkungsgrad (z.B. der verfassten Leitlinien) institutionelle Unterstützung instituionell Sichtbarkeit des Ethikkomitees u.a. Pentz, Ross, Spencer, Mill und Akzeptanz Blake DC “Reinventing the HEC”, HEC Forum 2000: 12(1):8-32 3. Theorie der Organisationsethik Wirtschaftsethik – Studien zum ethischen Verhalten in Organisationen Positive Faktoren 1. 2. 3. 4. 5. Klarheit und Transparenz der Erwartungen an ethisches Verhalten Übereinstimmung des Verhaltens von Vorgesetzten mit diesen Erwartungen Sanktionierbarkeit / Belohnung von un-/ verantwortlichem Verhalten Realisierbarkeit der Erwartungen Kaptein M., J Bus Ethics, 2000, 24, 95-114 Kritikmeoglichkeit Negative Faktoren 1. 2. 3. 4. 5. 6. Unklare Prioritäten Fehlen von Vorbildern hierarchische Strukturen , Unzureichende Kommunikation in vertikaler wie horizontaler Beziehung Arbeitsbelastung, die Arbeitnehmer persönliche Werte vernachlässigen lässt Angst, die angemessene Kritik und Handlung verhindert Klebe Trevino, Bus Ethics Quart. 1998, 8, 447-76 3. Theorie der Organisationsethik Wirtschaftsethik – Konzepte zum ethischen Verhalten Ethik für Führungskräfte (Manager Ethik) Tugendethischer Ansatz Eine “Gute Praxis” produziert nicht nur ein gutes Produkt, sondern mit der Zeit auch gute Menschen. Hartman EM; 1996.Organizational Ethics and the Good Life Stakeholder-Theorie zur Verantwortung des Unternehmens Unternehmenskultur und Unternehmensethik 4. Definition - Organisationsethik Als Theorie beschreibt Organisationsethik in der Medizin 1. die Prinzipien die für die Klinik und ihre Mitarbeiter handlungsleitend sein sollten und 2. die Möglichkeitsbedingungen, mit denen die Institution die Wertverwirklichung fördern kann. Als Praxis etabliert sie 3. Prozesse, die sicherstellen, dass diese Bedingungen erfüllt werden und die Klinik dadurch ihrer Verantwortung gegenüber allen Beteiligten gerecht wird. 4. Unterschiede zwischen klinischer und organisatorischer Ethik Klinische Ethik Organisationsethik Betroffen Arzt – Patient Vielfältige Anspruchsberechtigte EthikCode Ethos des ärztl. Berufstandes Verwaltung ohne tradierte Berufsethik Ethische Prinzipien 4 anerkannte Prinzipien Keine anerkannten Prinzipien Handlung Einzelner der Klinik als Institution 4. Prinzipien für die Organisationsethik Normatives Prinzip Behandle Behandle Verteile die Patienten m. Respekt Mitarbeiter Ressourcen m. Respekt gerecht medizin. gut Rolle KrankenVersorger Arbeitgeber Manager Körperschaft Werte Kompetenz Empathie Vertrauen Autonomie Fairness Teilhabe Pers. Entwicklung Effizienz Gleichheit Bedürftigkeit Qualität Gemeinwohl Feld der Ethik Klinische Ethik Wirtschaftsethik Politische Ethik Politische Ethik Handle in gesellschaftl. Verantwortung 1. Fallbeispiel: Ablehnung von Bluttransfusionen Empfehlung der Task Force „ Das Children’s Hospital respektiert die freie und informierte Entscheidung reifer Minderjähriger, Bluttransfusionen zu verweigern, wenn deren Urteilsfähigkeit sichergestellt ist. Es räumt ihren Klinikmitarbeitern ein, die Behandlung an Kollegen abzugeben, wenn diese zutiefst gegen ihre moralischen oder religiösen Grundüberzeugung verstößt, solange die Versorgung der Patienten durch andere sicher gestellt ist. Es anerkennt die emotionale Belastung, die mit der transfusionslosen Behandlung verbunden sein können und unterstützt ihre Mitarbeiter dabei. 1. Fallbeispiel: Ablehnung von Bluttransfusionen Empfehlung der Task Force Im Rahmen der zur Verfügung stehenden Ressourcen etabliert es ein Programm zur transfusionslosen Behandlung, das langfristig allen Patienten zu Gute kommt.“ 1. Veränderung des ethischen Klimas 2. Evaluierung des informed consent Prozess 3. Einrichten einer klinischen Koordinationsstelle für eine optimalen “transfusionslose” Versorgung der Patienten 4. Fortlaufende Qualtitätskontrolle der transfusionslosen chirurgischen und internistischen Behandlunge in der Klinik 4. Definition - Organisationsethik Als Theorie beschreibt Organisationsethik in der Medizin 1. die Prinzipien die für die Klinik und ihre Mitarbeiter handlungsleitend sein sollten und 2. die Möglichkeitsbedingungen, mit denen die Institution die Wertverwirklichung fördern kann. Als Praxis etabliert sie 3. Prozesse, die sicherstellen, dass diese Bedingungen erfüllt werden und die Klinik dadurch ihrer Verantwortung gegenüber allen Beteiligten gerecht wird. 5. Voraussetzungen für das Gelingen von Organisationsethik Legitimation Implementation and Evaluation Deliberativer Prozess Transparenz von Handlungsgründen, Ansprüchen und Rechten Konsistenz der Handlungsgründe 5. Voraussetzungen für das Gelingen von Organisationsethik 1. Legitimation Status-Autorität: Einsetzung durch die Klinikleitung Kompetenz-Autorität – Repäsentation der Experten, die notwendig sind, um das Problem zu lösen. Der Gruppen, die die Entscheidung mittragen und umsetzen sollen. 5. Voraussetzungen für das Gelingen von Organisationsethik 2. Implementation and Evaluation am Status quo ansetzen Evaluation über die Zeit 5. Voraussetzungen für das Gelingen von Organisationsethik 3. Deliberativer Prozess Vollzähligkeit und Qualtiät der Fakten Begegnung unter Gleichen: ethisch gesehen Substantielle Vorstellung von den ethischen Verpflichtungen einer Klinik. 1. 2. 3. 4. Behandle Patienten mit Respekt medizinisch gut Behandle Mitarbeiter mit Respekt Verteile die Resourcen gerecht Handle in gesellschaftlicher Verantwortung Winkler, EC. J.Healthc Manage 2005 50:2 5. Voraussetzungen für das Gelingen von Organisationsethik 4. Transparenz von Handlungsgründen Öffentliches Statement, wofür die Klinik einsteht: - Sichtbarwerden als ethisch Handelnde - Vorab-Information für potentielle Patienten wie Mitarbeiter (wertsystembasierte Auswahl der Organisation) 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik Integrated ethics program for managed care organizations Potter, Bioethics Forum 1996,12 Administrative case rounds Reiser,S.J. Hast. Cent Rep 1994,24 Mission discernment process Gallagher,J.A. Bus. Ethics Q 2002,12 Virginia Bioethics Network Spencer,E.M. Oxford Univ. Press,2000 Ethical behavior through “patientsatisfaction” feedback-loop Childs,B.H. HEC. Forum 2000. 12 ( 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik Die Rolle der Ethics Advisory Group bei Harvard Pilgrim Health Care (HPHC) - ist eine gemeinnützige (not for profit) Krankenversicherung - mit 750 000 Versicherten in MA, NH and ME 2. Ethics Advisory Group (EAG) etabliert 1996 (nach dem Zusammenschluss von Harvard Community Health Plan mit Pilgrim Health Care) Zusammensetzung (tagt 6 mal jährlich) Angestellte der Versicherung (Bereichsleiter, operatives Geschäft) Versicherte (“consumers”) Ärzte Arbeitgeber / Einkäufer Vertreter der Öffentlichkeit 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik Ca 10 % zu Fragen der Ressourcenallokation: 05/98 Kostendeckung für Viagra 08/98 Screening für Kolonkarzinom mit flexibler Sigmoidoscopie. 04/00 Kostendeckung für neue Kinderimpfung gegen Pneumokokkeninfektion. 11/01 “Letzte Chance” Therapien (Lebertransplantation für HIV pos Patienten) 03/02 Kostendeckung für physikalische Therapie 01/03 Einsatz von aufwendigen, bildgebenden Verfahren (CT,MRI) 01/04 Ethische Fragen bei gewichtsreduzierender Chirurgie. 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik: der Fall Viagra keine Entscheidung über Leben und Tod hat eine tatsächlichen und nicht-trivialen Nutzen weckt öffentliches und Medieninteresse kostenintensiv in der Summe bezahlbar für die meisten Individuen 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik: der Fall Viagra 1. Prinzip der Bedürftigkeit: Ist Viagra medizinisch notwendig oder nur ein Life-Style Medikament? - Kostendeckung nur bei Komorbidität (z:B Diabetes) - psychologische Ursachen? “I can’t believe that at the end of the 20th century – after all that Freud thaught us – that we are talking as if sexuality were an optional matter of “lifestyle”. To reduce the ability to have intercourse to the status of a “life-enhancing” activity is to belittle a patient’s valid desire to restore a basic function” Arbeitgeberin als TN der EAG 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik: der Fall Viagra 1. Wie soll der offensichtliche Nutzen für den Einzelenen mit vernünftigem Haushalten mit den Resourcen aller in Einklang gebracht werden? Arzt in der Kontrollfunktion über den gerechtfertigten Einsatz von Viagra Patient in der Verantwortung für angemessene Inanspruchnahme der Versicherungsgemeinschaft Harvard Pilgrim als Versicherer in der Verantwortung für Stabilität der Beiträge und Haushalten mit den Resourcen der Versicherungsgemeinschaft 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik: der Fall Viagra Eine Beschränkung der erstattungsfähigen Menge von Viagra auf 4 Tbl/Monat ist akzeptabel, wenn 1. 2. die Gründe hierfür müssen relevant und vernünftig sein Medizinische Notwendigkeit wird im Arzt-PatientenVerhältnis definiert Abwägung der Kosten für den Einzelnen und die Gemeinschaft die Begründung öffentlich kommuniziert wird 3. die Regelung nach 6 Monaten einer Überprüfung unterzogen wird. 4. Chance für einen gesellschaftlichen Lernprozess nutzen 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik: der Fall Viagra Normatives Prinzip Behandle Behandle Verteile die Patienten m. Respekt Mitarbeiter Ressourcen m. Respekt gerecht medizin. gut Rolle KrankenVersorger Arbeitgeber Manager Körperschaft Werte Kompetenz Empathie Vertrauen Autonomie Fairness Teilhabe Pers. Entwicklung Effizienz Gleichheit Bedürftigkeit Qualität Gemeinwohl Feld der Ethik Klinische Ethik Wirtschaftsethik Politische Ethik Politische Ethik Handle in gesellschaftl. Verantwortung 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik: der Fall Viagra Legitimation Implementation and Evaluation Deliberativer Prozess Transparenz von Handlungsgründen nach aussen wie innen Konsistenz der Handlungsgründe 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik: der Fall Viagra Transparenz nach Außen „ As to why HPHC settled on four pills as opposed to, say, eight, Dorsey admits there is no scientific logic in that number. „It demonstrates a commitment to using the resource pool to help make it possible for people to use the medication … but it also reflects the fact that Viagra is too expensive for us to pay for unlimited use“ HPHC, Medical Director, Boston Globe, 12.06.98 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik: der Fall Viagra Transparenz nach Innen Vor EAG – keine Abdeckung / Reines Kostenprinzip Memo an Ärzte: „We would appreciate your consideration of HPHC‘s coverage policies when considering the quantity of medication you prescribe…“ Nach EAG – begründetes Kostenprinzip/ Arzt-Patienten-V.: „This policy is not intended to act as a recommendation to physicians regarding the appropriate quantity of Viagra to prescribe. That decision can only be made between the clinician and the patient“ 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik: der Fall Viagra Konsistenz der Handlungsgründe über die Zeit: Erwähnung des Viagra Falls in anderen Entscheidungen zur Kostendeckung: Sigmoidoskopie-Entscheidung Kostendeckung für physikalische Therapie Einsatz von aufwendigen, bildgebenden Verfahren (CT,MRt9 Ethische Fragen bei gewichtsreduzierender Chirurgie “One way of promoting consistency is if you have participants or people who are involved over time who are highly influential “ Jim Sabin,MD Director of the EAG 6. Praktische Umsetzung von Organisationsethik: der Fall Viagra Prozedurale Kriterien 1. 2. 3. 4. 5. Legitimation Transparenz Öffentlicher Lernprozess Konsistenz Möglichkeit der Kritik und Evaluation Prozess allein ist keine Garantie für das richtige Ergebnis Inhaltliche Kriterien 1. Prinzipien für Organisationen im Gesundheitswesen 2. Begründete Anwendung der Gerechtigkeitsprinzipien (Verdienst, Gleichheit, Bedarf) 7. Übertragbarkeit des Modells auf das deutsche Gesundheitswesen Gemeinsamer Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen: Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und Mittel, die der Anreizung und Steigerung sexueller Potenz dienen, dürfen nicht mehr auf Kassenrezept verordnet werden. 15.September 1998 Diese Entscheidung wird als Ergänzung der Arzneimittelrichtlinie mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 30.09. 1998 wirksam. Mehrere Sozialgerichte geben jeweils klagenden Patienten Recht und erklären die Entscheidung des Bundesausschuss‘ für unwirksam – in letzter Instanz das Bundessozialgericht am 30. September 1999 7. Übertragbarkeit des Modells auf das deutsche Gesundheitswesen 1. Relevanz der Gründe Erektile Dysfunktion ist keine Krankheit Kosten und damit Wirtschaftlichkeit nicht ermittelbar 2. Transparenz u. Kommunikation d.Gründe 3. Repräsentation Ärzte und Krankenkassen mit Stimmrecht Patientenvertreter, wenn vorhanden, ohneSR 4. Konsistenz der Entscheidung Andere, aufwändigere und weniger effektive Behandlungsmethoden werden erstattet 5. Kritik und Evaluation 8. Zusammenfassung Die organisatorischen Rahmenbedingungen sind wesentlich für das Gelingen klinischer Ethik daher Erweiterung des Auftrags um die Organisationsethik notwendig 8. Zusammenfassung die Prozesse und Prinzipien der Organisationsethik verstärken sich gegenseitig in ihren Möglichkeiten, nicht nur die klinische Ethik sondern die Ethik der Klinik zu verbessern. Pro - Inhalt zess Danksagung Zusammenarbeit und inhaltlichen Austausch mit Steven D. Pearson, MD und James E. Sabin, Professor für Psychatrie an der Harvard Medical School und Direktor des HPHC Ethics Program Organizational Ethics Task Force, Children‘s Hospital Boston unter der Leitung von J. Emmans und C. Mitchell Vielen Dank! 7. Model für einen institutionsweiten Beratungsauftrag Anfrage durch Leiter der klinischen Abteilungen Verwaltungsleiter Klinisches Personal Patientenvertreter Klinisches Ethikkomitee: Einzelfall – Institution? Insitutioneller Beratungsauftrag Besetzung je nach Problemstellung Umsetzung der Empfehlung Leitungsebene (klinische Direktion Verwaltung)
