Arbeiten in der forensischen Psychiatrie. Hinter

Ergotherapie
vielen Ergotherapeuten unbekannt ist. Sarah Kolb, Ergotherapeutin der Rheinischen Kliniken Langenfeld, stellt ihren Alltag vor: Sie berichtet über Hintergründe und Strukturen
in der forensischen Psychiatrie, erläutert die ergotherapeutischen Angebote und beschreibt den Umgang mit ihren Patienten.
enn Menschen erhebliche Straftaten begehen und sie wegen
einer psychischen Erkrankung nicht oder eingeschränkt
schuldfähig sind (a siehe Zusatzinformationen im Internet), ordnet das Gericht eine Unterbringung im Maßregelvollzug an [1].
2004 erfolgte dies durchschnittlich bei 3 von 1.000 Abgeurteilten.
Die Maßregel dient der Therapie und Sicherung der Patienten und
damit dem Schutz der Allgemeinheit. Bedingung der Unterbringung ist, dass weitere rechtswidrige Straftaten zu erwarten sind.
Außerdem muss die Dauer der psychischen Störung ein länger
dauernder Zustand sein, und die Tat muss als symptomatisch für
die Störung erkennbar sein. Die Unterbringungsdauer orientiert
sich an den Behandlungsfortschritten. Sie ist „unbefristet“. Durchschnittlich verbringen Patienten sechs Jahre im Maßregelvollzug.
Viele Patienten stammen aus unteren sozialen Schichten, dazu
kommen geringe schulische Bildung und häufig Heimaufenthalte
in Kindheit oder Jugend. Der Anteil der Frauen im Maßregelvollzug
beträgt etwa 4,9 %, der Männeranteil entsprechend 95,1 % [2]. Im
Jahr 2006 waren bundesweit 8.536 Patienten untergebracht [3].
W
tion fest, auf welcher der Patient entsprechend seinen Voraussetzungen behandelt werden soll.
In der Eingangsphase ist die Sicherung der Patienten baulich
und personell auf hohem Niveau (a Abb. 1) und wird bei therapeutischen Fortschritten vermindert. Die Lockerungsstufen reichen von der „Ausführung im Gelände in Doppelbegleitung mit
Handfesseln auf dem Rücken, eventuell zusätzliche Fußfesseln und
Polizeibegleitung“, über begleiteten Ausgang zu den therapeutischen Aktivitäten bis hin zur Dauerbeurlaubung.
Behandlungsphase: Motivation trotz unfreiwilliger Therapie >
In der Behandlungsphase beginnt der Patient, seine Delikte und
maladaptiven Verhaltensweisen aufzuarbeiten. Das geschieht vorwiegend in Einzel- oder Gruppenpsychotherapie. Der Patient soll
die Straffälligkeit in seinem lebensgeschichtlichen Kontext begreifen. Mithilfe der Psychotherapeuten filtert er Faktoren heraus, die
einen Rückfall begünstigen. Außerdem unterstützt ihn das Team
bei „sozial erwünschten Verhaltensweisen“, beispielsweise durch
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arbeiten in der forensischen Psychiatrie Die Forensik ist ein Arbeitsbereich, der
Homogene Behandlungsstationen > In der forensischen Abteilung der Rheinischen Kliniken Langenfeld des Landschaftsverbands Rheinland befinden sich zurzeit 158 Patienten. Neben Aufnahme- und Krisenstation und offener Reha-Station gibt es neun
Behandlungsstationen, deren Belegung sich nach Diagnosen und
Therapiestand richtet . Die Diagnosen entsprechen in etwa den
bundesweiten Statistiken (a Kasten „Maßregelvollzug“).
Für die Patienten lassen sich unabhängig von Störungsbild und
Anlassdelikt drei Therapiephasen formulieren: die Eingangsphase,
die Behandlungsphase und die Rehabilitationsphase. Die Dauer
der Phasen, lässt sich nicht festlegen. Sie ist abhängig von vielen
Faktoren: der Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung, den
Fort- oder Rückschritten des Patienten sowie seiner Compliance.
Eingangsphase: psychiatrische Diagnostik > Während der Eingangsphase führt das multiprofessionelle Team eine ausführliche
Diagnostik durch. Darauf baut dann die Behandlungsplanung auf.
Für die Behandlungsplanung legt das Team beispielsweise die Sta-
MaSSregelvollzug
Diagnosen und Delikte
Diagnosenverteilung im Maßregelvollzug [2]
>> Persönlichkeitsstörung: 44 %
>> Erkrankung des schizophrenen Formenkreises: 40 %
>> hirnorganische Störung: 6 %
>> geistige Behinderung: 6 %
>> Suchterkrankung: 4 %
Viele dieser Erkrankungen treten in Verbindung mit intellektueller Minderbegabung oder Abhängigkeitserkrankungen auf.
Anlassdelikte im Maßregelvollzug [2]
>> Sexual-, Tötungs- und Körperverletzungsdelikte: 62,9 %
>> Erpressung: 9,8 %
>> Betrug und Untreue: 2,1 %
>> Straftaten im Straßenverkehr: 1,3 %
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Hinter verschlossenen
Türen
Foto: S. Mugrauer
Ergotherapie
ergopraxis 3-4/08
Abb. 1 Der Eingangsbereich der foren­sischen
Abteilung: Jeder, der zur Station will, muss
diese Schleuse passieren. Sicherung hat hier
einen hohen Stellenwert.
Rückmeldegespräche oder Belohnungsprogramme. Alle Behandler
diskutieren Fortschritte im Rahmen einer Fallbesprechung.
Die Patienten befinden sich in der Regel nicht aus intrinsischer
Motivation in Therapie, sondern aufgrund richterlicher Anordnung
und vielfach gegen ihren Willen. Diese Konstellation der „Zwangstherapie“ schafft ein Spannungsfeld zwischen dem Patienten und
dem Behandler und verkompliziert den Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung als Therapiegrundlage. Wesentliche Inhalte des
Behandlungskonzepts, wie eigenverantwortliches und autonomes
Handeln, Verbesserung des realistischen Selbstbildes in einem
entwicklungsfördernden Milieu oder Stärkung des Selbstwertgefühls, gestalten sich unter diesen Bedingungen nicht immer einfach. Weitere erschwerende Faktoren sind komorbide Störungen
wie Suchtmittelmissbrauch, intellektuelle Minderbegabung sowie
dissoziale Verhaltenszüge.
Handlungsorientierte Programme zeigen jedoch Erfolge. Sie
binden den Patienten eigenverantwortlich in die Therapie ein und
lassen ihm Gestaltungsmöglichkeiten. Beispiele dafür sind Rollenspiele, Wahrnehmungsübungen und Verhaltensproben. Die Programme entsprechen dem Lernstil des Patienten und haben eine
kognitiv-behaviorale Ausrichtung. Außerdem ist es wichtig, dass
sie kriminogene, das heißt verbrechensauslösende Merkmale thematisieren [4].
Das Stationsmilieu hat ebenfalls eine relevante therapeutische
Funktion: Homogene, nach Diagnosen unterteilte Wohneinheiten
sollen den Bedürfnissen und Fähigkeiten der Patienten entsprechen. Des Weiteren müssen Regeln kommuniziert werden. Diese
sollten klar und eindeutig sein, und jeder Patient und Behandler
muss sie konsequent einhalten. Ein Patient hat zwei Bezugspfleger,
die Ansprechpartner für aktuelle Anliegen sind. In dieser Phase
sind das Training von sozialen Kompetenzen, Psychoedukation,
Angehörigenarbeit, Sporttherapie, Ergotherapie und auch Schulunterricht wichtige Therapien. Der Schulunterricht ist individuell
und sehr unterschiedlich. Einige Patienten sind Analphabeten und
lernen das Lesen und Schreiben, andere nutzen den Unterricht, um
Schulabschlüsse nachzuholen. Natürlich werden die Ressourcen
des Patienten auch auf Station gefördert. Ein Beispiel dafür ist, die
Verantwortung für ein Kleintier zu übernehmen.
Rehabilitationsphase: zunehmend mehr Eigenverantwortung >
In der Rehabilitationsphase orientiert sich der Patient schrittweise
nach außen, um seine Fortschritte im geschützten Rahmen auch
dorthin zu übertragen. Zum Beispiel wohnt er auf einer offenen
Rehabilitationsstation, oder er erhält Tagesurlaub und Wochenendurlaub. Diese Nachsorge zu planen und durchzuführen, gehört
zu den letzten Schritten im Maßregelvollzug.
Ergotherapie hinter verschlossenen Türen > Die Ergotherapie ist
ein Teil des Behandlungskonzeptes der forensischen Abteilung, in
der ich seit 2004 als Ergotherapeutin arbeite. Meine Patienten sind
hauptsächlich Menschen mit Persönlichkeitsstörung und Intelligenzminderung. Je nach Indikation kommen die Patienten für 45
Minuten zur ergotherapeutischen Einzeltherapie oder zur 90-minütigen Gruppentherapie. Die Obergrenze der Gruppenstärke liegt
bei sechs Patienten.
Im ersten Kontakt bespreche ich mit dem Patienten seine Ziele
und seine Problematik. Bevor die ergotherapeutische Behandlung
beginnt, erfahre ich durch ihn und auch durch das Team mehr über
seine Schwierigkeiten und seine Möglichkeiten. Dann gestalte ich
mit ihm das weitere Vorgehen.
Meine Woche beginnt mit einer Gruppentherapie. Vier Pfleger
begleiten Patienten zu den gesicherten Räumen der Ergotherapie.
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Abb. 2 Werkstück eines Patienten: Über das Medium Ton beschreibt er,
was verbal zunächst nicht möglich ist – eine Figur verdeutlicht Gefühle.
Die Auseinandersetzung mit sich > Ich arbeite mit Herrn Becker
Die Pfleger nutzen den Kontakt, um mir aktuelle Informationen
weiterzugeben und verabschieden sich dann. Die Tür schließe ich
hinter den Männern ab. Sie beachten das Zuschließen nicht, scheinbar Routine auf beiden Seiten? Nein, Routine trifft es nicht, denn
Routine macht unaufmerksam. Aber man gewöhnt sich an dieses
Abschließen; ich habe zu Hause schon wie selbstverständlich meine Schwester eingeschlossen.
Die Patienten zeigen mir den Inhalt ihrer Taschen – beispielsweise Kaffee für eine kleine Pause. Sie richten ihre Arbeitsplätze in
einem der zwei Werkräume ein. Der größere Raum ist mit Hobelbank und Werktischen, Standbohrmaschine und Decoupiersäge
sowie Materialschränken und einem abschließbaren Werkzeugschrank ausgestattet. Erst zu Beginn der Therapie öffne ich diesen,
und die Männer entnehmen die benötigten Utensilien. Alle Werkzeuge sind abgezählt und derart angeordnet, dass fehlende Stücke
sofort auffallen. Jeder Patient hat ein eigenes Fach in einem Regal,
in dem er seine begonnenen Werkstücke lagert. Die Auswahl der
Tätigkeiten geschieht zum Teil auf Vorschlag der Patienten, teilweise regen die zuständigen Psychotherapeuten oder Psychiater
Themen oder Ausdrucksformen an. Ich bespreche mit Patienten
Projekte, die sich anbieten, um diese Themen zu bearbeiten.
Fall: Herr Becker > Als Beispiel meiner Arbeit beschreibe ich einen
Patienten, mit dem ich seit circa einem Jahr arbeite. Im letzten
Gutachten formulierte der Psychiater die Diagnose: „Persönlichkeitsstörung mit ängstlich-vermeidenden, antisozialen und Borderline-Anteilen“, eine rezidivierende depressive Störung und
multiple Paraphilien. (Paraphilien bedeuten abweichendes Sexualverhalten wie Exhibitionismus und transsexueller Fetischismus.)
Herr Becker * entwickelte in der Adoleszenz einen Wäschefetischismus. Diesen lebte er zunächst am Mieder seiner Mutter aus,
von welcher er sich ungenügend beachtet und ungeliebt fühlte. Er
stahl Wäsche aus fremden Häusern. Fand er keine vor, so legte er
* Name geändert
zurzeit ausdruckszentriert. In meiner Haltung bin ich zugewandt,
versuche ihn zu bestärken, seine Emotionen und Bedürfnisse
wahrzunehmen und mitzuteilen. Über die gestalterischen Arbeiten gelingt es ihm zunehmend, sein Selbstvertrauen zu steigern: Er
präsentiert Bilder auf der Station, eines hat er im Tagesraum ausgestellt. Das freie Gestalten ermöglicht ihm, eigenverantwortlich
zu handeln, und schafft seinen Autonomiebestrebungen, die aufgrund der Unterbringung eingeschränkt sind, ein Lernfeld: Über
das Gestalten entscheidet er eigenverantwortlich, bestimmt über
Form und Qualität seiner Werke. Er drückt Empfindungen aus und
teilt sich seiner Umwelt mit. Momentan arbeitet er an einer Figur
aus Ton. Die circa 30 cm hohe Figur wirkt verwachsen, hat einen
Klumpfuß und nur ein Auge (a Abb. 2). Herr Becker glasiert diese
sorgfältig und nimmt dabei Kontakt zu mir und den Mitpatienten
auf. Er erzählt, wie die Figur entstand und was sie für ihn ausdrückt. Über das Medium Ton findet er also Zugang zu seinem
„Thema“: Während des Arbeitsprozesses sei er an seine derzeit
konflikthafte Beziehung zu seiner Bezugspflegerin erinnert worden, und er habe die von ihm wahrgenommenen Emotionen einfließen lassen. Das Ergebnis spiegele für ihn das Empfinden „unterdrückt zu werden“ (Klumpfuß) und „nicht ausreichend beachtet zu
werden“ (nur ein Auge) wider. Im weiteren Verlauf merkt er an,
dass er sorgfältig und bemüht vorgehe und dass seine Gefühle zu
der Person nicht ausschließlich negativ seien. Herr Becker nimmt
seine Figur zur Einzelpsychotherapie mit und erarbeitet dort den
Bezug zu seinen ambivalenten Gefühlen hinsichtlich seiner Mutter
und Frauen allgemein.
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Brände. Teilweise kam es zu aggressiv-destruktiven Handlungen
an den Objekten, indem er sie zerriss oder beschmutzte.
Herr Becker verhält sich Frauen gegenüber ambivalent, ähnlich
der Beziehung zur Mutter. Er wünscht sich Zuwendung und Zärtlichkeit und reagiert auf Enttäuschung mit Rückzug, aber auch mit
aggressiven Impulsen. Aktuell ist Herr Becker wegen versuchter
Vergewaltigung mit gefährlicher Körperverletzung untergebracht.
Er führt Einzelgespräche mit Psychotherapeuten, mit der Bezugs­
pflege, nimmt an einer Interaktionsgruppe und einer Deliktgruppe
teil und geht zur Arbeitstherapie und zur Ergotherapie.
Im Klinikalltag zeigt Herr Becker konfliktvermeidende Rückzugstendenzen. Er reagiert passiv-aggressiv auf Strukturierungsangebote: Er hält zum Beispiel seinen Wochenplan nicht ein. Herr
Becker zeigt wenig Zugang zu seinen aggressiven Anteilen und zur
eigenen Emotionalität, er hat ein geringes Selbstvertrauen und
verminderte Fähigkeit zum Perspektivwechsel. Der Perspektivwechsel ermöglicht es, eine Situation aus der Sicht einer anderen
Person wahrzunehmen – das spielt im Bereich der Opferempathie
eine maßgebliche Rolle.
Als Therapeutin muss man schnell „umschalten“ können > Nach
der Einheit überprüfe ich die Patienten mit einem Handdetektor
auf Metallgegenstände und begleite sie zur Tür, an welcher die
Pfleger sie abholen. Der nächste Patient kommt zur Einzeltherapie.
Aufgrund seiner mangelhaften Impulskontrolle ist er zurzeit nicht
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Fotos: S. Kolb
Ergotherapie
Ergotherapie
gruppenfähig. Ich verhalte mich nun weniger autonomiefördernd,
im Gegenteil: Ich achte auf eine klare Struktur, auf genaue Planung
bezüglich Ablauf und Vorgehensweise und auch auf kompetenzzentriertes Arbeiten, um Absprachefähigkeit, Ausdauer und Handlungskompetenz zu verbessern. Hier ist es besonders wichtig, eindeutig und konsequent zu sein.
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Menschen mit Intelligenzminderung. Sie sind an einem Gruppenprojekt beteiligt, um ihre Station zu gestalten. Dafür fertigen sie
Collagen. Einige der entstehenden Bilder sind aus unterschiedlichen Farbnuancen zusammengesetzt, beispielsweise ein Verlauf
von himmelblau bis dunkelviolett. Fünf Patienten stehen um das
große Bild verteilt, einige kleben, andere suchen nach neuen „Farbschnipseln“, die sie einbringen wollen.
Menschen mit Intelligenzminderung zeigen eine herabgesetzte
Differenzierungsfähigkeit, sie können ihre Gefühle schwer verbalisieren und Bedürfnisse nur schlecht aufschieben. Durch das interaktionelle Kunstprojekt erfahren sie unterschiedlichstes Sozialverhalten, sie müssen Verantwortung übernehmen, Kompromisse
eingehen und auch Bedürfnisse zurückhalten können. Ihre Stationsumgebung zu beeinflussen, sensibilisiert sie auch, ihre Umwelt
wahrzunehmen. Sie können in kleinen Schritten aktiv und kompetent ihre Lebenssituationen mitgestalten. Diese Patienten verstehen Inhalte besser, wenn sie „anschaubar“ sind. So nutzen sie ein
selbst gestaltetes Wandbild, das den Farbkreis zeigt, um ihre Stimmung zu beschreiben. Einige Patienten haben in der Ergotherapie
Selbsteinschätzungsinstrumente hergestellt. Zum Beispiel steckt
ein Patient jeden Abend eine Holzfigur auf die Stelle einer farbigen
Skala, die seiner gegenwärtigen Verfassung entspricht (a Abb. 3).
Er teilt sich so seiner Umgebung mit.
Enge interdisziplinäre Zusammenarbeit gewährt Sicherheit >
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Nach der Projektarbeit teile ich meine Beobachtungen der therapeutischen Stationsleitung mit und dokumentiere in der elektronischen Patientenakte, auf die jeder Behandler Zugriff hat. Enge
Zusammenarbeit und regelmäßiger Austausch vermeiden Krisen
und erhöhen die Sicherheit. Die Station informiert mich beispielsweise über aktuelle Konflikte der Patienten, bevor diese an der
Therapie teilnehmen. Umgekehrt gebe ich meine Eindrücke wieder, damit sich alle „Puzzlestücke“ zu einem möglichst differenzierten und einschätzbaren Bild zusammenfügen. Zu diesem
Zweck findet zweimal im Jahr für jeden Patienten eine Fallvorstellung statt, in der die weitere Behandlung ausgearbeitet wird.
Für den Fall eines Konflikts, in dem das Verhalten akut nicht
einschätzbar, fremdaggressiv oder autoaggressiv ist, tragen alle
Mitarbeiter ein Personenschutzsystem in Form eines Alarmgerätes
mit sich. Auf Knopfdruck aktiviert man es, sodass sich alle Kollegen
daraufhin sofort zum Ort der Meldung begeben, um die Situation
zu deeskalieren. Bislang musste ich dieses System nicht nutzen.
Täter behandeln, um Straftaten vorzubeugen > Ich werde häufig
gefragt, warum ich im Maßregelvollzug arbeite, ob ich keine Angst
habe, und warum ich mich mit Tätern befasse, die anderen Men-
Abb. 3 Vom Patienten
angefertigtes Selbsteinschätzungsinstrument: Mithilfe der Skala teilt er
seine Stimmungen mit.
schen zum Teil Schreckliches angetan haben. Es ist mir ein Anliegen, auf keinen Fall den Eindruck zu vermitteln, irgendetwas zu
verharmlosen, zu bagatellisieren oder zu entschuldigen.
Ich arbeite in der forensischen Psychiatrie, da die Ergotherapie
hier – im Gegensatz zur Akutpsychiatrie – über einen längeren
Zeitraum Teil des Behandlungsprozesses ist. Das bietet die Möglichkeit, sich intensiv mit den Patienten und mit anderen Berufsgruppen auseinanderzusetzen. Neben den klassischen Werktechniken sehe ich es als Herausforderung, neue Ideen und Projekte zu
entwickeln, die es den Patienten auch nach jahrelanger Teilnahme
noch ermöglichen, Handlungskompetenzen weiterzuentwickeln.
Beispielsweise planen wir, künftig das Projekt „Digitale Fotografie“
anzubieten.
Ich habe keine Angst. Seit Beginn meiner Tätigkeit ist es zu keinem Vorfall in der Ergotherapie gekommen, da schon im Vorfeld
von Krisen Maßnahmen zur Deeskalation eingeleitet werden.
Die Behandlung und die Sicherung der Täter verstehe ich als einen Beitrag zum Schutz der Gesellschaft. Die Rückfallquoten der
Patienten, die aus dem Maßregelvollzug entlassen werden, sind
geringer als die Rückfallquoten aus dem Strafvollzug [2]. Und meiner Meinung nach zählt jede (!) Straftat, die nach der Therapie
nicht (!) begangen wird. Sarah Kolb
Die Zahlen in eckigen Klammern verweisen Sie auf die Literaturangaben im Internet unter www.thieme.de/ergoonline > „ergopraxis“ > „Artikel“ > „Ergotherapie“. Dort finden Sie auch die im
Text erwähnten Zusatzinformationen.
Sarah Kolb, examinierte Ergotherapeutin. Sie beendete ihre Ausbildung 2003. Seit 2004 arbeitet sie in
der forensischen Psychiatrie in den Rheinischen Kliniken Langenfeld.
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Projekt: gemeinsam zum Ziel > Am Nachmittag arbeite ich mit