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Geriatrie Die Innere Medizin – Refresherkurs für die Facharztprüfung Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 1 Weltgesundheitsorganisation Alternder Mensch 50 bis 60 Jahre Älterer Mensch 61 bis 75 Jahre Alter Mensch 76 bis 90 Jahre Sehr alter Mensch 91 bis 100 Jahre Langlebig > 100 Jahre Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 2 Der geriatrische Patient ist in der Regel älter als 70 Jahre er hat mehrere Begleiterkrankungen es besteht eine Einschränkung der Alltagskompetenz das Entstehen oder die Verschlimmerung einer Pflegebedürftigkeit droht fünf geriatrische „I“ Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 3 Was unterscheidet die Geriatrie von anderen Fachgebieten ? Orientierung an der Lebensqualität Assessments Diagnostik, Therapie und Rehabilitation vom Aufnahmetag an Multiprofessionelles geriatrisches Team Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 4 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung OPS 8-550 Mindestens 14 Behandlungstage Aktivierend therapeutische Pflege 20 Therapieeinheiten von zwei Therapeutengruppen Assessments Teamsitzung Geriatrisch geschulte Mitarbeiter Ärztliche Leitung durch Geriater Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 5 Geriatrische DRG´s bei frührehabilitativer Komplexbehandlung (OPS 8.550.1) Bei Krankheiten und Störungen Nervensystems Atmungsorgane Kreislaufsystem Verdauungsorgane Hepatobiliär und Pankreas Muskel-Skelettsystem Ernährung und Stoffwechsel Urogenitalsystem Psyche Haut , Unterhaut und Mamma Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 MVD 23,8 25,5 24,7 26,3/35,2 22,1 23,7/29,5 23,5 25,4 19,9 26,6 RG 2,47 2,47 2,28 2,61/5,15 1,98 2,07/3,70 2,19 2,53 1,60 2,65 Seite 6 Organfunktionen im 75. Lebensjahr Vitalkapazität der Lunge Herzschlagvolumen in Ruhe Maximale Spitzenleistung Maximale Dauerleistung Handmuskelkraft Gesamtkörperwasser Glomeruläre Filtration (Niere) Anzahl der Nervenfasern Nervenleitgeschwindigkeit Gehirnzirkulation Anzahl der Geschmacksknospen Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 56% 70% 40% 70% 55% 82% 69% 63% 90% 80% 35% Seite 7 Wie handeln wir ? Beiläufiger Hinweis auf Beiläufiger Hinweis auf Verklausulierter Hinweis auf Blut im Stuhl: Brustschmerz: „Gedächtnisstörung“ rektale Untersuchung Hämoccult EKG Labor Gastro/Koloskopie Echo/Ergo usw. usw. Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 ? Seite 8 Definition Demenz (ICD-10) Störungen des Gedächtnisses Aufnahme und Wiedergabe neuerer Informationen Verlust früher erlernter und vertrauter Inhalte Störungen des Denkvermögens Störung der Fähigkeit , zu einem rationalen Urteil zu gelangen Verminderung des Ideenflusses Beeinträchtigung der Informationsverarbeitung Störung der emotionalen Kontrolle Störung des Sozialverhaltens Störung der Motivation Beachte Bewußtseinsklarheit Ausschluss einer Depression , Dauer der Symptomatik > sechs Monate Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 9 Demenzformen Alzheimer Demenz Vaskuläre Demenz Nutritiv-toxische oder metabolische Demenz Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 10 Alzheimer Demenz Störung des Gedächtnisses, der Denkfunktionen und der emotionalen Kontrolle Schleichender Beginn der Symptomatik mit langsamer Verschlechterung und Fehlen anderer Hinweise auf spezifische Ursachen (z.B. Hydrozephalus, Blutung,Entzündung) und Fehlen neurologischer und neuropsychologischer Herdsymtome (z.B. isolierte Hemiparese, Blickparesen) Bestätigung postmortal durch hohe Zahl von Alzheimer Plaques und intraneuronaler Alzheimer Neurofibrillen Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 11 Was tun ? Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 12 Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 13 Mini Mental State Examination (MMSE) Orientierung Merkfähigkeit Aufmerksamkeit Rechenfähigkeit Sprache Schreiben Exekutivfunktionen Räumlich konstruktive Störungen Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 14 MMSE Maximal 30 Punkte Faustregel : 70 Jahre, durchschnittliche Schulbildung mind. 25 Punkte Akademiker > 27 Punkte Pro Dekade minus 1 Punkt Unter 25 Punkte V.a. kognitive Störung Fehlerquellen: Unaufmerksamkeit, mangelnde Motivation, akute Erkrankung, Depression Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 15 DemTect Fünf Einzelaufgaben 1. Wortliste 2. Zahlen umwandeln 3. Supermarktaufgabe 4. Zahlenfolge rückwärts 5. Erneute Abfrage der Wortliste Beurteilung (alterskorrigiert) 13-18 Punkte altersgemäße kognitive Leistung 9-12 Punkte leichte kognitive Beeinträchtigung < 8 Punkte Demenzverdacht Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 16 Schweregrad Kognition Lebensführung Störung Affekt und Antrieb MMSE Leicht Komplizierte Aufgaben werden nicht mehr bewältigt Selbstständige Lebensführung eingeschränkt, aber noch möglich Stimmungslabilität, Reizbarkeit, Antriebsmangel < 23-24 Mittel Einfache TätigAuf fremde Hilfe keiten werden angewiesen beibehalten, andere unvollständig ausgeführt Unruhe, Aggressivität, Wutausbrüche < 20 Schwer Gedankengänge können nicht mehr nachvollziehbar kommuniziert werden Unruge, Nesteln, Schreien, gestörter Tag-NachtRhythmus < 10 Selbstständige Lebensführung gänzlich aufgehoben Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 17 Differentialdiagnosen Delir Demenz Depression Beginn plötzlich schleichend meist langsam Tagesschwankungen stark, luzide Intervalle, nachts schlechter kaum oft abends besser Bewußtsein gestört klar klar Kognition desorientiert global gestört meist ungestört Psychomotorik gesteigert oder reduziert meist nicht verändert eher reduziert Schlaf-WachRhythmus gestört bis Inversion fragmentierter Schlaf Früherwachen Affektivität Angst, Schreckhaftigkeit eher depressiv, Affektinkontinenz depressiv meist keine meist keine Körperliche Symtome Tachykardie, Schwitzen,Tremor Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 18 Verschlechterung Über- gangsstadium Der Kranke leidet unter Der Kranke seiner kognitiven „Fenster Störung der Klar- einsicht zeigt keine Krank heits- mehr heit“ leichte Demenz Stimmung mittelgradige Demenz Kognition Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 schwere Demenz Verhalten Mobilität Verlauf Wojnar 2007 Seite 19 Antidementiva „ Derzeit stehen Cholinesterasehemmer und Memantine zur Verfügung, die zu einer symptomatischen Parallelverschiebung führen “ (Förstl) „Die Effekte von Cholinesterasehemmern bei Demenz sind gering und allenfalls bei einer kleinen Minderheit von Patienten von Relevanz“ (arznei-telegramm) Donepezil Galantamin Rivastigmin Memantine (Aricept) (Reminyl) (Exelon) (Ebixa) initial 5 initial 8 initial 3 initial 10 Ziel 10 mg/die Ziel 24 mg/die Ziel 12 mg/die Ziel 20 mg/die Probatorische Anwendung über ein halbes Jahr, dann neuropsychologische Reevaluation Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 20 Fallstricke in der Schmerztherapie älterer Patienten Seite 21 Patient 1 80 Jahre, 70 kg , BWK 12 und LWK 1 und 2 Fraktur MST 2 x 30 mg/die MST Gabe nach 3 Wochen wegen Somnolenz und starker Übelkeit abgebrochen Befund: Bewegungsschmerz Diagnose: „Opioidunverträglichkeit“ Was war das Problem? Kreatinin Clearance (ml/min.) Frau Mann 1.0 mg/dl 50 > 50 1.5 mg/dl 33 41 2.0 mg/dl 25 30 Lösung Bei Niereninsuffizienz geeignet Hydromorphon : Buprenorphin : Palladon® Jurnista® oral Transtec® Pflaster, Norspan® Pflaster Morphin (MSI /MST®) und Fentanyl (Durogesic ®) bei Niereninsuffizienz wegen Kumulationsgefahr vermeiden Beachte die GFR Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) 1. Cockcroft und Gault GFR (ml/min.) = (140-Alter) x Gewicht (kg) (72 x Serumkreatinin (mg/dl) 2. Schätzformel aus der MDRD-Studie * (Modification of Diet in renal Disease) Berechnung unter Berücksichtigung vom Serumkreatinin Alter Serumharnstoff Serumalbumin 3. Neu: CKD-EPI-Formel Körperoberfläche Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 25 Patient 2 83 Jahre , kachektisch, metastasierendes Prostata- Ca. Wirbelkörpermetastasen > Schmerz in Ruhe und bei Bewegung Lebermetastasen > Schmerzen und Druckgefühl im rechten Oberbauchschmerz Übelkeit und Erbrechen unter 200 µg/h Durogesic ® Pflaster trotz Kombination mit 3 x 30 Tropfen Paspertin ® Was war das Problem? Eiweißmangel mit Albuminerniedrigung Hochdosiertes Opiatpflaster Verzicht auf Analgetika der Stufe 1 nach WHO Plasmaeiweißbindung Cave Intoxikation bei Präparaten mit hoher Eiweißbindung Buprenorphin 95% Fentanyl 80% Oxycodon 40%, Morphin 35%, Hydromorphon 8% Bei Albuminmangel Gefahr der Intoxikation bei Medikamenten mit hoher Eiweißbindung Lösung Metamizol 4 x 500 mg (Novaminsulfon ®) Dexamethason 4 mg (Fortecortin ®) Hydromorphon 2 x 4 mg (Palladon ® ; Jurnista® einmal täglich) Pflaster oder Pille? Einstellungsphase Progrediente Schmerzen Wechselnde Schmerzintensität im Tagesverlauf Sehr starke Schmerzen Kachexie, Schwitzen Schluckstörungen Stabiler Schmerz Widerwillen gegen orale Medikation Kurzdarmsyndrom Therapieresistentes Erbrechen Contra Pro Geriatrische Syndrome Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 31 Patient 3 84 Jahre Zunehmende Immobilität Rezidivierende Stürze Gewichtsverlust Antriebsarmut Hoffnungslosigkeit Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 32 Frailty-Syndrom („Gebrechlichkeit“) Chronische altersbedingt herabgesetzte Belastbarkeit bei vermindertem Kraftzustand. Drei oder mehr dieser Faktoren 1. unfreiwilliger Gewichtsverlust (über 10 % in zwölf oder über 5 % in sechs Monaten) 2. objektivierte Muskelschwäche (z. B. durch Handkraftmessung bestimmt) 3. subjektive Erschöpfung (mental, emotional, physisch) 4. Immobilität, Instabilität, Gang- und Standunsicherheit mit Sturzneigung 5. herabgesetzte körperliche Aktivität (hinsichtlich Alltagsaktivitäten) Nur zwei Kriterien = Prefrailty-Syndrom Frailty-Syndrom Unmittelbar assoziiert mit der Gebrechlichkeit sind . Sarkopenie Osteoporose Muskelhypotonie und Fatigue-Syndrom (Erschöpfungssyndrom ) Sarkopenie Mit fortschreitendem Alter zunehmenden Muskelabbau und damit einhergehenden funktionellen Einschränkungen des älteren Menschen. Ab dem 50. LJ nimmt die Muskelmasse jährlich um etwa 1-2 Prozent ab. Der Verlust an Muskelkraft beträgt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr etwa 1,5 % pro Jahr, danach sogar etwa 3 % pro Jahr. Die im Alter häufige Mangelernährung sowie mangelnde Bewegung und Immobilisation (z. B. bei krankheitsassoziierter Bettruhe) gelten als weitere Ursachen. Häufung von Stürzen, Verletzungen sowie den möglichen Folgen einer eingeschränkten Immobilität. Sarkopenietherapie Der Bedarf an Protein scheint im Alter erhöht, sodass vermutet wird, dass die Unterversorgung mit Protein ein wesentlicher Faktor für die Entstehung und das Fortschreiten der Sarkopenie ist. Krafttraining gilt als geeignet, der Entstehung einer Sarkopenie vorzubeugen. Daneben ist Krafttraining geeignet, die Ganggeschwindigkeit und die Muskelkraft insgesamt zu verbessern. Malnutrition 20% - 32,6% in gastroenterologischen Fachabteilungen (2,4) 24% in internistischen Abteilungen (3) 37,6% onkologischen Fachabteilungen (4) 40% in Pflegeheimen (1) 56,2% in geriatrischen Fachabteilungen (4) 1: MDK Spitzenverband: Qualität in der ambulanten und stationären Pflege (2004) 2:Kyle-UG et al (2005) 3: Pierlich-M et al (2003) 4: Pierlich-M et al (2006) Folgen der Malnutrition Höhere Mortalität (1) Mehr ITS-Aufenthalte(1), Längere Verweildauer (2) Gehäuft tiefe Beinvenenthrombosen (3), Dekubitus(3) Stürze(4) Delir(5) Infektionen (6) *1: Ockenga (2002) *2: Kyle (2005) *3: Putziger (2009) *4: Voyer (2009) *5: Uedelhofen (2007) (CEPTON- Studie) *6: Rypkema (2004) Schlafstörungen Schlafstörungen sind in allen Bevölkerungsschichten häufig : 50% vorübergehend 10% chronisch bei alten Menschen besonders häufig (35% chronisch). Ursachen für sekundäre Insomnien sind z. B. gestörte Schlafhygiene, gestörter zirkadianer Rhythmus, Medikamente, Drogen, psychische oder organische Erkrankungen. Vorderholzer U, Hohagen F: Therapie psychischer Erkrankungen, Urban & Fischer, 6. Aufl. 2011 Patient 4 92 Jahre Schlaflosigkeit Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 40 Regeln Schlafhygiene Regelmäßige Schlafzeiten Nicht länger als sieben Stunden im Bett verbringen Kein Nickerchen tagsüber Kleiner Snack vor dem Zubettgehen (z.B. Milch mit Honig) Tagsüber maximal bis 18:00 Uhr körperliche Aktivität Schlaffördernde Umgebung (Temperatur, Licht, Geräusche) Kein helles Licht in der Nacht ( Wachmacher) Tageslicht am Morgen hilft den Schlaf-Wach-Rhythmus zu stabilisieren und hat gleichzeitig eine stimmungsaufhellende Wirkung Non Benzodiazepine / Benzodiazepinrezeptoragonisten Wirkstoff: Zolpidem Bikalm ® Stilnox ® Zoldem ® Zolpidem ® Indikation Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen Abhängigkeitspotenzial Orale Bioverfügbarkeit 70 % vorhanden aber geringer Maximaler Plasmaspiegel nach 2 h Halbwertszeit 1-3,5 h Regeldosis 10 mg, bis 20 mg/d möglich Eine Stunde vor der Gabe keine Nahrungsaufnahme mehr Bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion und bei alten Patienten 5-10 mg Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 42 Non Benzodiazepine / Benzodiazepinrezeptoragonisten Zolpidem Unerwünschte Nebenwirkungen Häufig: Schläfrigkeit Verminderte Aufmerksamkeit Schwindel Emotionale Dämpfung Kopfschmerzen Albträume Gelegentlich: Paradoxe Wirkung Durchfall, Übelkeit und Erbrechen Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 43 Non Benzodiazepine Wirkstoff Zopiclon Optidorm ® Zopiclon Hexa l® u.a. Indikation Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen Maximaler Plasmaspiegel nach 1,5-2 h Abhängigkeitspotenzial Halbwertszeit 5 h vorhanden aber geringer Bei Leberinsuffizienz HWZ 8-11h möglich Regeldosis 7,5 mg Bei Leberschädigung, COPD und älteren Patienten 3,75 mg Möglichst eine Stunde vor Einnahme keine Nahrungsaufnahme mehr Unerwünschte Nebenwirkung > Zolpidem Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 44 Was darf es zum Schlafen sein ? Oxazepam (Adumbran®) Lormetazepam (Noctamid®) Lorazepam (Tavor®) Bromazepam (Lexotanil®) HWZ HWZ HWZ HWZ Nitrazepam (Imeson®) Flunitrazepam (Rohypnol®) Diazepam (Valium®) HWZ HWZ HWZ 30 h 29 h 10 h keine aktiven Metabolite aktive Metabolite 20-30 h aktive Metabolite 13-50h Midazolam (Dormicum®) Clonazepan (Rivotril®) HWZ HWZ 1h 40 h aktive Metabolite 1-3 h keine aktiven Metabolite 10 h 10 h 15 h 16 h Keine Schlafmedikamente nach 24 Uhr Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 keine aktiven Metabolite keine aktiven Metabolite keine aktiven Metabolite keine aktiven Metabolite Patient 5 Diabetische Polyneuropathie und periphere arterielle Verschlusskrankheit Seite 46 Dekubitus Verletzung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes durch länger anhaltenden Druck, eventuell zusätzliches Einwirken von Scherkräften und Reibung. unphysiologischer Druck > verschlechterte arterielle Versorgung des Gewebes und verminderter venöser Abfluss > Ischämie > Hypoxie > Gewebsschaden Seite 47 Begünstigende Faktoren Intrinsische Iatrogene Polyneuropathie Falsche Lagerung/Umlagerung PAVK Ungeeignete Lagerungssysteme Kachexie Falsche Hautpflege Anämie Einwirkung von Exkrementen auf die Haut Fieber/Exsikkose Fehlende Einschätzung des Decubitusrisikos Immobilität Fehlende oder nicht sachgerechte Dekubitus- Chronische Schmerzen prophylaxe Paresen Inkontinenz Chronische Herzinsuffizienz Medikamente (Zytostatika, Glukokortikoide) Seite 48 Dekubitus Klassifikation nach EPUAP * Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 * European Pressure Ulcer Advisory Panel Seite 49 Dekubitus Grad 1: nicht wegdrückbares Erythem Nicht wegdrückbare , umschriebene Hautrötung der intakten Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 50 Dekubitus Grad 2 : Teilverlust der Haut Teilzerstörung der Haut bis in die Dermis (Lederhaut). Erosion oder flaches offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett oder intakte oder offene, serumgefüllt Blase. Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015 Seite 51 Dekubitus Grad 3 : oberflächliches Druckgeschwür Hautdefekt von Epidermis und Dermis einschließlich der Schädigung oder Nekrose des subkutanen Fettgewebes. Die Schädigung ist von der Unterhautfaszie begrenzt. Seite 52 Decubitus Grad 4: tiefes Druckgeschwür Ausgedehnte Zerstörung, Gewebsnekrosen oder Schädigung von Knochen oder stützenden Strukturen (z.B. Sehnen, Kapseln) mit oder ohne Verlust der Hautschichten. Seite 53 DD : feuchtigkeitsbedingte Hautläsion Haut: Lokalisation: Form: Tiefe: Nekrose: Wundrand: Farbe: feucht glänzende Veränderung in der Regel nicht über dem Knochen multiple Flecken , unregelmäßig teilweiser Verlust der Haut nicht vorhanden oberflächliche Läsion rot im Wundgrund, rosafarbene Epithelialisierung Seite 54 Dekubitustherapie Kausal: - Druckentlastung durch Bewegung und Lagerung, ggf. durch geeignete Hilfsmittel Lokal: - stadiengerechte Wundversorgung nach Expertenstandard - angepasste Hautpflege/-schutz - geeignete Inkontinenzversorgung Operativ: - Wundkonditionierung / Debridement - Vakuumtherapie - plastische Deckung, Lappenplastik Systemisch: - Schmerztherapie, angepasste Ernährung/Flüssigkeitszufuhr - gezielte Antibiotikatherapie bei Infektion Seite 55 Dekubitus Wundbehandlung Wundverband Etwaige Nekrosen aufweichen Absorption überschüssigen Wundsekrets Undurchlässig für Bakterien Schutz vor Austrocknung Kein Verkleben mit der Wunde Schmerzarmer Verbandwechsel Lange Tragedauer Seite 56 Seite 57 Interaktiver Teil Decubitus http://www.puclas.ugent.be Seite 58
