ÄK, 30.10.2013 Teil 1

Alte und neue Antikoagulanzien beim Vorhofflimmern
Paul Kyrle
Univ. Klinik f. Innere Medizin I
AKH/Medizinische Universität Wien
www.thrombosezentrum.at
30.10.2013
Vorhofflimmern
•
•
•
•
•
•
•
selten bei Personen < 50 Jahre
betrifft ~ 10% aller Personen > 80 Jahre
mittleres Alter: 72 Jahre
jeder 4. > 40 Jahre
erhöht das Insultrisiko auf das 5-fache
Ursache für 15% aller Insulte
Morbidität und Mortalität höher als bei Schlaganfällen
anderer Genese
Vorhofflimmern
Risikostratifizierung
• CHADS2 (US, Canada)
• CHA2DS2 VASc (ESC)
Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie
CHA2DS2-VASc - Score
CHA2DS2-VASc criteria
Score
Congestive heart failure/
left ventricular dysfunction
1
Hypertension
1
Age 75 yrs
2
Diabetes mellitus
Stroke/transient ischaemic
attack/TE
Vascular disease
Total
score
Patients
stroke rate
at 1 yr
follow-up (%)
0
6369
0.8
1
8203
2.0
2
12771
3.7
1
3
17371
5.9
2
4
13887
9.27
5
8942
15.3
6
4244
19.7
7
1420
21.5
(prior myocardial
infarction, peripheral artery disease or
aortic plaque)
1
Age 65–74 yrs
1
8
285
22.4
Sex category (i.e. female gender)
1
9
46
23.6
ESC Guidelines, Eur Heart J 2012
ESC Guidelines 2012
VKA und Vorhofflimmern
• Effektive Schlaganfallprävention, aber …
Nachteile der VKA am Beispiel des VHFL
Variable Dosis-/Wirkungsbeziehung
Enges therapeutisches Fenster
Beeinflussung durch Medikamente oder Diät
Individuelle Dosierung
50% der Patienten
wird nicht behandelt!
Laborkontrollen
Schlechtere Lebensqualität
Schlechte Akzeptanz
Wie viele Patienten werden behandelt?
Indizierter Einsatz von Warfarin (%)
100
80
60
58%
40
61%
Gesamteinsatz
= 55%
57%
44%
35%
20
0
<55
55–64
65–74
75–84
Alter (Jahre)
85
Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34
Wie lange nehmen die Patienten VKA?
Glader, Stroke 2010;41:397–401
Wie lange sind die Patienten im therapeutischen INR-Bereich?
100
35%
90
34%
30%
80
70
60
50
65%
66%
70%
40
30
20
10
0
Clinic (1)
Trial (2)
Self-management (3)
(1) Eichinger (2012), (2) RE-LY (NEJM 2009), (3) Watzke (Thromb Res 2002)
Antikoagulanzien
Features of new anticoagulants
Rivaroxaban
Dabigatran
Apixaban
Xarelto
Pradaxa
Eliquis
Target
Xa
thrombin
Xa
Molecular weight (D)
436
628
460
Prodrug
No
Yes
Bioavailability (%)
>80
6
~ 50
Time to peak (h)
3
2
3
Half life (h)
9
12-17
9-14
Renal excretion (%)
33
80
25
Brand name
ESC Guidelines, Eur Heart J 2012
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
New oral anticoagulants
RE-LY
Connolly
NEJM 2009
ROCKET-AF
Patel
NEJM 2011
ARISTOTLE
Granger
NEJM 2011
Patients, n
18 113
14 264
18 201
Substance
Dabigatran
2 x 150 mg
2 x 110 mg
Rivaroxaban
1 x 20 mg
(1 x 15 mg)
Apixaban
2 x 5 mg
(2 x 2.5 mg)
Warfarin
INR 2-3
Warfarin
INR 2-3
Warfarin
INR 2-3
Control
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Stroke/systemic embolism
ROCKET-AF
RE-LY
ARISTOTLE
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Stroke/systemic embolism
Event rate
%/yr
HR
Dabi 110
1.53
0.91
Dabi 150
1.11
0.66
W
1.69
1
Riva (PP/ITT)
1.7/2.2
0.79/0.88
W (PP/ITT)
2.1/2.4
1
Api
1.27
0.79
W
1.6
1
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Ischemic stroke
Event rate
%/yr
HR
Dabi 110
1.34
1.11
Dabi 150
0.92
0.76
W
1.20
1
Riva
1.34
0.94
W
1.42
1
Api
0.97
0.92
W
1.05
1
RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern
Hämorrhagische Insulte
RR 0.31 (95% CI: 0.17-0.56)
RR 0.26 (95% CI: 0.14-0.49)
50
45
Ereignisse
40
30
-69%
-74%
*
*
20
14
10
12
0
D 2x110mg
* p<0.001 vs. Warfarin
D 2x150mg
Warfarin
Connolly, N Engl J Med 2009
RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern
Intrakranielle Blutungen
Warfarin
D 2x110 mg
D 2x150 mg
Cumulative hazard rates
0.02
RRR
60%
RRR
69%
0.01
RR 0.40 (95% CI: 0.3–0.6)
RR 0.31 (95% CI: 0.2–0.5)
0.0
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Jahre
Connolly, N Engl J Med 2009
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Hemorrhagic stroke
Event rate
%/yr
HR
Dabi 110
0.12
0.31
Dabi 150
0.10
0.26
W
0.38
1
Riva
0.26
0.59
W
0.44
1
Api
0.24
0.51
W
0.47
1
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Intracranial bleeding
Event rate
%/yr
HR
Dabi 110
0.23
0.31
Dabi 150
0.30
0.40
W
0.74
1
Riva
0.77
W
1.18
Api
0.33
0.42
W
0.80
1
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Myocardial infarction
Event rate
%/yr
HR
Dabi 110
0.72
1.35
Dabi 150
0.74
1.38
W
0.53
1
Riva
0.91
0.81
W
1.12
1
Api
0.53
0.88
W
0.61
1
New oral anticoagulants in atrial fibrillation
Gastrointestinal bleeding
Event rate
%/yr
HR
Dabi 110
1.12
1.1
Dabi 150
1.51
1.5
W
1.02
1
Riva
3.15
W
2.16
Api
0.76
0.89
W
0.86
1
Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern
Pradaxa: Zulassung bei Vorhofflimmern
 Alle Patienten, die die RE-LY-Kriterien erfüllen
Nicht-valvuläres VHFL
und
Z. n. Schlaganfall, TIA oder systemischer Embolie oder
Linksventrikuläre Auswurffraktion < 40% oder
Symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA II) oder
Alter > 75 Jahre oder
Alter > 65 Jahre + DM, KHK oder art. Hypertonie
Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern
Xarelto: Zulassung bei Vorhofflimmern
Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und
einem oder mehreren Risikofaktoren, wie





Kongestiver Herzinsuffizienz
Hypertonie
Alter ab 75 Jahren
Diabetes mellitus
Schlaganfall oder TIA in der Anamnese
Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern
Eliquis: Zulassung bei Vorhofflimmern
Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und
einem oder mehreren Risikofaktoren, wie





Kongestiver Herzinsuffizienz
Hypertonie
Alter ab 75 Jahren
Diabetes mellitus
Schlaganfall oder TIA in der Anamnese
New oral anticoagulants