Dystonien - evidentia
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ADDITIONAL SLIDE KIT DYSTONIEN Autor: PD Dr. med. Christian Baumann, Zürich Zur Verfügung gestellt durch:* Merz Pharma Schweiz AG Letzte Aktualisierung: Juni 2014 * Dieses Additional Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken. Autor und Aktualisierung Autor: PD Dr. med. Christian Baumann, Zürich Aktualisierung: Juni 2014 DYSTONIEN 2 Gebrauchshinweise Ansichtsoptionen des Slide Kits Folien Folien Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Normalansicht‘. Folien inkl. Notizen Folien und Notizenseiten mit Hintergrundinformationen Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Notizenseite‘. DYSTONIEN 3 Inhalt 1. Definition Seite 05 2. Klassifikationen 07 3. Primäre Dystonien 15 4. Sekundäre Dystonien 22 5. Diagnose 31 6. Behandlung 39 7. Referenzen 60 DYSTONIEN 4 1. Definition Definition Dystonien sind Bewegungsstörungen mit anhaltenden oder intermittierenden unwillkürlichen Kontraktionen der quergestreiften Muskulatur. Diese führen zu pathologischen Haltungen, repetitiven Bewegungen und/oder zu verzerrenden Fehlstellungen von Körperregionen oder des Körpers. DYSTONIEN 5 Inhalt 1. Definition Seite 05 2. Klassifikationen 07 3. Primäre Dystonien 15 4. Sekundäre Dystonien 22 5. Diagnose 31 6. Behandlung 39 7. Referenzen 60 DYSTONIEN 6 2. Klassifikationen Klassifikation nach der Ursache Primäre Dystonien • idiopathische Dystonien und Dystonie-Plus-Syndrome • genetisch determinierte (heredodegenerative) Dystonien Sekundäre Dystonien • als Begleitsymptom anderer Erkrankungen • medikamentös oder toxisch verursacht DYSTONIEN 7 2. Klassifikationen Klassifikation nach der Phänomenologie/1 Topische Verteilung • Fokale Dystonie Nur eine betroffene Körperregion, inkl. axiale Dystonien • Segmentale Dystonie ≥2 benachbarte Körperregionen sind betroffen • Multifokale Dystonie ≥2 nicht-benachbarte Körperregionen sind betroffen • Generalisierte Dystonie Stamm und ≥2 Körperregionen sind betroffen • Hemidystonie Mehrere Körperregionen einer Körperhälfte sind betroffen Bewegungsart Abgrenzung z.B. von mobilen Dystonien DYSTONIEN 8 2. Klassifikationen Klassifikation nach der Phänomenologie/2 Körperregionen Beispiele: • Blepharospasmus fokal • Tortikollis (Ante-, Retro- und Laterokollis) fokal • Schreibkrampf fokal • Meige-Syndrom segmental • Bibrachiale Dystonie segmental DYSTONIEN 9 2. Klassifikationen Klassifikation nach der Phänomenologie/3 Körperregionen [Xandra et al., 2008] DYSTONIEN 10 2. Klassifikationen Klassifikation nach dem Alter Early onset • beginnt oft im Bein, generalisiert im Verlauf und ist hereditär • sehr frühe Dystonien (im Baby-/Kleinkind-Alter) sind oft metabolischer Natur Late onset • Dystonien, welche ab ca. dem 26. (20.-30.) Altersjahr auftreten DYSTONIEN 11 2. Klassifikationen Klassifikation nach Klinik und Ursache (2-Achsen-Klassifikation) Achse 1: Klinik Achse 2: Ursache Alter bei Beginn Kleinkind (0-2 Jahre), Kind (3-12 Jahre), Adoleszent (13-20 Jahre), junge Erwachsene (21-40 Jahre), ältere Erwachsene (über 40 Jahre) Anzeichen für Neurodegeneration Strukturelle Läsionen Verteilung Fokal, segmental, multifokal, generalisiert, Hemidystonie Vererbt oder erworben Vererbt: autosomal-dominant, autosomalrezessiv, X-chromosomal-rezessiv, mitochondrial Erworben: perinataler Hirnschaden, Infektion, vaskulär, neoplastisch, entzündlich, traumatisch, psychogen, medikamentös, toxisch Zeitliche Aspekte Verlauf (statisch, progressiv), Variabilität, Bewegungsabhängigkeit, Tageszeit-Maxima Idiopathisch Sporadisch, familiär Assoziierte Phänomene Isolierte vs. kombinierte Dystonie [Albanese et al., 2013] DYSTONIEN 12 2. Klassifikationen Klassifikation durch Ursache, Alter und Verteilung (3-Achsen, EFNS) Ursache Primäre Dystonien • Primäre reine Dystonien: z.B. DYT1, DYT6 • Primäre Dystonie-Plus-Syndrome: z.B. DYT5, DYT11 • Primäre paroxysmale Dystonien: z.B. DYT8, DYT9, DYT10 Heredodegenerative Dystonien • z.B. Wilson-Erkrankung Sekundäre Dystonien Alter Early onset: ≤20-30 Jahre Late onset: oft beginnend in Nacken, Gesicht, Arm Verteilung siehe Folie 8 DYSTONIEN [Albanese et al., 2013] 13 Inhalt 1. Definition Seite 05 2. Klassifikationen 07 3. Primäre Dystonien 15 4. Sekundäre Dystonien 22 5. Diagnose 31 6. Behandlung 39 7. Referenzen 60 DYSTONIEN 14 3. Primäre Dystonien Monogenetische primäre Dystonien DYT Beschreibung V.M. Gen Dyt + DYT1 Early-onset Torsionsdystonie (Dystonia musculorum deformans) Beginn oft in Kindheit. Variable Klinik, oft Beginn in Armen/Beinen, meist Generalisation innert weniger Jahre – häufigste primäre early onsetDystonie AD TOR1A 9q34.11 Nein DYT2 Autosomal rezessive Torsionsdystonie Beginn um 15 Jahre. Generalisierte oder segmentale Armdystonie. AR DYT3 Lubag: Dystonie-Parkinsonismus Beginn mit ca. 35 Jahren. Beginnt in Kopf/Hals, Extremitäten oder Stamm, generalisiert innert 5 Jahre. Parkinsonismus in ca. einem Drittel XR Nein TAF1 X13.1 Ja [www.omim.org – Müller, 2009] DYSTONIEN 15 3. Primäre Dystonien Monogenetische primäre Dystonien DYT Beschreibung V.M. DYT4 Hereditäre Flüster-Dystonie Beginn um 13-37 Jahre. Meist zunächst Dysphonie, Evolution in segmentale oder generalisierte Dystonie. AD DYT5 Dopamin-responsive Dystonie (DRD), SegawaAD Syndrom Variabler Altersbeginn. Viele Phänotypen (variable Verteilung, teils mit Parkinsonismus oder Tremor), AR oft erhebliche Tagesfluktuationen GCH1 14q22.2 Torsionsdystonie vom Misch-Typ Variabler Altersbeginn. Langsam progredient, oft generalisiert, oft mit Dysphonie und Hals/KopfBeteiligung THAP1 8p11.21 DYT6 AD Gen Dyt + Nein Ja TH 11p15.5 Nein [www.omim.org – Müller, 2009] DYSTONIEN 16 3. Primäre Dystonien Monogenetische primäre Dystonien DYT Beschreibung V.M. Gen Dyt + DYT7 Fokale Dystonie des Erwachsenen Fokale Dystonie, oft mit Tortikollis und spasmodischer Dysphonie. AD 18p? Nein DYT8 Paroxysmale non-kinesiogene Dyskinesie Altersbeginn variabel. Attacken von Dystonie, Chorea, Athetose, Ballismus, dazwischen normale Neurologie. Alkohol und Nikotin sind Auslöser. AD PNKD1 2q33–35 Ja DYT9 Paroxysmale Choreoathetose mit episodischer Ataxie und Spastizität Beginn im Kindesalter. Alkohol, Stress und körperliche Arbeit (≠DYT 8) als Auslöser. AD DYT9/CSE 1p Ja [www.omim.org – Müller, 2009] DYSTONIEN 17 3. Primäre Dystonien Monogenetische primäre Dystonien DYT Beschreibung V.M. Gen Dyt + DYT10 Paroxysmale kinesiogene Dyskinesie Beginn in Kindheit. Kurze Attacken von choreatischen oder dystonen Bewegungen, welche durch unerwartete Bewegungen ausgelöst werden. AD 16p11.2-q12.1 Ja DYT11 AD SGCE 7q21.3 Ja AD ATP1A3 19q13.2 Ja Alkohol-responsive Myoklonus-Dystonie Beginn in Kindheit oder Adoleszenz. Oft beginn mit Myoklonien, später oft fokale und milde Dystonie. DYT12 Rapid-onset Dystonie-Parkinsonismus Beginn im jungen Adulten, selten früher. Dystonie oft in Extremitäten und Gesicht (Dysarthrie, Dysphagie). Beginn innert Minuten bis Tage. [www.omim.org – Müller, 2009] DYSTONIEN 18 3. Primäre Dystonien Monogenetische primäre Dystonien DYT Beschreibung V.M. Gen Dyt + DYT13 Dystonie mit gemischtem Phänotyp Mittlerer Altersbeginn um 15 Jahre. Oft zunächst fokal, dann segmental, seltener generalisiert. AD 1p36.13-p36.32 Nein DYT15 Myoklonus-Dystonie Beginn um das 7.-15. Lebensjahr. Oft zunächst Schreibkrampf. Myoklonus bessert auf Alkohol. AD 18p11 Ja DYT16 Early-onset Dystonie-Parkinsonismus Beginn in Kindheit/Adoleszenz. Generalisierte Dystonie, meist mit Parkinson-Symptomen. AR PRKRA 2q31.2 Ja [www.omim.org – Müller, 2009] DYSTONIEN 19 3. Primäre Dystonien Monogenetische primäre Dystonien DYT Beschreibung V.M. Gen Dyt + DYT17 Rezessive Torsions-Dystonie Beginn in Adoleszenz, oft mit Torti-kollis, dann segmental/generalisiert. AR 20p11.22q13.12 Nein DYT19 Episodische kinesiogene Dyskinesie-2 AD 16q Ja DYT20 Paroxysmale non-kinesiogene Dyskinesie-2 AD 2q31 Ja DYT21 Generalisierte / multifokale Dystonie AD 2q14.3-q21.3 Nein [www.omim.org – Müller, 2009] DYSTONIEN 20 Inhalt 1. Definition Seite 05 2. Klassifikationen 07 3. Primäre Dystonien 15 4. Sekundäre Dystonien 22 5. Diagnose 31 6. Behandlung 39 7. Referenzen 60 DYSTONIEN 21 4. Sekundäre Dystonien Sekundäre Ursachen von Dystonien/1 Hirnläsionen • Anoxie • Entzündlich (v.a. Multiple Sklerose) • Gefässmissbildungen • Schädel-Hirn-Trauma • Tumoren Infektiöse Erkrankungen • Enzephalitis • Toxoplasmose • M. pneumoniae-Infektion • Tuberkulöse Meningitis • Zerebrale Malaria Bild: zerebrale Toxoplasmose [Barton et al., 2009] DYSTONIEN 22 4. Sekundäre Dystonien Sekundäre Ursachen von Dystonien/2 Parkinson-Erkrankungen • Morbus Parkinson (inbesondere Young-onset) • Multisystematrophie, PSP, corticobasale Degeneration Autoimmune Erkrankungen • Systemischer Lupus erythematodes • Zöliakie • Neuro-Behçet Metabolische/hormonelle Erkrankungen • Wilson-Erkrankung • Hypoparathyreoidose • Hyperthyreoidose [Barton et al., 2009] DYSTONIEN 23 4. Sekundäre Dystonien Sekundäre Ursachen von Dystonien/3 Toxine • Methanol • Zyanide • Kohlenmonoxid • Karbondisulfid Medikamente • Dopaminantagonisten • Neuroleptika • Antidepressiva • Antihistaminika • Antiepileptika • Anxiolytika [Barton et al., 2009] DYSTONIEN 24 4. Sekundäre Dystonien Sekundäre Ursachen von Dystonien/4 Heredodegenerative Erkrankungen Gruppe Krankheit V.M. Gen Klinik NeuroAkanthozytose Choreoakanthozytose AR VPS13A Chorea, Dystonie, Epilepsie, Akanthozyten im Blut Lysosomale SpeicherErkrankungen Niemann-Pick 1-/2 AR NPC 1/2 Ataxie, Spastik, Dystonie, Anfälle, vertikale Blickparese, Demenz, psychiatrische Symptome, Hepatosplenomegalie Tay-Sachs AR HEXA Entwicklungsstörung, Paresen, Demenz, Blindheit, früher Kindstod (2-3 Jahre) Metachromatische Leukodystrophie AR ARSA Kognitive Retardierung, Bulbärparalyse, Dystonie, Rigor, Spastik, Anfälle Fukosidose AR FUCA1 Kognitive Retardierung, Anfälle, Neuropathie [Hopfner und Schneider, 2014] DYSTONIEN 25 4. Sekundäre Dystonien Sekundäre Ursachen von Dystonien/5 Heredodegenerative Erkrankungen Gruppe Krankheit V.M. Gen Klinik Leukodystrophie Pelizäus-Merzbacher XR PLP1 Progrediente pyramidale und zerebelläre Ausfälle, Kopftremor PurinMetabolismusErkrankung Lesch-Nyhan XR HPRT Kognitive Retardierung, motorische Entwicklungsstörung, Spastik, Choreoathetose, Automutilation Glutaryl-CoADehydrogenaseMangel Glutarazidurie AR GCDH Infantile Enzephalopathie mit dystoner Choreoathetose Neuronale Entwicklungsstörung Rett-Syndrom XD MECP2 Kognitive Retardierung, motorische Entwicklungsstörung, Stereotypien mit Hand-WaschBewegungen, Autismus, Epilepsie [Hopfner und Schneider, 2014] DYSTONIEN 26 4. Sekundäre Dystonien Sekundäre Ursachen von Dystonien/6 Heredodegenerative Erkrankungen Gruppe Krankheit V.M. Gen Klinik DystonieParkinsonismus Lubag (DYT 3) XR TAF1 Torsionsdystonie, ParkinsonSymptome (Philippinen) Early-onset Parkinsonismus mit Defiziten in der mitochondrialen Homöostase PARK2 AR Parkin Early-onset Levodoparesponsibler Parkinson, Fussdystonie DJ1 AR DJ-1 Early-onset Levodoparesponsibler Parkinson Mitochondriale Erkrankungen Leber’sche Optikus-Atrophie (LHON) M Mehrere Optikusatrophie, Tremor, Dystonie Leigh-Syndrom XR/ M/AR Mehrere Früher Onset, rasche Progression, klinisch heterogen MohrTranebjaerg XR TIMM8A Taubheit, Dystonie, kortikale Blindheit, Frakturen, Demenz [Hopfner und Schneider, 2014] DYSTONIEN 27 4. Sekundäre Dystonien Sekundäre Ursachen von Dystonien/7 Heredodegenerative Erkrankungen Gruppe Krankheit V.M. Gen Klinik TrinukleotidRepeatErkrankungen Dentatorubral-pallidoluysianische Atrophie AD ATN1 Ataxie, Chorea, Demenz, Anfälle Huntington-Erkrankung AD IT15 Chorea, Persönlichkeitsveränderungen, Demenz, z.T. Parkinsonismus SCA 3 AD ATXN3 Ataxie, Spastik, Okulomotorikstörungen SCA 17 AD TBP Ataxie, Parkinsonismus, Chorea, Dystonie, Demenz [Hopfner und Schneider, 2014] DYSTONIEN 28 4. Sekundäre Dystonien Sekundäre Ursachen von Dystonien/8 Heredodegenerative Erkrankungen Gruppe Krankheit V.M. Gen Klinik MetallspeicherErkrankungen Morbus Wilson AR ATP7B Tremor, Dystonie, Parkinsonismus, Ataxie, psychiatrische Symptome, Lebererkrankungen Neuroferritinopathie AD FTL Extrapyramidale Symptome, ähnliche der HuntingtonErkrankung Pantothenat-Kinaseassoziierte Neurodegeneration AR PANK2 Early-onset pyramidale und extrapyramidale Zeichen, kognitiver Abbau, Retinitis pigmentosa, MRI: eye of the tiger-Zeichen (zerebrale Eisenablagerungen) [Hopfner und Schneider, 2014] DYSTONIEN 29 Inhalt 1. Definition Seite 05 2. Klassifikationen 07 3. Primäre Dystonien 15 4. Sekundäre Dystonien 22 5. Diagnose 31 6. Behandlung 39 7. Referenzen 60 DYSTONIEN 30 5. Diagnose Klinische Diagnose Anamnese Die Anamnese kann hilfreich sein in der • Abgrenzung von sekundären Dystonie-Formen (z.B. begleitende Erkrankungen, Status nach Schädel-Hirn-Trauma, perinatale Auffälligkeiten, verzögerte frühkindliche Entwicklung, Medikamenten- und Noxen-Anamnese etc.), • Differentialdiagnose monogener primärer Dystonien (z.B. Familienanamnese, Alter bei Symptombeginn, Auslöser, Ansprechen auf Alkohol etc.). DYSTONIEN 31 5. Diagnose Klinische Diagnose Untersuchungsbefunde • Pathologische Körperhaltungen oder Bewegungsmuster aufgrund anhaltender bzw. langsam wiederholter Muskelkontraktionen • Mögliche Zusatzbeobachtungen: • Myoklonie-ähnliche Bewegungen, rascher wechselnd • Tremor (kann einer Dystonie um Jahre vorausgehen) • Extrapyramidale Symptome, andere hyperkinetische Bewegungsstörungen (bei Dystonie-Plus-Erkrankungen) • „geste antagoniste“: Berührung mildert dystone Symptomatik • „overflow“: unwillkürliche Muskelkontraktion, welche eine primäre dystone Bewegung begleitet, anatomisch von dieser aber abgegrenzt ist • „mirror movements“: unwillkürliche Bewegungen gleichen oder ähnlichen Charakters auf einer Körperhälfte bei willkürlicher kontralateraler Bewegung • Levodopa-Responsivität DYSTONIEN 32 5. Diagnose Klinische Diagnose Untersuchungsbefunde • Suche nach Hinweisen auf sekundäre Dystonien: • Sensomotorische Ausfälle, Pyramidenbahnzeichen • Ataxie • Demenz, neuropsychiatrische Symptome • Hemidystonie, Kontrakturen DYSTONIEN 33 5. Diagnose Klinische Diagnose Untersuchungsbefunde Ist ein Tremor dyston oder im Rahmen eines essentiellen Tremors zu werten? Für einen dystonen Tremor sprechen: • Lageabhängigkeit und/oder Zuordnung zu spezifischen Tätigkeiten • Wird milder mit „geste antagoniste“ • Eher langsamer und unregelmässiger • Keine Besserung unter Alkohol • Elektromyographie: Co-Kontrationen statt Agonisten-Aktivität neurophysiologische Tests sind aber aufgrund fehlender Evidenz nicht routinemässig empfohlen für Diagnose oder Klassifikation von Dystonien DYSTONIEN 34 5. Diagnose Auswahl möglicher Zusatzuntersuchungen P.D. Kind PD. Adult S.D. MRI Schädel + (+) + EEG + Blutuntersuchung (BB, BSG, Leber, Niere, Gerinnung) + + + Spaltlampenuntersuchung (M. Wilson) + + + Coeruloplasmin (M. Wilson) + + + Kupfer (M. Wilson) + + + Urin: 24-Stunden-Kupferausscheidung (M. Wilson) + + + Antinukleäre AK (Autoimmun-Erkrankungen, z.B. SLE) + Immunelektrophorese (Autoimmun-Erkrankungen) + + + Schilddrüsen-Antikörper + + Lysosomale Enzyme (z.B. Tay-Sachs, M. Pompe) + Alpha-Fetoprotein (Ataxia teleangiectasia, AOA-2) + Blutausstrich (Akanthozyten) + [adaptiert nach: www.dgn.org] DYSTONIEN 35 5. Diagnose Molekulargenetik Soll ich molekulargenetische Untersuchungen veranlassen? Nur in gut begründeten Einzelfällen und nach ausführlicher klinischer Diagnostik. Beispiel: Generalisierte Dystonie mit Beginn unter 30 Jahren, Symptomatik begann in Hand oder Fuss, oder selbe Symptome in älteren Patienten mit positiver Familienanamnese Frage: DYT 1? Zumeist ist bei idiopathischen fokalen oder segmentalen Dystonien des Adulten eine genetische Diagnostik nicht sinnvoll. Genetische Beratung ist zwingend empfohlen. [Albanese et al., 2011; www.dgn.org] DYSTONIEN 36 5. Diagnose Molekulargenetik Soll ich molekulargenetische Untersuchungen veranlassen? EFNS-Empfehlungen Empfohlener Test Extremitäten-Onset, <30 Jahre DYT1 Extremitäten-Onset, >30 Jahre, positive Familienanamnese DYT1 Positive Familienanamnese, aber asymptomatisch kein Test Early onset-Dystonie mit kraniozervikaler Betonung DYT1, dann DYT6 Early onset-Myoklonus Arme/Nacken, Aktions-getriggert DYT11 Paroxysmale non-kinesiogene Dyskinesie DYT8 Paroxysmal Exercise-Induced Dyskinesia GLUT1 Early onset-Dystonie Levodopa-Test [Albanese et al., 2011; www.dgn.org] DYSTONIEN 37 Inhalt 1. Definition Seite 05 2. Klassifikationen 07 3. Primäre Dystonien 15 4. Sekundäre Dystonien 22 5. Diagnose 31 6. Behandlung 39 7. Referenzen 60 DYSTONIEN 38 6. Behandlung Kausale Therapie Sekundäre Dystonie anzustreben, wenn möglich Primäre Dystonie nur bei Levodopa-responsiver Dystonie (DRD, Segawa-Syndrom) möglich: Mangel an Tetrahydropiopterin defizitärer Dopamin-Stoffwechsel lebenslange Levodopa-Substitution: maximal 3 x 200 mg Levodopa täglich, meist genügt deutlich weniger DYSTONIEN 39 6. Behandlung Symptomatische Pharmakotherapie Botulinumtoxin A Erste Wahl für die meisten fokalen Dystonien inklusive: • kraniale Dystonien (ausser oromandibuläre Dystonie) • zervikale Dystonien • Schreibkrampf • Armdystonien • Laryngeale Dystonien vom Adduktoren-Typ Bei Resistenz gegen Typ A: Typ B erwägen Verabreichung: direkte Inspektion, besser EMG- oder Ultraschall-geleitet [Albanese et al., 2011] DYSTONIEN 40 6. Behandlung Symptomatische Pharmakotherapie Botulinumtoxin A Vorsichtsmassnahmen: • kumulative Dosierungen vermeiden • empfohlene Dosen nicht übersteigen • nicht verwenden bei Patienten mit neuromuskulären Übertragungsstörungen • nicht bei lokaler Infektion am Ort der Injektion applizieren Neutralisierende Antikörper: • sicher auch in der langfristigen Anwendung • Häufigkeit von Antikörpern gegen Botulinumtoxin A: 0.5-3% • Erkennung eines sekundären Therapieversagens wegen neutralisierenden • Antikörpern: ausbleibende Atrophie des injizierten Muskels [Albanese et al., 2011; Brin et al., 2008; www. dgn.org] DYSTONIEN 41 6. Behandlung Symptomatische Pharmakotherapie Botulinumtoxin A Dosisbeispiele in Einheiten: Initialdosis Blepharospasmus Torticollis 1.25-25 pro Auge individuell Gesamtdosis maximal 100 alle 12 Wochen maximal 200 (-300), pro Injektionsstelle maximal 50 keine gleichzeitige bilaterale Injektion in Musculus sternocleidomastoideus (Dysphagie) [www.swissmedicinfo.ch] DYSTONIEN 42 6. Behandlung Symptomatische Pharmakotherapie Botulinumtoxin A: Dosisbeispiele in Einheiten: Initialdosis Wiederholungsdosis Injektionsstellen pro Muskel Flexor carpi radialis 50 25-100 1-2 Flexor carpi ulnaris 40 20-100 1-2 Gefaustete Hand Flexor digitorum superficialis 40 40-100 2 Flexor digitorum profundus 40 40-100 2 Ellbogenbeugung Brachioradialis 60 25-100 1-3 Biceps 80 75-200 1-4 Brachialis 50 25-100 1-2 Unterarmpronation Pronatur quadratus 25 10-50 1 Pronator teres 40 25-75 1-2 Daumen-inHandStellung Flexor pollicis longus 20 10-50 1 Adductor pollicis 10 5-30 1 Flexor pollicis brevis/Opponens pollicis 10 5-30 1 Handgelenkflexion [www.swissmedicinfo.ch] DYSTONIEN 43 6. Behandlung Symptomatische Pharmakotherapie Systemische Therapien Indikation: • generalisierte und multifokale Dystonien im Kindes- und Jugendalter • fokale und segmentale Dystonien, die nicht genügend gut mit Botulinumtoxin zu behandeln sind Einschränkung: alles ältere Studien, tiefer Evidenzgrad DYSTONIEN 44 6. Behandlung Symptomatische Pharmakotherapie Systemische Therapien Anticholinergika Trihexyphenidyl 1-2 mg-weise steigern, bis max. 100mg, nicht plötzlich absetzen Biperiden Äquivalent Tortikollis, Torsionsdystonie, generalisierte Dystonie Kognitive Defizite, Visusminderung, Xerostomie, Obstipation, Harnverhalt, Chorea, Transaminasenerhöhung Weitere mögliche Therapien Antiepileptika Paroxysmale kinesiogene Dyskinesien Benzodiazepine Myoklone Aktivierungsmuster [www.dgn.org] DYSTONIEN 45 6. Behandlung Symptomatische operative Therapie Tiefe Hirnstimulation http://www.parkinson.org/parkinson-s-disease/treatment/surgical-treatment-options/deep-brain-stimulation DYSTONIEN 46 6. Behandlung Symptomatische operative Therapie Tiefe Hirnstimulation Zielpunkt Globus pallidus internus Indikation • primäre generalisierte und segmentale Dystonien • Erfolgschancen am besten bei jungen Patienten mit kurzem Intervall seit Beginn der Erkrankung und mit mobiler (nicht fixierter) Dystonie • zunehmend auch angewandt bei Patienten mit nicht befriedigend kontrollierter segmentaler oder fokaler Dystonie • betreffend sekundären Dystonien: nicht ausreichend untersucht [Kupsch et al., 2006; Vidailhet et al., 2005; Isaias et al., 2011] DYSTONIEN 47 6. Behandlung Symptomatische operative Therapie Tiefe Hirnstimulation Wirksamkeit: Jahrelange Verbesserung der motorischen Skalen um >50%. BFMDRS: Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale Nebenwirkungen: Dysarthrie, parkinsonoider Gang, Bradykinesie [Volkmann et al., 2012] DYSTONIEN 48 6. Behandlung Symptomatische operative Therapie Alternative invasive Verfahren Intrathekale Baclofenpumpe Evidenz schwach, whs. vor allem für assoziierte Schmerzen geeignet, motorische Verbesserung demgegenüber schwächer, Komplikationen insgesamt recht häufig Periphere Denervation Evidenz schwach, vereinzelt Berichte über gute Erfolge bei ansonsten therapierefraktären Patienten mit Tortikollis [Kupsch et al., 2006; Vidailhet et al., 2005; Isaias et al., 2011] DYSTONIEN 49 6. Behandlung Spezielle Therapie-Empfehlungen der DGN Blepharospasmus 1. Botulinumtoxin 2. Anticholinergika [www.dgn.org] DYSTONIEN 50 6. Behandlung Spezielle Therapie-Empfehlungen der DGN Oromandibuläre Dystonie 1. Botulinumtoxin 2. Anticholinergika 3. Tetrabenazin 4. Medikamentöse Kombinationstherapie [www.dgn.org] DYSTONIEN 51 6. Behandlung Spezielle Therapie-Empfehlungen der DGN Zervikale Dystonie 1. Botulinumtoxin 2. Anticholinergika 3. Tetrabenazin 4. Medikamentöse Kombinationstherapie 5. Selektive periphere Denervierung 6. Tiefe Hirnstimulation [www.dgn.org] DYSTONIEN 52 6. Behandlung Spezielle Therapie-Empfehlungen der DGN Schreibkrampf (Graphospasmus) 1. Botulinumtoxin 2. Ergotherapeutische Behandlung 3. Anticholinergika [www.dgn.org] DYSTONIEN 53 6. Behandlung Spezielle Therapie-Empfehlungen der DGN Laryngeale Dystonie (spasmodische Dysphonie) 1. Botulinumtoxin [www.dgn.org] DYSTONIEN 54 6. Behandlung Spezielle Therapie-Empfehlungen der DGN Idiopathisch generalisierte Dystonien des Kinder- und Jugendalters 1. Levodopa-Test 2. Anticholinergika 3. Baclofen 4. Tetrabenazin 5. Benzodiazepine 6. Medikamentöse Kombinationstherapie 7. Botulinumtoxin bei störenden Fokalsymptomen 8. Tiefe Hirnstimulation [www.dgn.org] DYSTONIEN 55 6. Behandlung Spezielle Therapie-Empfehlungen der DGN Idiopathisch generalisierte Dystonien des Erwachsenenalters 1. Anticholinergika 2. Baclofen 3. Tetrabenazin 4. Benzodiazepine 5. Medikamentöse Kombinationstherapie 6. Botulinumtoxin bei störenden Fokalsymptomen 7. Tiefe Hirnstimulation [www.dgn.org] DYSTONIEN 56 6. Behandlung Spezielle Therapie-Empfehlungen der DGN Tardive Dystonien 1. Clozapin 2. Tetrabenazin 3. Anticholinergika cave: Psychosen, Chorea 4. Baclofen cave: Psychose 5. Benzodiazepine 6. Medikamentöse Kombinationstherapie 7. Botulinumtoxin bei störenden Fokalsymptomen 8. Tiefe Hirnstimulation [www.dgn.org] DYSTONIEN 57 6. Behandlung Spezielle Therapie-Empfehlungen der DGN Andere sekundäre Dystonien 1. Anticholinergika cave: Chorea 2. Baclofen 3. Tetrabenazin 4. Benzodiazepine 5. Medikamentöse Kombinationstherapie 6. Botulinumtoxin bei störenden Fokalsymptomen 7. Tiefe Hirnstimulation [www.dgn.org] DYSTONIEN 58 Inhalt 1. Definition Seite 05 2. Klassifikationen 07 3. Primäre Dystonien 15 4. Sekundäre Dystonien 22 5. Diagnose 31 6. Behandlung 39 7. Referenzen 60 DYSTONIEN 59 11. Referenzen Referenzen/1 Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, Delong MR, Fahn S, Fung VS, Hallett Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL et al. Bilateral deep-brain stimulation of M, Jankovic J, Jinnah HA, Klein C, Lang AE, Mink JW, Teller JK. the globus pallidus in primary generalized dystonia. N Engl J Med 2005; Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov 352: 459–467. Disord 2013; 28: 863-73. Volkmann J, Wolters A, Kupsch A, Müller J, Kühn AA, Schneider GH, Albanese A, Asmus F, Bhatia KP, Elia AE, Elibol B, Filippini G, Gasser T, Poewe W, Hering S, Eisner W, Müller JU, Deuschl G, Pinsker MO, Krauss JK, Nardocci N, Newton A, Valls-Solé J. EFNS guidelines on Skogseid IM, Roeste GK, Krause M, Tronnier V, Schnitzler A, Voges J, diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol 2011; 18: 5-18. Nikkhah G, Vesper J, Classen J, Naumann M, Benecke R; DBS study Barton B, Zauber SE, Goetz CG. Movement disorders caused by medical group for dystonia. Pallidal deep brain stimulation in patients with primary generalised or segmental dystonia: 5-year follow-up of a randomised trial. disease. Semin Neurol 2009; 29: 97-110. Lancet Neurol 2012; 11: 1029-38. Brin MF, Comella CL, Jankovic J, Lai F, Naumann M; CD-017 BoNTA Study Group. Long-term treatment with botulinum toxin type A in cervical dystonia Xandra et al., 2008 has low immunogenicity by mouse protection assay. Mov Disord 2008; 23: www.dgn.org 1353-60. Hopfner F, Schneider SA. Dystonia in neurological diseases. In: Parkinson disease and other movement disorders, eds. EC. Wolters and CR. Baumann. VU University Press, Amsterdam, 2014. Isaias IU, Volkmann J, Kupsch A et al. Factors predicting protracted improvement after pallidal DBS for primary dystonia: the role of age and disease duration. J Neurol 2011; 258: 1469–1476. Kupsch A, Benecke R, Müller J et al. Pallidal deep-brain stimulation in primary generalized or segmental dystonia. N Engl J Med 2006; 355: 1978– 1990. 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