Zusammenfassung Fallseminar 1+2

Zusammenfassung
Fallseminar 1+2
Schmerzen und respiratorischeSymptome
Symptomenprävalenz

Methoden der Tumorschmerztherapie
Tumororientiert

Bestrahlung
•
•



perkutan
Radioisotope
Chemo- oder Hormontherapie
•
Symptomorientiert
primär
•

sekundär
•
lokal, systemisch
Operation
•
offen, endoskopisch

enterale Pharmakotherapie
 oral, per Sonde, rektal
parenterale Pharmakotherapie
 sublingual, transdermal
 intravenös, subcutan
tertiär
•
•
•
rückenmarknahe Applikation
 epidural, intrathekal
intracerebroventrikuläre Gabe
ablative Verfahren
 perkutan, operativ
Basisprinzipien der Schmerztherapie
 alle Schmerzmechanismen und -ursachen erfassen
 unterschiedliche Schmerzentitäten gesondert
behandeln
 Patienten kontinuierlich evaluieren und – besonders
bei unzureichender Schmerzlinderung – Schmerzskalen verwenden
Basisprinzipien der Schmerztherapie
Schauen Sie nach unterschiedlichen Schmerzursachen:
physisch
 psychisch, emotional
 sozial, interpersonell
 spirituell

Behandeln Sie jeden Schmerz gesondert!
und…
Überprüfen Sie regelmäßig Ihr Ergebnis!
Schmerzmessung

Nicht das Instrument ist entscheidend, sondern der
Umstand, daß der Patient es ausfüllt






VAS
NAS, NRS
mehrdimensional
das Meßinstrument ist an den Patienten anzupassen,
nicht umgekehrt
die Messung sollte regelmäßig (täglich) erfolgen
besondere Patientengruppen sind zu berücksichtigen:


Kinder
alte und verwirrte Menschen
Schmerzursachen
 physische Ursachen (z.B. Entzündung, Infiltration)
 psychosoziale Gründe
 existentielle, spirituelle Faktoren
 tumor-, therapieinduziert, unabhängig von Beiden
Regeln der medikamentösen Therapie
 Art und Wirkung einer Vormedikation beachten
 orale Applikation bevorzugen
 parenterale Gabe nur in ausgewählten Fällen:
- bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinsstörung
- bei Erbrechen, gastrointestinaler Obstruktion
 bei Dauerschmerz Analgetikagabe nach konstantem
24h - Zeitschema
Regeln der medikamentösen Therapie
 bei konstantem Dauerschmerz langwirkende Präparate
bevorzugen
 zur Behandlung von Schmerzspitzen bzw. Durchbruchschmerzen, zusätzlich schnellverfügbare Opioide bzw.
Adjuvantien verordnen
 individuelle Dosierung: keine Angst vor hohen Dosen!
 Prophylaxe von Nebenwirkungen: Antiemetika,
Gastroprotektiva, Laxantien
Regeln der medikamentösen Therapie
Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige
Regelmäßige, genaue Kontrolle der analgetischen Wirkung
Anpassung der Schmerztherapie bei:
 unzureichender Wirkung
 nicht beherrschbaren Nebenwirkungen
 Veränderung der Schmerzsymptomatik.
Auch an andere Therapieverfahren denken!
Medikamente des WHO-Stufenplans
1. Stufe: Nichtopioide
• ASS
• (Coxibe)
• Metamizol
• NSAID
• Paracetamol
2. Stufe: mittelstarke Opioide
• Codein
•
•
•
•
Buprenorphin
(Dihydrocodein)
Tilidin (+ Naloxon)
Tramadol
3. Stufe: starke Opioide
• Morphin
•
•
•
•
•
(Buprenorphin)
Fentanyl
Hydromorphon
Levomethadon
Oxycodon (+Naloxon)
Äquianalgetische Dosierungen
unterschiedlicher Opioide
Agonisten (mg)
0.15 Fentanyl
1.5-2 Hydromorphon
5
L-Methadon (cave!)
7.5-10 Oxycodon
10
Morphin
10
Methadon (cave!)
15
Piritramid
60
Dihydrocodein
75
Pethidin
80-100 Tramadol
~120 Codein
Antagonisten (mg)
0.4
Buprenorphin
40
Pentazocin
Starke Opioide
Levo - Methadon
initial: 2,5 mg / (6) - 8 h
L-Polamidon ® Hoechst
1 ml Lösung = 5mg
cave: sorgfältige Überwachung des Patienten in der
Titrationsphase wegen möglicher Kumulation.
Sehr variable Halbwertszeiten!
Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer
Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell
initial Prophylaxe mit Antiemetikum)
Methadon
Vorteile:
 keine aktiven Metabolite
 Clearance unabhängig von der Nierenfunktion
 gute orale Bioverfügbarkeit (41-99%)
 geringe Kreuztoleranz mit anderen Opioiden
 NMDA Rezeptor Antagonist
 geringe Kosten
Methadon
Nachteile:
• sehr variable HWZ
• QTc Verlängerung
metabolisiert über Cytochrom P450 3A4, 1A2, 2D6
Wirkungsverlängerung durch:
Amiodaron, Cimetidin, Ciprofloxacin, Erythromycin,
Fluconazol, Ketokonazol, Verapamil
Wirkungsverkürzung durch:
Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin,
Spironolacton
Faktoren die eine
unzureichende Schmerzlinderung
bei Tumorpatienten begünstigen
 neuropathischer Schmerz
 bewegungsabhängiger Schmerz
 kognitive Defizite
 psychosoziale Probleme
 Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit
 schnelle Toleranzentwicklung
Bruera und Lawlor 1997
Indikationen für oft als Adjuvantien
eingesetzte Substanzgruppen in der
Tumorschmerztherapie
Substanzgruppe
Antidepressiva
Antikonvulsiva
Antiemetika
a2 -Adrenozeptoren
Bisphosphonate
Kortikosteroide
Laxantien
NMDA-Antagonisten
Indikation
neuropathischer Schmerz
neuropathischer Schmerz
†belkei t, Erbrechen
Schmerz
Knochenschmerz
Hirndruck, Appetitlosigkeit
Obstipation
neuropathischer Schmerz,
Toleranzentwicklung
Systematik invasiver Verfahren
Nicht-destruierende Methoden
 periphere Nerven- bzw. Sympathikusblockade mit
Lokalanaesthetika
 epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika-Applikation
 epidurale bzw. intrathekale Opioid-Applikation
 epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetikaund Opioid-Applikation:


als repetitive Bolusgabe
als kontinuierliche Infusion:
 über einen perkutan ausgeleiteten Katheter
 über ein implantiertes Portsystem
 über ein implantiertes Pumpensystem
Systematik invasiver Verfahren
chemische Neurolyse unter Verwendung
von Alkohol oder Phenol:




Neurolyse des Ggl. Coeliacum
Neurolyse des Plexus hypogastricus superior
Neurolyse des lumbalen Grenzstranges
intrathekale Neurolyse:



einzelner Hinterwurzeln
der unteren Sakralnerven
epidurale Neurolyse n. Rasz
Systematik invasiver Verfahren
Kryoanalgesie



periphere Nerven (z.B. Nn. intercostales)
periphere Neurome
Sakralnerven via Hiatus sacralis
Eingriffe am zentralen Nervensystem

Chordotomie




perkutan
offen
DREZ (dorsal root entry zone lesion)
Myelotomie
Voraussetzungen
für die Indikationsstellung
einer chemischen Neurolyse

fortgeschrittenes Tumorleiden

lokal umschriebener Schmerz

nicht ausreichend wirksame
Pharmakotherapie

Lebenserwartung maximal 6-12 Monate

keine erfolgversprechenden Alternativen
Kontraindikationen
für neurolytische Eingriffe

diagnostische Blockade unwirksam

diffuse, nicht-segmentale
Schmerzlokalisation

intraspinalen Raumforderung nachgewiesen

Vorliegen einer Koagulopathie
Kritische Punkte bei der Anwendung
eines rückenmarknahen Verfahrens









wann ist der „richtige“ Zeitpunkt für den Einsatz?
sind die weniger invasiven Methoden ausgeschöpft?
welcher Patient ist der „richtige“ Kandidat für ein solches
Verfahren?
welches ist die adäquate Applikationsform?
welches Opioid ist indiziert?
welche Äquipotenzrelation sollte verwendet werden?
wird zusätzlich ein Adjuvans eingesetzt?
welche Nebenwirkungen, Komplikationen sind zu erwarten?
wie beeinflußt das intraspinale Verfahren die Versorgung des
Patienten?
Weitere Überlegungen vor Anwendung
eines rückenmarknahen Verfahrens








alternative Therapieformen und Erwartung des Patienten
Effekt einer Probeinjektion
Vorliegen eines infektiösen Prozesses
• lokal an der Punktionsstelle
• systemisch
Gerinnungsstörungen
psychosoziale Probleme
Lebenserwartung
fixe Kosten des ausgewählten Verfahrens (System, Anlage
bzw. Implantation, Dauer des Krankenhausaufenthaltes)
variable Kosten (Medikamente, Einmalmaterial,
Personalkosten)
Nebenwirkungen
rückenmarknaher Opioidgaben







Übelkeit und Erbrechen
Obstipation
Harnverhalt
Pruritus
Benommenheit
Toleranzentwicklung
(Atemdepression)
• frühe (nach 1-2 h)
• späte (nach 6-12-24 h)
Äquivalenzrelation unterschiedlicher
Morphinapplikationen




oral : intrathekal
intravenös : intrathekal
subkutan : epidural
epidural : intrathekal
minimal
maximal
108.5 : 1
53.5 : 1
3.5 : 1
(range 13 : 1 bis 300 : 1)
(range 20.7 : 1 bis 100 : 1)
4.7 : 1
12.8 : 1
(range 0.66 : 1 bis 5.1 : 1)
(range 2.6 : 1 bis 13.75 : 1)
Krames et al. 1985, Plummer 1991,
Kalso et al. 1996, Gestin et al. 1997
Infektionen unter rückenmarknaher
Pharmakotherapie
Infektionsort
Dauer der Therapie (in Tagen)
0-90
91-180
181-270
271-365
366-457
total
Punktionsstelle
10
12
5
3
0
30
subkutaner Tunnel
2
3
1
1
1
8
epidural
6
5
2
1
1
15
Katheter insgesamt
350
126
44
21
6
350
prozentuales Risiko
5.1%
15.9%
18.2%
19.0%
33.3%
15.1%
Du Pen et al. 1990
Rate symptomorientierter Interventionen
zur erfolgreichen Therapie
von Tumorschmerzen
Pharmakotherapie (intravenљs, oral, rektal,
subkutan, sublingual, transdermal)
~ 95 Р 97 %
rџckenmarknahe Verfahren (Opioide, Lokalanaesthetika und/oder andere Adjuvantien)
0-3%
ablative Verfahren
0-1%
Dyspnoe
Definition der American Thoracic Society (1999):
„... A subjective experience of breathing discomfort
that consists of qualitatively distinct sensations that
vary in intensity.
The experience derives from interaction among multiple
physiological, psychological, social, and environmental
factors, and may induce secondary physiologic and
behavioral responses. ...“
Dyspnoe
Prävalenz



Angaben zwischen 21 und 79%
Lungentumoren oder -metastasen als Ursache
zumeist Vorliegen von Risikofaktoren:





Raucheranamnese
Asthma, COPD
Bestrahlung der Lunge
Asbest-, Kohlen- bzw. Mehlstaub-Exposition
Angstzustände
Dyspnoe
Diagnosestellung durch Anamnese und
körperliche Untersuchung;
Funktionstests, BGA etc. selten erforderlich
Formen:



Ruhedyspnoe
Belastungsdyspnoe
situative Dyspnoe
Dyspnoe
Mechanismen:



erhöhter respiratorischer Bedarf (z.B. Belastung)
erhöhte ventilatorische Impedanz (z.B. Asthma, COPD)
pathologische Veränderungen an der respiratorischen
Muskulatur („Fatigue“)
LeGrand 2002
Dyspnoe
Auffälligkeiten:



erhöhte Atemarbeit (z.B. bei Obstruktion/Restriktion)
Recruitment zusätzlicher Muskelfasern, zur
Aufrechterhaltung der normalen Atmung
Zunahme der Atemtätigkeit aufgrund von
Abweichungen physiologischer Sollwerte (z.B.
Hypoxämie, Hyperkapnie, metabolische Azidose,
Anämie)
Dyspnoe
Behandlungsprinzipien:



Ursache ermitteln und ggf. beseitigen
Atemnot lindern ohne neue belastende Symptome zu
erzeugen
Behandlungsoptionen mit Patient und Angehörigen
besprechen  Patient sollte Therapie als lohnend
ansehen
Dyspnoe
Intensitätsmessung der Dyspnoe:
 unidimensionale Schätzskalen:


Dyspnoe-VAS
verbale Ratingskala (z.B. keine, leichte, mäßige,
schwere, unerträgliche Dyspnoe)
Lebensqualitätsinventarien:
 QLQ-C30 der EORTC und Ergänzungsmodul
für Patienten mit Lungentumoren QLQ-LC13
Dyspnoe
spezifische Ursachen:







Bronchospasmus
Lungenödem
Pleuraerguss
Atemwegsverlegung
Anämie
trockene Atemwege
Angst
Kausale Behandlungsmöglichkeiten
der Dyspnoe
Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten
der Dyspnoe I
Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten
der Dyspnoe II
Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur
Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 1
Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur
Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 2