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Versorgungssteuerung in der Hausarztzentrierten Versorgung Hilfsmittelmanagement Deutscher Hausärzteverband Landesverband Baden-Württemberg April 2012 1 Versorgungssteuerung - Definition In der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) steht der Hausarzt im Mittelpunkt einer flächendeckenden und besonders qualifizierten medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Zentrale Elemente der HZV sind: 1. Primärärztliche Versorgung der Bevölkerung (in der etwa 80% aller Beratungsanlässe abgearbeitet werden) 2. Versorgungssteuerung Der Hausarzt lenkt und koordiniert die darüber hinausgehenden Versorgungsmaßnahmen anderer Leistungserbringer wie z.B. der Organ- und Methodenspezialisten, Apotheker, Physiotherapeuten, Krankenhäuser usw. 3 Versorgungssteuerung - Ausgangslage Versorgungssteuerung ist notwendig. Anteil an den Krankenkassenausgaben z.B. für das gesamte hausärztliche Honorar: ca. 5 % durch Hausärzte veranlasste Kosten: ca. 60 % Versorgungssteuerung in der HZV: Einschreibung des gesetzlich Versicherten die Hausärztin/der Hausarzt steuert transparentes Steuerungssystem in die Zukunft gerichtet Belohnungssystem 4 Ziele der neuen Versorgungssteuerung 1. Refinanzierung der HZV 2. Verbesserung der Versorgungsstrukturen 3. Vereinfachung der Versorgung durch Nutzung der online-Kommunikation 4. Übernahme der Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch die Krankenkassen 5 Die 12 Elemente der neuen Versorgungssteuerung 1. Einschreibung des gesetzlich Versicherten bei einem Hausarzt 2. Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien einschließlich der rationalen Pharmakotherapie 3. Fortbildung von Hausärzten für Hausärzte 4. Schulung der Hausärzte und MFA in der neuen Versorgungssteuerung 5. Verbesserung des Informationsaustausches zwischen Hausarzt und Krankenkasse 6. Heil- und Hilfsmittelmanagement: Unterstützung bei der Heil-/ Hilfsmittelversorgung durch die Krankenkasse 6 Die 12 Elemente der neuen Versorgungssteuerung 7. Fallmanagement bei Arbeitsunfähigkeit 8. Management in Fällen mit besonderem Steuerungsbedarf (Fallsteuerungsgruppen) 9. Anbindung der fachärztlichen Versorgungsebene in Verträgen nach § 73c SGB V und anderer Leistungserbringer 10. Steuerung der stationären Behandlungen und der Entlassungen aus stationärer Behandlung zur Vermeidung von (Re-) Hospitalisierungen 11. Einbindung anderer Versorgungsformen der Krankenkasse, z.B. Verträge nach § 140 a ff. SGB V 12. Bewertung der Versorgungssteuerung 7 Bestehende Elemente der Versorgungssteuerung (außer Einschreibung) Element AOK BKK VAG Arzneimittelmodul x x x Basis- und Schnellinformation ab Q3/12 x x Heilmittelmanagement x x x Hilfsmittelmanagement x x x AU Fallmanagement x x x x x x x x x x x x Fallsteuerungsgruppen Verordnung häuslicher Krankenpflege Anbindung von Facharztverträgen arriba 8 Bosch BKK x BKK IKK Verbund classic nur einzelne Kassen x Ersatzkassen Knappschaft nur TK x Hilfsmittelmanagement BKK-VAG- und Bosch BKK-Vertrag, Anlage 14, Anhang 3 9 Hilfsmittelkatalog und Verordnung 10 Grundlage für die Hilfsmittelversorgung ist der in der Vertragssoftware hinterlegte GKV-Hilfsmittelkatalog mit umfassender Suchfunktion. Verordnung eines Hilfsmittels (nach der Hilfsmittel-Richtlinie) 1. die Produktart entsprechend dem Hilfsmittelverzeichnis oder die 7-stellige Positionsnummer 2. Auswahl des Einzelprodukts (10-stellige Positionsnummer) grundsätzlich durch den Leistungserbringer mit dem Versicherten nach Maßgabe der mit der Krankenkasse abgeschlossenen Verträge zur wirtschaftlichen Versorgung 3. Einzelproduktverordnung (10-stellige Positionsnummer) nur mit entsprechender Begründung Steuerbare Hilfsmittel Steuerbare Hilfsmittel sind aus dem GKVHilfsmittelkatalog für die neue Versorgungssteuerung ausgewählte Hilfsmittel, die eines der folgenden Kriterien erfüllen: 11 Wiedereinsatz des Hilfsmittels ist möglich Vertrag nach § 127 SGB V bei den Betriebskrankenkassen Die Verordnung eines solchen Hilfsmittels löst Fragen hinsichtlich einer ganzheitlich orientierten Versorgungssteuerung aus. Relevantes Potenzial bei den hausärztlichen Verordnungen Umsetzung in der Vertragssoftware Prüfung, ob das zur Verordnung ausgewählte Hilfsmittel ein Hilfsmittel aus der Liste der steuerbaren Hilfsmittel ist falls ja, muss die Vertragssoftware 1. die folgenden zusätzlichen Daten auf das Muster 16 (Verordnung von Hilfsmitteln) drucken: 2. 12 Fax- und Telefon-Nummer der BKK den Text: „Die Versorgung erfolgt über Ihre BKK.“ das „Merkblatt für steuerbare Hilfsmittel“ ausdrucken WICHTIG: Nicht nur Rezept und Merkblatt übergeben, sondern Patienten/Angehörige explizit auf die Versorgung durch die Betriebskrankenkasse hinweisen. Hilfsmittelfragebogen 13 zusätzlich für wenige, besondere Hilfsmittel aus der Gruppe der steuerbaren Hilfsmittel in der Vertragssoftware hinterlegt Ziele: ergänzende Informationen für die BKK zur Hilfsmittelversorgung Minimierung von den Praxisablauf störenden Rückfragen Der Versicherte erhält das Original der Verordnung und das Merkblatt. In diesen Einzelfällen ist der ausgedruckte Hilfsmittelfragebogen zusammen mit einer Kopie des Hilfsmittelrezepts (Muster 16) an die zuständige BKK zu übermitteln. Anhang: Liste der steuerbaren Hilfsmittel mit Fragebogen 14 Orthopädische Schuhe Badehilfen Antidekubitusmatratzen Sauerstoffgeräte Elektrorollstühle Treppensteig- und Schiebehilfen Kranken- bzw. Pflegebetten Ernährungspumpen Blutgerinnungsmessgeräte Insulinpumpen Infusionspumpen Kontinenz-Trainingsgeräte Wieder einsetzbare Hilfsmittel Bei Kenntnis über nicht mehr benötigte und wiedereinsetzbare Hilfsmittel frühzeitige Information der Betriebskrankenkasse durch den Hausarzt per Schnellinformation; Beispiel: Schnellinformation zur Versorgungssteuerung Versicherten-Daten Diagnose (ggf. ICD 10_Code): Pseudoabrechnungsziffer: 0007 Bitte Rückruf am ___________ um _____ Uhr Bemerkungen: ungenutzter Rollstuhl Fax-Nr. BKK: 0711 123499 15 Tel.-Nr. BKK: 0711 123456 Die Betriebskrankenkasse erhält so die Möglichkeit, nicht mehr benötigte Hilfsmittel beim Versicherten abholen zu lassen. Anhang Die Umsetzung der Versorgungssteuerung ist in den einzelnen Praxisprogrammen unterschiedlich; bei Problemen in der Handhabung sollten Sie bitte bei Ihrem Software-Anbieter nachfragen. Als Beispiel wird die Umsetzung der Hilfsmittelverordnung in Turbomed gezeigt. 16 Hilfsmittelverordnung in Turbomed 17 18 19 20 21 22 Produktart (7-stellig) = Ebene über den Herstellern HERSTELLER der EinzelProdukte in Großbuchstaben 23 Einzelprodukt 24 Begründung bei der Verordnung von Einzelprodukten (10stellig) 25 26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Haben Sie noch Fragen? 27
