Kein Folientitel

Vermeidung und Management der
postpartalen Blutung
KTM Schneider
Gyn Allround 18.2.13, 10.00-10.45
Was ist eine postpartum Hämorrhagíe (PPH) ?
Blutverlust nach Geburt
• moderate
• schwere
PPH > 500 ml (3.5-30%)
PPH > 1000 ml (1.5-5%)
Beginn der PPH
• sofort:
• verzögert:
PPH innerhalb von 24 h
PPH nach 24 h
Maternale Todesfälle
 Die meisten ereignen sich in den ersten 24 h post
partum
25%
50%
5%
20%
During pregnancy
< 24 h post partum
27 days post partum
26 weeks post partum
Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
Kinische Bedeutung der PPB
Alle 4
Minuten
• 1 Frau stirbt wegen PPB = 25% der
mat. Mortalität ~ 150.000 weltweit
• Führender Mortalitätsgrund in
Afrika und Asien
Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
Risiken für PPH
Häufigste Gründe für PPH:
• Uterusatonie
• uterines, cervicales oder vaginales Trauma
• Placenta incompleta
• Gerinnungsstörungen
Uterusatonie ist verantwortlich für
80% of PPH
Arulkumaran and de Cruze, 1999
Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
Nichts ist so gefährlich wie die Nachgeburtsperiode
!
Die Plazentarperiode (third stage of
labor) ist die gefährlichste Phase der
Schwangerschaft und Geburt
1920er Jahre, England, Deutschland:
80% der mütterlichen Todesfälle in den ersten Stunden und
Tagen nach der Geburt (Loudon, 1992).
Dritte Welt heute: postpartale Blutungen vordergründig für die
hohe Müttersterblichkeit verantwortlich
Häufigkeit postpartaler Blutungskomplikationen *
1. Atonische Nachblutung bei 2-8% aller Geburten
2. geburtstraumatische Verletzungen, einschließlich Uterusruptur
(8-19%)
3. Plazentalösungsstörungen
– partielle Plazentaretention (6-8%,)
– Placenta accreta, increta, percreta (1:1000 bis 1:10.000
Geburten)
4. Inversio uteri (sehr selten 1:40.000 -1:400.000 Geburten)
5. akut erworbene Gerinnungsstörungen, z.B. postpartal
erworbene Hemmkörperhämophilie A (selten, ca. 5-10 Fälle pro
Jahr in BRD)
* Rath et al. 2011
Prädisposition für PPB
moderat
hoch
 Multiparität
 Atonie pp oder anamnestisch
 Weheneinleitung/Augmentation  Verzög. Plazentalösung
 Verlängerte 2nd or 3rd stage
 Trauma
 Vaginal-operative Entbindung
 Gerinnungsstörung
 Tokolyse
 Amnioninfektions Syndrom
 Uterus Distension(twins,
Polyhydramnion)
Rath u. Heimann, 1999
Prädiktion der PPB
„Crucial point“:
Die Identifikation von Frauen mit Risiken
für eine PPB ist nicht erfolgreich, da 2/3
keine Risiken aufweisen.
Konsequenz:
Alle Frauen müssen präventiv vor einer PPB
bewahrt werden
Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
Aktives versus abwartendes 3d stage
Management
30
exspectant management
active management
(Patients %)
25
*
*P < 0.00001
20
*
15
*
*
10
*
5
0
*
PPH
 500 ml
Prendiville et al. 2000
PPH
 1000 ml
*
Maternal
anaemia
Use of
Blood
3rd stage
3rd stage
transfusion > 20 minutes > 40 minutes oxytocics
Systematische Cochrane-Review
Studien, die aktives und expektatives Vorgehen bei der
Leitung der Nachgeburtsperiode verglichen:
aktive Leitung bringt signifikante Abnahmen bei der
Inzidenz von schwerwiegenden postpartalen Blutungen,
Anämie und Blutkonserven-Bedarf im Wochenbett
Nachteile der aktiven Leitung der Nachgeburt:
Nebenwirkungen - Nausea, Erbrechen, Kopfschmerzen und
Bluthochdruck, vor allem wenn Ergometrin allein oder in
Kombinationen, NNT: 1/50
Maßnahmen zur Prävention der PPB
Aktives Management der Nachgeburtsperiode
• Prophylaktische
Abnabelung
• Uterine Massage
(cord traction)
Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
Uterotonikagabe
nach
Prävention der PPB: Uterotonika
• Oxytocin
– Oxytocin i.v.
– Carbetocin i.v. 100 µg single Injektion
bei Sectiones unter Spinal/Epidural Anaesthesie
• Prostaglandine
– Sulproston i.v.
– Misoprostol Tabl. (oral, vaginal, rektal)
• (Ergometrin)
Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
Prostaglandine in der Geburtshilfe
• Zugelassen:
Sulproston (Nalador®)
– Prostaglandin der 3. Gen., weniger NW
• Alternativ:
PGF2alpha (Dinoprost, Minprostin ® F2alpha)
– Nachzulassung zur Therapie atonischer Blutungen nicht
genehmigt –trotz intensiven Einsatzes der DGGG (Mitteilung
6.2.06)
• Prostaglandin E1 (Misoprostol, Cytotec®)
– Ende 2005 nur in Deutschland überraschend vom Markt
genommen
– seit 1985 zur Behandlung von Magenulcera zugelassen
– zunehmender „off label“ Einsatz in der Geburtshilfe
Evidenzbasierte Effizienz von
Uterotonika in der Prävention der PPB
• Prostaglandine:
– Sulproston i.v. : ungenügende Datenlage
– Misoprostol Tabl. (oral, vaginal, rectal): mehr Nebenwirkungen und
weniger Effizienz als Oxytocin
• Ergometrin inj.: Äquieffizient zu Oxytocin aber mehr
Nebenwirkungen
• Oxytocin
effektiv mit wenig NW, daher Medikament der
Wahl bei der Prävention der PPB
– Oxytocin, i.v.
– Carbetocin (Pabal®) i.v.
Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
Evidenzbasierte Analyse*
Carbetocin
Mittlerer BVL(ml)
(Sectio)
Oxytocin
159
188
-29 (-86,25)
t
Uterotonika erforderlich
0,44 (0,25.0,78)
Uterine Massage nötig
0.38 (0.18,0,30
0,1
*Cochrane Database 2012
0,2 0,5 1
Risk ratio
2
5
10
Effizienz von Carbetocin
Patients with blood loss
> 200 ml (%)
80
60
40
P = 0.041
47%
20
21%
0
Oxytocin
Boucher et al 1998
Carbetocin
Empfehlungen für die rFVIIa-(Novo-seven)
Anwendungbei kritischer Blutung
Guidelines zur Anwendung von rFVIIa
1) Blutbank sofort alarmieren um rechtzeitige Vorbereitung
der erforderlichen Blutkomponenten zu gewährleisten.
2) rFVIIa sollte so früh wie möglich angewandt werden,
nachdem konventionelle Therapie zum Stoppen der Blutung
versagt hat, um weiteren Verlust an Gerinnungsfaktoren,
Entstehung von Azidose und weiteres Absinken der
Körpertemperatur zu verhindern (was alles die Prognose
verschlechtert).
Empfehlungen für die
rFVIIa-Anwendung
bei kritischer Blutung
Dosierung

1. Initiale rFVIIa-Dosis ≈ 90 µg/kg (100-140)
•
i.v. über 2-5 min
•
Falls nach 20 Minuten erneute Blutung:
•
2. rFVIIa-Bolus ≈ 100 µg/kg
•
basiert auf
-
Erfahrungen bei Hämophilie-Patienten
Analyse der Daten der eigenen Trauma-Patienten
Publizierte Erfahrungen mit rFVIIa bei PPH
• Bei den meisten Publikationen war rFVIIa die ultima
ratio
– Versagen der Standardtherapie und Substitution
von Blutprodukten
– meist nach Schnittentbindungen
– zumeist wurde hysterektomiert
Management - Hauptproblem
• “Too little is done too late.“
anstatt:
• “prompt detection and early intervention“
Catling S et al. Br J Anaesth 2011
Klassifikation der PPH nach BVL*
BVL (%)
BVL (ml)
RR syst.
Klinik
Schock
< 10
< 500
normal
keine
kein
1 10 -15
kein
500 -1000
Alert Line
normal
meist keine
2
1000-1500
leichter Abfall Puls oft keine
1500-2000
70-80 mm Hg Puls
2000-2500
50-70 mm Hg Luftnot, Anurie schwer
15 -25
kein
3 25 -35
4 35 ->40
Action Line
1
SorgfältigeÜberwachung + Flüssigkeitsersatz
2
Flüssigkeitsersatz + Uterotonika
3
+ EK+ Gerinnungsfaktoren
4
+ Fibrinogen, Tranexamsäure, Thrombo
* nach Lier, Rath 2011
kompensiert
noch komp.
Oligurie mittel
30iger Regel*
• RR syst.
- 30 mmHg
• HF
+ 30 SpM
• AF
> 30 AZ/min
• Hb / Hk
- 30% und / oder
• Oligurie
< 30 ml/Std
⇒ Blutverlust ca. 30% des Blutvolumens
*Mukherjeeh, Arulkumaran Obstet Gynaecol Reprod Med 2009
Allgemeines Management von postpartalen Blutungen
• Allgemeine Maßnahmen
– weiterer venöser Zugang
– Atmung, O2-Sättigung, O2 per Maske
– Kreislauf (Blutdruck, Puls)
– Blasenkatheter, Überwachung der Urinausscheidung
- Thermoregulation
• Labor
– Blutbild, Gerinnungsstatus, Kreuzblut (Ery + FFP +FG)
– ROTEM Gerinnungsfaktoren - Analyse
• Hilfe holen
– zwei assistieren
– einer dokumentiert
– einer organisiert
Behandlung von postpartalen Blutungen
(modifiziert nach L. Raio, Bern)
Uterustonus
Plazenta
Blasenentleerung Inspektion Plazenta
Kompression
Cürettage
Manuelle Lösung
Massage
Medikamente
Oxytocin
Methylergometrin
Prostaglandine
Volumensubstitution
EKs, FFPs,
Fibrinogen
Verletzungen
versorgen
Ruptur erkennen
Inversio uteri
Operationssaal
Blutverlust wird meist unterschätzt
Bull World Health Organ, 2007; 85:322-323
• ~ 80% unterschätzter Blutverlust
Der Bakri-Ballon (Bridging Methode)
24 Fr, 54 cm
Maximales
Volumen: 500 ml
Chirurgische Maßnahmen
• B-Lynch-Nähte
• Kompressionsnähte
• bilaterale Unterbindung der
– Aa. uterinae oder
– Aa. iliaca internae
• Embolisation nach angiographischer Lokalisation
• Ultima ratio: Hysterektomie
Ligatur aa iliacae internae
(auch aa hypogastrica)
• erfahrenen Operateuren vorbehalten,
die im retro-peritoneal Operieren geübt
sind
• exakte Darstellung Ureter und a iliaca
externa - bei Hämatomen und Blutung
schwierig!
Das geburtstraumatische Hämatom
Vaginal- Vulva- und
retroperitoneales Hämatom
 Hauptsymptom Schmerz,
Blutdruckabfall, Tachykardie bei unklarem
Blutverlust
 rasche Kontrolle Blutbildes und
Gerinnungsparameter
 vaginale, rektale und abdominale
Untersuchung, Ultraschall, mit CT nicht
zögern!
Hämatome
Inzidenz:
Hämatome von mehr als 4 cm Durchmesser – ca. 1:1000
Geburten
• in 80% von einer Epi ausgehend
• 20% bei Frauen nach Spontangeburt mit intaktem Damm
• in 50% nach vaginal-operativer Geburt
Lees 2000
Maßnahmen
• Große Hämatome im Op versorgen
• Herstellung maximaler Übersicht durch ausreichend
Assistenz
• Gute operative Darstellung (kein „blindwütiges“
Umstechen !)
• Oberhalb des obersten Wundwinkels beginnen
• Gegebenenfalls anschließende Tamponade
PPB Step I*
BVL >500 ml n. vag. Geburt bzw. > 1500 ml
n. Sectio, kreislaufstabil. Facharzthinzuziehen, Info Anästh.
•2 i.v. Zugänge
•Kreuzprobe / Notfallabor / Ery bereitstellen
•Volumengabe
•Blasenkatheder
•BVL messen
•Uteruskompression

40 IE Oxy in 30` bzw.
•Abklärung BVL (4 x T)
800 ug = 4 Tabl. Cytotec
• Tonus ?
• Tissue (Plazentarest) ?
• Trauma ?
• Thrombin (Gerinnungswerte) ?
*2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)
PPB Step II*
BVL weitere 30 min, kreislaufstabil.
Op Team, ggfalls Transfer
•Op Vorbereitung
•Ausschluss Uterusruptur
o Nachtastung / Ultraschall
•Bei V. auf Plazentaretention
o Manuelle Nachtastung /Curettage
•Bereitstellung EK / FFP / TK
•Bei weiter aton. Blutung  500ugSulproston i.v., max.
3 Amp /24 h über Infusomat
 2 g Tranexamsäure i.v.
bei ca.1500 ml BVL
 Fibrinogen 2-4 g
 evt. EK / FFP
*2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)
PPB Step III* therapierefraktärer BVL, kreislaufstabil /
hämorrhagischer Schock 
beste personelle Expertise
• EK / FFP
• Optimierung der Gerinnung u.
 Hb > 8-10 g/dl
 Thrombo > 50 Gpt/l
 pH > 7.2
• hämodynamische Stabilisierung  RRsyst. > 80 mmHg
 Temp. > 35 C
 Ca > 0.8 mmol/l
• Bei Cavumtaponade/ Ballonapplikation (Bridging)
• Bei persistierender Blutung Step IV
.
*2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)
PPB Step IV* peristierender BVL, kreislaufinstabil /
hämorrhagischer Schock  beste personelle Expertise
Ziel: Definitive Versorgung / chirurgische Therapie
KREISLAUFINSTABILITÄT
 KREISLAUFSTABILITÄT
BLUTSTILLUNG
 CHIRURG.VERSORGUNG
Laparatomie, Gefäßklemmen  Kompressionsnähte
Kompression
Gefäßligaturen
Hysterektomie bzw.
STABILISIERUNG
Embolisation
Kreislauf / Temp., Gerinnung
evt. rek. Faktor VIIa
*2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)
PPB - Zusammenfassung
• Prävention
Oxy für alle, Cord traction
• Diagnostik
Trauma Auschluss
• Überwachung
nach D-A-CH-Klassifikation
• Personal
Gyn. + Anästh. + Experten
• Blutverlust
messen mit Nierenschale
• Gerinnungsf.
Rotemanalyse
• Substitution
EK, FFP, FG, Tranex.säure
• Op
Packmaßn., Hysterektomie