Hämodynamisches Monitoring auf der Intensivstation

Hämodynamisches Monitoring
auf der Intensivstation
Einschwemmkathetertechnik
mittels Swan-Ganz-Katheter und
Messung des Herzzeitvolumens
Ziele des hämodynamischen
Monitorings
• Das hämodynamische Monitoring dient der
Erfassung
kardialer
Funktionsgrößen,
Parametern des zentralen und peripheren
Kreislaufs und der Endorgan-Perfusion und
Funktion
• Durch eine optimierte systemische und kardiale
Gewebsperfusion
bei
ökonomischer
Ausschöpfung kardialer Energiereserven soll die
Überlebens-Wahrscheinlichkeit
und
das
funktionelle Ergebnis des Patienten verbessert
werden
Swan-Ganz-Katheter
Aus: Hauptvorlesung Innere Medizin Professor Strauer
Technische Daten
• 110 cm lang
• Durchmesser 2,3 mm (7 F)
• Proximales Lumen (RA) 30 cm vor dem
distalen Lumen (PCWP)
• Thermistor 4 cm vor der Katheterspitze
• Ballon an der Spitze des Katheters
(Füllvolumen 1,5 ml)
• Ggf zusätzliches Lumen für temporäre
Schrittmacherelektroden
„Schweizer Messer“ des
Intensivmediziners
• Erfassung von Druckkurven (ZVD, RA, RV,
PA, PC) und Drücken (LA, LVEDP)
• Erfassung des HZV nach Fick oder mittels
Thermodilution
• Erfassung von systemischen
Widerständen (PVR, SVR)
• Erfassung zentralvenöser und
gemischtvenöser Sauerstoffsättigungen
(Oxygenationsprofil)
Prinzip
Ein
Rechtsherzkatheter
mit
einem
aufblasbarem Ballon an der Katheterspitze
wird transkutan über eine Schleuse mit
einem Durchmesser von 2,8 mm (8,5 F) in
den rechten Vorhof vorgeschoben und
weiter mit dem Blutfluß mit aufgeblasenem
Ballon
in
die
Pulmonalarterie
eingeschwemmt.
Aus: Hauptvorlesung Innere Medizin Professor Strauer
Plazierung
• Prinzipiell jeder venöse Zugang möglich
• Am günstigsten rechte Vena jugularis
interna oder linke Vena subclavia
• Zunächst Plazierung einer großlumigen
Schleuse (8,5 F) in Seldinger-Technik
• Einführen des Katheters über die
Schleuse
• Vorschieben in geblocktem Zustand
• Zurückziehen nie im geblockten Zustand
Plazierung unter RöntgenKontrolle
Plazierung unter Druck-Kontrolle
Komplikationen
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•
Lokale Hämatome und Phlebitis an der Punktionsstelle
Knoten- und Schleifenbildung (Röntgen-Kontrolle!)
Vasovagale Reaktionen
HRST, insbesondere Vorhofflimmern (RA) und
ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern (RV)
Papillarmuskelabriss, Klappenverletzungen
Perikardtamponade
Embolie
Pulmonalarterienruptur mit Blutung
Infektion, Sepsis
Indikationen
• Abgrenzung eines kardiogenen von einem nichtkardiogenen Schock
• Steuerung der pharmakologischen Therapie, der
mechanischen (IABP) oder der elektrophysiologischen
(Schrittmacher) Unterstützung bei Patienten mit akuter
oder chronischer Herzinsuffizienz
• Hämodynamische Abgrenzung einer rechts(Lungenembolie) oder linksventrikulären
Funktionsstörung (akuter Myokardinfarkt, akute
Myokarditis) sowie einer Perikardtamponade
• Steuerung der pharmakologischen und VolumenTherapie bei Patienten mit arterieller Hypotonie (Sepsis)
Physiologische Grundlagen
R=
U
I
R = Widerstand
U = Spannung
I = Strom
Ohmsches Gesetz
Physiologische Grundlagen
Frank-Starling-Mechanismus
(PCWP = LAP = LVEDP)
Druckkurven
Interpretation der Druckkurven
• A-Welle:
– Überhöht bei Stenosen der AV-Klappen
– Fehlt bei Vorhofflimmern
• V-Welle:
– Überhöht bei Insuffizienzen der AV-Klappen
• Y-Tal:
– Abgeflacht bei Perikatrdtamponade
Bestimmung des HZV
1. Ficksches Prinzip:
– HZV = VO2/AVDO2
2. Thermodilutions-Methode
– Basierend auf dem Prinzip, daß nach Injektion
von kalter Flüßigkeit in den Blutstrom über
den proximalen Schenkel des PA-Katheters,
die Blutflußrate umgekehrt proportional ist zur
Temperaturänderung der injezierten Flüßigkeit
über die Zeit
Thermodilutions-Kurven
Hyperdyname Kreislaufsituation
T
e
m
p
e
r
a
t
u
r
Normales HZV
Hypodyname Kreislaufsitaution
Zeit
Parameter der kardiovaskulären
Leistungsfähigkeit
• ZVD (zentraler Venendruck)
1-6 mm Hg
• PCWP
6-12 mm Hg
(pulmonalkapillärer Verschlußdruck)
• HZV (Herzzeitvolumen)
5-8 l/min
• CI (Cardiac Index)
2,4-4,0 l/min x m²
• SVI (Schlagvolumenindex)
40-70 ml/Schlag x m²
• LVSWI
40-60 g x m/m²
(linksventrikulärer Schlagarbeitsindex)
• RVSWI
4-8 g x m/m²
-5
(rechtsventrikulärer Schlagarbeitsindex)
• SVR
800-1400 dyn x s x cm
-5
(systemvaskulärer Widerstand)
• PVR
150-250 dyn x s x cm
(pulmonalvaskulärer Widerstand)
Differentialdiagnose durch
Pulmonaliskatheterbefunde
RAP PCWP HZV SVR
Hypovolämie
Sepsis
Linksherzversagen
Rechtsherzversagen
Kardiovaskuläre
Leistungsfähigkeit
• Steigerung durch:
– Anstieg der
Herzfrequenz
– Steigerung der
Kontraktilität
(Inotropie)
– Reduktion der
Nachlast
– Steigerung der Vorlast
(Frank-Starling)
– Senkung des
myokardialen
Sauerstoffverbrauchs
Fallbeispiel kardiogener Schock
5,00
4,50
Cardiac Index
4,00
3,50
3,00
2,50
LVSWI / PC
2,00
1,50
1,00
SVR x 10-3
0,50
0,00
2: 48
4: 1 6
6: 08
1 3: 00
1 4: 05
1 6: 1 1
1 9: 45
2.07.04
22. 30
1 :1 3
2: 52
4: 36
6: 28
1 2: 30
1 8: 54
0: 25
3: 42
0: 06
1 4: 00
1 8: 30
20: 30
22: 00
3.07.04
4.07.04
+ 2.009 ml
- 1.153 ml
0: 00
3: 30
6: 00
1 0: 00
1 5: 00
5.07.04
Corotrop/Dobutrex
Suprarenin/Aterenol
Nipruss
Volumen
+ 4.465 ml
- 1.031 ml
Fazit
• Ein umfassendes hämodynamisches Monitoring
ist vor allem beim kardiogenen Schock indiziert,
ist aber zudem dienlich bei der VolumenTherapie im Rahmen einer septischen KreislaufSituation
• Der PA-Katheter ist weiterhin „Goldstandard“
des invasiven Monitorings auf der Intensivstation
• Jeder Einsatz sollte jedoch kritisch geprüft
werden und Katheterplazierung, Messung und
Interpretation müssen mit großer Sorgfalt
vorgenommen werden
Swan-Ganz-Katheter
• Erstbeschreiber: Swan und Ganz 1970
„Im Herbst 1967 hatte ich Gelegenheit, mit meinen
Kindern den Strand von Santa Monica zu besuchen... Es
war ein heißer Samstag, und die Segelboote auf dem
Wasser hatten Flaute. Allerdings bemerkte ich etwa eine
halbe Meile entfernt ein Boot, das sich mit respektabler
Geschwindigkeit bewegte. Da hatte ich die Idee, ein
Segel oder einen Schirm am Ende eines hochflexiblen
Katheters anzubringen, um damit die Wahrscheinlichkeit
seines Eintritts in die Pulmonalarterie zu erhöhen.“
H.J.C. Swan 1967