Referenten-Präsentation
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IhF-Mini-Modul Fahreignung und Reisefähigkeit im Alter Stand: Gültigkeit: Version: Autor: 01/2010 11/2013 3.0 Dr. Oliver Funken, Rheinbach Strukturierte hausärztliche Fortbildung ein modernes Konzept zum Kompetenzerhalt für Hausärzte © IhF 01 / 2010 2 Das Konzept • Besuch einer ShF-Veranstaltung „Mini-Modul“ z. B. als Impulsreferat im Qualitätszirkel • Kurz-Info und Literatur wird bereitgestellt • In der Gesamtversion wird auf die zwei Bereiche „Basiswissen“ und „Neues/Wichtiges“ durch das gelbe bzw. rote Feld hingewiesen: Basiswissen ShF basic Neues/Wichtiges ShF update © IhF 01 / 2010 3 Fahreignung und Reisefähigkeit im Alter Ziele: 1. Reisen im Alter (z. B. Fliegen, postoperativ) 2. Fahreignung im Alter 3. Die rechtlichen Situation bei eingeschränkter Fahreignung © IhF 01 / 2010 4 Demographischer Wandel ShF basic • steigender Anteil älterer Personen an Gesamtbevölkerung • steigender Anteil älterer Führerscheinbesitzer: mehr als zwei Drittel der über 65-Jährigen besitzen heute bereits einen Führerschein • steigender Anteil älterer Autobesitzer wachsendes Mobilitätsbedürfnis älterer Menschen! Anforderung an Verkehrsplanung, Reiseunternehmen © IhF 01 / 2010 5 Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer Reisefähigkeit im Alter © IhF 01 / 2010 6 Wer sollte nicht fliegen? ShF update • Patienten mit instabiler Angina pectoris • Patienten mit Luftnot bei niedriger Leistungsstufe • Patienten mit zunehmender Luftnot oder zunehmenden Ödemen. • Patienten mit plötzlichen Bewusstlosigkeiten • Instabiler Diabetes mellitus • Relevante Anämie (Hb < 9 mg/dl) • Nicht eingestellte Hypertonie (syst > 200 mmHg, diast > 120 mmHg *) Individuelle Risikoabschätzung bei kurzen Strecken > evt. Kardiologe! © IhF 01 / 2010 7 Wer sollte nicht reisen? ShF update • Patienten innerhalb der ersten 3 Wochen nach Aufdehnung der Herzkranzgefäße • 3 Wochen nach Einsetzen eines Herzschrittmachers • je nach Befund 3 Wochen nach Herzinfarkt • je nach Befund 6 Wochen nach Herzoperation • 3 Wochen nach Einsetzen eines Defibrillators • Patienten mit Angina pectoris bei niedriger Leistungsstufe (50 Watt *) © IhF 01 / 2010 8 Wer kann reisen? Grundsätzlich Patienten 3 Wochen nach Aufdehnung der Herzkranzgefäße, 3 Wochen nach Einsetzen eines Herzschrittmachers, 3 Monate nach Herzinfarkt, 3 Monate nach Herzoperation, 3 Wochen nach Einsetzen eines Defibrillators • wenn ihre körperliche Leistungsfähigkeit nicht wesentlich eingeschränkt ist. • ca. 100 Watt sollten problemlos geschafft werden können.* © IhF 01 / 2010 9 Fallbeispiel 1 • • • • 73-jähriger Patient, 80 Kg Zustand nach TIA vor 5 Jahren keine motorischen Ausfälle, KHK bei Hypertonie mit Herzinsuffizienz NYHA II, TAA, VES Lown III Ergometer: 100 Watt Ramipril comp 5/25 1x1, Marcumar, Amlodipin 2x5 , Simvastatin 40 Reisefähig? © IhF 01 / 2010 10 Diskussion Fall 1 Fahrtauglich? Medikation? Anmerkungen? © IhF 01 / 2010 11 Fallbeispiel 2 • • • 82-jähriger Patient Gonarthrose Grad 4 bds. Z. n. TEP bds, deg. HWS mit Schwindelanfällen keine Stürze, Deg. LWS bei Z. n. NPP mit radikulären Symptomatik, interm. TAA, Normoton Sehhilfe bei Visuseinschränkung 0,7 bds, Schwerhörigkeit mit Hörgeräten gut eingestellt. Med.: Ramipril 2,5; Bisoprolol 2,5 mg; Diclo 50 b. B., Marcumar n. INR Möchte seine Tochter mit Reisebus 400 Km entfernt besuchen. © IhF 01 / 2010 12 Diskussion Meinungsbild Fahrtauglich? Medikation? Anmerkungen? © IhF 01 / 2010 13 Patienteninformation: Reisetipps • ShF basic Extremsituationen meiden: Hitze, Kälte, Höhe über 2000 Meter, lange Autofahrten, Reisestress, schwere Bergtouren, etc. • Sorgfältige Reisevorbereitung verringert das Risiko einer Überbelastung schon bei jüngeren Menschen. • Bei älteren ist die Planung und auch die Medikamentenanpassung unabdingbar. • Langsame Eingewöhnung am Urlaubsort. • Ernährung-, Flüssigkeitsaufnahme beachten. Tipp: Mobil im Alter – ja, mit Sicherheit (Bast) In den Urlaub stressfrei & sicher (Reisetipps Deutsche Herzstiftung) © IhF 01 / 2010 14 Flugreisen Langstrecke ShF update • Dehydrierung Vier Liter verdunstet ein Erwachsener auf einem Langstreckenflug beispielsweise von Frankfurt nach New York. • Prophylaktisch wirksam sind Aufstehen und Umhergehen und Sitzgymnastik mit Betätigung der Wadenpumpe zumindest einmal pro Stunde. • Prädisponierte Patienten sollten Kompressionsstrümpfe oder -strumpfhosen tragen und sich ggf. niedermolekulares Heparin (2 h vor Reiseantritt) applizieren. Bei anschließenden Rundreisen ist die Applikation in 24stündigen Abständen zu wiederholen (Partsch, H. Reisethrombose. FlugReiseMed. 2/2000). • Bei Reisen mit Zeitverschiebung sollte die zeitliche Verschiebung bei der Einnahme der Medikation vorab besprochen werden. • Medikamente gehören griffbereit ins Handgepäck, für einen ausreichenden Medikamentenvorrat sollte gesorgt sein. © IhF 01 / 2010 15 Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer Fahreignung im Alter © IhF 01 / 2010 16 Relevante alterskorrelierte Defizite • Die Verschlechterung des Sehvermögens • Einschränkungen der motorischen Beweglichkeit • Das nachlassende Leistungstempo bei der Informationsverarbeitung, der Entscheidung und bei der Ausführung einer geplanten Handlung • Die häufigere Überforderung bei neuen, hohen und komplexen Leistungsanforderungen • Die verringerte Belastungsfähigkeit • Die schnellere Ermüdbarkeit • Fehlerhafte Einschätzung eigener Fahrfähigkeiten © IhF 01 / 2010 17 Das „Verkehrsrisiko“ älterer Menschen ShF basic Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer: (Kaiser & Oswald, 2000) Einordnen beim Spurwechsel Einfahren in Kreuzungen, Vorfahrtbeachtung Wende- und Abbiegemanöver Auffahrunfälle Verkehrszeichen übersehen Bewältigung von Konfliktsituationen (insbesondere unter Zeitdruck) © IhF 01 / 2010 18 Erhöhtes Unfallrisiko im Alter? 1. Bei einem Bevölkerungsanteil von 17,1 % liegen sie damit weit unter dem Schnitt anderer Altersgruppen 2. Autofahrer über 65 Jahre sind derzeit lediglich in 9,2 % aller Fälle Verursacher eines Unfalls mit Personenschaden 3. Jüngere (18- bis 24-jährige) Autofahrer verursachen dreimal so häufig schwere, tödliche Unfälle wie 65Jährige © IhF 01 / 2010 19 Kompensationsstrategien älterer Fahrer • • • • • • • • • ShF update Seltenere Nutzung des Fahrzeugs Vermeidung von: Stoßzeiten unbekannten Routen Nachtfahrten langsameres Fahren kürzere Strecken längere Fahrpausen Vermeidung von Fahrten unter Alkohol © IhF 01 / 2010 20 Fahreignungseinschränkende Situation ShF basic • Demenz • Sehstörung • Kardiologische Erkrankungen • Diabetes • Hörstörung • Medikamenteneinnahme •Info: www.fahrerlaubnisrecht.de © IhF 01 / 2010 21 Demenz • Fahruntauglichkeit bei (gesicherter) mittlerer und schwerer Demenz * • Fahrtauglichkeit bei fraglicher subklinischer Demenz gegeben • Fahrtauglichkeit bei leichten kognitiven Störungen gegeben • Fahrprobe sinnvoll (www.fahrerlaubnisrecht.de) Zusatzqualifikation Verkehrsmedizinische Begutachtung (ÄKN, ÄKHB)** © IhF 01 / 2010 22 Alterserscheinungen am Auge • • • • • • • • Abnahme des Tränenflüssigkeitsfilmes Einschränkung der Augenmuskelfunktion Veränderungen der Bindehaut Veränderungen der Hornhaut Pupillen- und Irisveränderungen Augenlinsenveränderungen Glaskörperveränderungen Netzhautveränderungen © IhF 01 / 2010 23 Sehen und Hören Führerschein Kl A,A1,B,BE,C,C1,M oder L Mindestanforderung bei Erwerb des Führerschein Sehen Visus 0,7 / 0,7 Farbsehen Kein Ausschluss Gesichtsfeld Binokular im Abstand von 20° bis 25° vom Gesichtsfeldzentrum ohne Einschränkung Horizontal bis fast an die Grenzen der physiologischen Grenzen Hören Grundsätzlich keine Einschränkung der Fahrtauglichkeit * Fahrerlaubnisverordnung 2007 © IhF 01 / 2010 24 Kardiologische Erkrankungen • Arrhythmien 1 bei symp. HRST oder Synkope 3 m nicht FT nach Beschwerdefreiheit • Hypertonie 2 (diast >139 mm Hg, diast RR >100 + weitere Symptome) • Myokardinfarkt 3 Einschränkungen nach Re-Infarkt möglich • Herzinsuffizienz 4 nicht FT bei NYHA III-IV, fraglich NYHA II www.gesetze-im-internet.de/fev/ www.fahrerlaubnisrecht.de/ © IhF 01 / 2010 25 Diabetes Mellitus • Fahrtauglichkeit (FT) bei stabiler Stoffwechsellage • Bei potentieller Hypoglykämiegefahr FT unter den Voraussetzungen: Einhalten der Schulungsinhalte Aufklärung durch den behandelnden Arzt Wenn möglich, Einsatz von Medikamenten ohne Hypoglykämiegefahr © IhF 01 / 2010 26 Diabetes Mellitus (nur IDDM) • • • • • • • • Fahrantritt nur bei Wohlbefinden Blutzucker-Kontrolle vor Fahrantritt Protokollheft führen Mitführen von Blutzucker-Messgerät Mitführen von Traubenzucker u. ä. Regelmäßige Pausen und Blutzucker-Kontrollen Fahrtabbruch bei hypoglycämischen Zeichen Sicher die Behandlung der Hypoglycämie beherrschen IDDM = insulinabhängiger Diabetes Mellitus © IhF 01 / 2010 27 Medikamenteneinnahme • Verkehrsmedizinische Relevanz Psychopharmaka Hypnotika, Sedativa Analgetika Narkosemittel Stimulanzien Antiepileptika Antihistaminika Ophtalmika Tipp: Leitlinie „Geriatrie“ Hessen 2008 © IhF 01 / 2010 28 Medikamenteneinnahme ShF basic • insgesamt 54 % aller Fertigarzneimittel, • ihr Anteil an der Bevölkerung beträgt 21 % • Allein bei den Psychopharmaka verbrauchen die 60bis 70-jährigen Senioren 10 x mehr als die 20- bis 30jährigen Menschen. • Ähnlich sieht es auch bei anderen Medikamenten aus. • Auf den Einfluss von Medikamenten werden ca. 10 bis 25 % der Unfälle im Seniorenalter zurückgeführt. © IhF 01 / 2010 29 Patienteninformation: Tipps zum Verhalten im Verkehr Gefahrensituationen meiden: • z. B. Dämmerung, Dunkelheit, gefährliche, stark befahrene Straßen, • Ungesicherte Übergänge (unter Inkaufnahme eines Umweges nur an gesicherten Übergängen überqueren) • Eingeschränktes Gesichtsfeld (bewusst nach links und rechts schauen, ggf. unter Drehung des ganzen Körpers) • z. B. glatte Straßen (Gefahr des Sturzes mit Oberschenkelhalsbruch!) • schlechtes Wetter www.fahrtipps.de/verkehrsrecht/fev.php?anlage=4 © IhF 01 / 2010 30 Patienteninformation: Tipps zum Verhalten im Verkehr Hilfsmittel/Erleichterungen nutzen: • Brille, • Hörgerät, • Gehhilfen, • Einkaufshilfen (Rollator etc.) • sich helfen lassen © IhF 01 / 2010 31 Patienteninformation: Tipps zum Verhalten im Verkehr Hilfsmittel/ Erleichterungen nutzen im Auto • Klimaanlage • asphärische Spiegel • Ultraschallabstandsgerät als Einparkhilfe bzw. zum geschwindigkeitsabhängigen Abstandhalten • gute Vorbereitung einer Fahrt • Fahrerassistenzsysteme (z. B. Navigationssystem) • möglichst zu Zeiten mit weniger Verkehr unterwegs sein © IhF 01 / 2010 32 Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Was kann empfohlen werden? Systeme, die Fahr-/Führungsaufgaben teilweise übernehmen, stellen eine Erleichterung dar und können auch unmittelbar sicherheitsrelevant sein … aber einschränkend ist zu beachten, • Technik muss simpel sein • der Fahrer auch in der Lage sein muss, dass System zu verstehen (Interaktionswissen, Systemgrenzen) • Gewöhnung eintreten kann, Systeme aber nicht 100% funktionieren © IhF 01 / 2010 33 Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Was kann empfohlen werden? • • • • • • • ESP: Elektronisches Stabilitätsprogramm Navigationssystem Einparkhilfe Licht- / Regensensor Xenonlicht Kurvenlicht ACC Adaptive Cruise Control Spurverlassenswarnung © IhF 01 / 2010 34 Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Eher nicht zu empfehlen • Head Up Display geringere Blickabwendung Hervorheben wesentlicher Info wäre möglich keine unnötigen Info einspielen kann auch irritieren, gerade bei älteren Menschen • Tempomat ist zwar eine Entlastung aber Vorsicht: hier gibt das Auto von alleine Gas! • Speedlimiter Geschwindigkeitsüberschreitung scheint kein wesentliches Problem älterer Fahrer/innen zu sein © IhF 01 / 2010 35 Fallbeispiel 3 • • 74-jährige Patientin mit Gedächtnisstörungen, im erstmals durchgeführten MMST geringe Einschränkungen, Hypertonus, Harninkontinenz, chronisches LWS-Syndrom bei Zuckererkrankung NIDDM unter oraler Therapie immer wieder Hypo´s bei unregelmäßiger Nahrungsaufnahme Medikation: Glibenclamid 3,5 1-1-0, Ramipril 5 1x1, Darifenacin 7,5 ASS 100, Ibuprofen ret 2x800, Tramadol 100 ret 2x Urlaub mit Flug nach Kroatien. Bedenken? © IhF 01 / 2010 36 Diskussion zu Fallbeispiel 3 Hypoglykämie Vorgehen? Interaktion Ibuprofen – ASS – Tramadol? Darifenacin? Demenztestverfahren? © IhF 01 / 2010 37 Die ärztlichen Aufklärungspflichten in Bezug auf die Fahruntauglichkeit ShF update Inhalt und Umfang der Aufklärungspflicht: Selbstbestimmungsaufklärung Sicherungsaufklärung Hierunter fällt auch die Belehrung des Patienten durch den Arzt bei Vorliegen einer Fahruntauglichkeit infolge Krankheit oder Medikation. Wichtig: Die Aufklärung des Patienten ist in der Krankenakte präzise und unter Auflistung der erteilten Warnungen zu dokumentieren. © IhF 01 / 2010 38 Patientenaufklärung Am tt.mm.jjjj wurde Patient XY Medikament XYZ verordnet. Dieses kann die Fahrtauglichkeit einschränken. Ich habe den Patienten hierüber aufgeklärt, insbesondere: Reaktionsvermögen Einschränkung des Wachheitsgrades Schwindel Sehstörungen Sonstiges Datum und Unterschriften Arzt © IhF 01 / 2010 Patient 39 Konsequenzen bei Verletzung der Aufklärungspflicht • zivil- als auch strafrechtliche Folgen bei fehlender/ mangelhafter Aufklärung des Patienten durch den Arzt • fehlende/unzureichende Sicherungsaufklärung = Behandlungsfehler, der einen Sorgfaltspflichtverstoß begründet Strafrechtlich: Fahrlässige Körperverletzung /Tötung Zivilrechtlich: Haftung auf Schadensersatz © IhF 01 / 2010 40 Unterrichtung Dritter ShF basic Grundsätzliche Problemstellung: Was ist zu tun bei Missachtung der ärztlichen Empfehlungen durch den Patienten? Jede Unterrichtung Dritter über nicht allgemein bekannte Umstände, die dem Arzt im Rahmen seiner Berufsausübung bekannt geworden sind, stellen einen Bruch der ärztlichen Schweigepflicht dar ( Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe). Umgekehrt kann die Unterlassung einer Unterrichtung dritter Personen im Einzelfall auch zu strafrechtlichen und zivilrechtlichen Konsequenzen führen. © IhF 01 / 2010 41 Unterrichtung der Straßenverkehrsbehörden ShF update KEINE Verletzung von Privatgeheimnissen, wenn der Arzt einen Patienten, der trotz entsprechender Aufklärung weiterhin ein Fahrzeug führt, der Fahrerlaubnisbehörde meldet*. Bei irrtümlicher Annahme der Fahruntauglichkeit durch den Arzt liegt ebenfalls keine Strafbarkeit vor, jedoch sind zivilrechtliche Ansprüche denkbar. Der Arzt KANN die Fahrerlaubnisbehörde unterrichten, aber es besteht keine Pflicht.** Ausnahme iatrogene Ursache © IhF 01 / 2010 42 Konsequenz Da die Rechtslage schwierig ist, sollte der Hausarzt eine einheitliche Strategie bei allen Patienten entwickeln. • Aufklärung Nebenwirkungen • Dokumentation Vordruck • Umgang mit Patienten, die häufig Unfälle mit dem Auto haben und Medikamente nehmen © IhF 01 / 2010 43 Schlüsselrolle Hausarzt • Dem Hausarzt kommt als kompetenter Vertrauensperson kann bei Reise- und Fahrtauglichkeit eine Schlüsselfunktion zukommen. • Die Leistungen der Beratung und die Tests sind keine Leistungen der GKV • Analog GOÄ Ziffer: z. B. 34 © IhF 01 / 2010 44 Schlüsselrolle Hausarzt Individuelle reisemedizinische Beratung mit Impfplan Analog GOÄ Ziffern:34 60.- Individuelle reisemedizinische Beratung mit Impfplan und gründlicher Untersuchung Analog GOÄ Ziffern: 8, 34 140.- Zusammenstellung einer Reiseapotheke (schriftlich) Analog GOÄ Ziffern: 76 20.- Internationaler Impfausweis blanko 5..- Attest zur Vorlage bei Einreisebehörden über mitgeführte medizinische Ausrüstung Analog GOÄ Ziffern: 70 10.- Prüfung der Voraussetzungen und Ausstellung einer Bescheinigung zur Vorlage bei einer Versicherung wegen Stornierung einer Reise aufgrund einer Erkrankung (Reiserücktrittsversicherung) analog GOÄ Ziffern: 76 25.- Vorschlagsliste IgeL © IhF 01 / 2010 45 IhF-Mini-Modul Fahreignung und Reisefähigkeit im Alter Der Autor erklärt, keinerlei Interessenskonflikte gegenüber Firmen, erwähnter Produkte oder Medikamente zu haben. © IhF 01 / 2010 46 Weitere IhF Mini-Module (Stand: Dezember 2009) • • • • • • • • Asthma/COPD Das fiebernde Kind Enuresis im Kindesalter Gerinnungshemmung Halsschmerzen Herzinsuffizienz Husten J1 – Jugendgesundheitsvorsorge Copyright: • • • • • • Ohrenschmerzen Osteoporose Rhinosinusitis Schwindel Thoraxschmerz Akuter Bewusstseinsverlust • Palliativmedizin (Doppel-Module) Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IhF) e. V. Von-der-Wettern-Str. 27 51149 Köln Tel. 02203 / 57 56 - 1030 Fax 02203 / 57 56 - 7000 Email: [email protected] © IhF 01 / 2010 47 Ergänzungen Testverfahren Rechtliche Situation © IhF 01 / 2010 48 Diagnostische Verfahren Alters-Konzentrations-Test (AKT) Konzentrationsfähigkeit und Vigilanz © IhF 01 / 2010 49 Diagnostische Verfahren AMSLER-Raster Altersbedingte Makula-Degeneration © IhF 01 / 2010 50 Linienverfolgungstest (LVT) selektiven Aufmerksamkeit im visuellen Bereich Durchführungsdauer Langform ca. 25 Min. Kurzform ca. 15 Min. © IhF 01 / 2010 51 Grundlagen des Fahrerlaubnisrechts • Straßenverkehrsgesetz (StVG) • Fahrerlaubnisverordnung (FeV) ersetzt Vorschriften der früheren Straßenverkehrszulassungsordnung, (StVZO) • Ist die Eignung zum Führen von Kfz nachträglich weggefallen, so hat die zuständige Fahrerlaubnisbehörde die Fahrerlaubnis gem. § 3 StVG i. V. m. § 46 FeV zu entziehen. • http://www.fdk.info/upload/pdf/PDF-ArchivDaten/Vorlesungsskript_Verkehrstauglichkeit_des_älteren_Mensc hen.pdf © IhF 01 / 2010 52 Weiterführende Informationen Internetlinks: • • • www.fahrerlaubnisrecht.de/Begutachtungsleitlinien/BGLL%20Inhaltsverzeichnis .htm http://www.fahrerlaubnisrecht.de/ http://www.fdk.info/upload/pdf/PDF-ArchivDaten/Vorlesungsskript_Verkehrstauglichkeit_des_älteren_Menschen.pdf http://www.verkehrsportal.de/fev/anl_04.php http://www.fahrtipps.de/verkehrsrecht/fev.php?anlage=4 • http://www.gesetze-im-internet.de/fev/ • • © IhF 01 / 2010 53
