Kolon, Rektum

Gegenstandskatalog Praxisseminar: KolonRektum
1)
2)
Anatomische Grundlagen I
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Gliederung in Coecum, Colon ascendens, Colon transversum, Colon
descendens, Colon sigmoideum = „Sigma“
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Rektum: Gliederung in oberes, mittleres und unteres Drittel, Angabe jeglicher
Pathologie im Rektum : „cm ab Anokutanline“ (AKL)
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Gefäßversorgung: Rechtes Hemicolon, rechte Flexur, C. transversum, linke
Flexur, C. descendens, C. sigmiodeum, Rektum
Kolorektales Karzinom
Inzidenz, Neuerkrankungen in D
Verhältnis zwischen dem Auftreten von Rektum- und Kolonkarzinom 6:4
Tumorlokalisation
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3)
Vom Symptom zur Diagnose I
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Anamnese und klinische Befunderhebung
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Wann hat was wie angefangen
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Änderung der Stuhlgewohnheiten
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Wechsel zwischen Obstipation und Diarrrhoe („paradoxe Diarrhoe“)
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Sichtbare Blutauflagerungen
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Abdominelle Schmerzen
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Gewichtsverlust
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Anämie ( insbesondere Colon ascensens CA )
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Ileus als Spätsymptom
4)
Vom Symptom zur Diagnose II
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Klinische Befunderhebung
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Inspektion, Auskultation und Palpation des Abdomens (Reihenfolge beachten
!)
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Darmgeräusche, Druckschmerz, Resistenz, Zeichen der Peritonitis
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Rektal digitale Untersuchung (60% aller Rektumkarzinome sind tastbar !
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Familienanamnese
5)
6)
Vom Symptom zur Diagnose III
Röntgen, Abdomen Übersicht
Ileus, Koprostase, Spiegel, freie Luft
Laborwerte
Kleines Blutbild (Anämie), CRP, CEA, CA 19-9
Rektoskopie/ Proktoskopie
„Enddarmspiegelung“ bis 20 cm ab ano, ggf. Biopsie
Abdomen Sonografie
Freie Flüssigkeit, sichtbarer Tumor, Lebermetastasen
Koloskopie
Tumorlokalisation, Biopsie
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Vom Symptom zur Diagnose IV
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Kontrastmitteleinlauf
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CT- Abdomen (orale und i.v.- Kontrastierung)
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Tumorlokalisation, regionäre Lymphknoten, Fernmetastasen
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Hämoccult- Test
7)
8)
9)
10)
Symptomatik
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Peranaler Blutabgang
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Obstipation
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Anämie
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Bleistiftstuhl
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Ileussymptomatik
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„Falscher Freund“ ( was ist das ?)
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Wechsel von Stuhlgewohnheiten
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Im Spätstadium: Einbruch in Nachbarorgane
OP Prinzipien
Resektion des tumortragenden Darmabschnittes im Gesunden (R0) mit
ausreichendem Sicherheitsabstand unter Mitnahme aller möglicher
lymphogenen Metastasierungswege des Tumors
•
Orientierung entlang der Gefäße
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Möglichst Herstellung der Darm- Kontinuität
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Befundorientiertes Vorgehen
•
Onkologisch radikale Operation ist beim Vorliegen einer Peritonealkarzinose
oder bei diffuser Lebermetastasierung nicht sinnvoll, da keine
Überlebensverlängerung -> palliatives Vorgehen z.B. Segmentresektion
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Stammnahes Absetzen der Venen und Arterien
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-größtmögliche Radikalität
•
Tumoreröffnung vermeiden
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Chirurgische Therapiekonzepte
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Kurativ = heilend
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Kein Residualtumor (R0), keine Metastasen
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Bei solitären Lebermetastasen, die einer chirurgischen Therapie gut
zugänglich sind, besteht ein kurativer Therapieansatz (Chemo - >
interdisziplinäres Konzept)
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Palliativ = lindernd
•
Tumor onkologisch nicht sinnvoll resektabel, fortgschrittenes TU- Stadium
ohne sinnvolle kurative Therapie- Option
•
Peritonealkarzinose
•
Metastasenleber, diffuse pulmonale Metastasierung
•
Infiltration von lebenswichtigen nervalen oder vaskulären Strukturen
OP-Technik (Indikation, Anatomie, Rekonstruktion, etc.)
Sigmaresektion
Tiefe Anteriore Resektion
APR
TEM
OP nach Hartmann
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11)
Komplikationen nach Kolon-/Rektumresektion
12)
TNM- Klassifikation
13)
FAP
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Familiäre adenomatöse Polyposis
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Obligate Präkanzerose
•
Präkanzerose: Gewebsveränderung, die mit einem statistisch erhöhten Risiko
für eine maligne Entartung einhergeht. Eine Präkanzerose kann angeboren
oder erworben sein
•
Tausende Polypen im gesamten Kolonrahmen
•
Ileoanaler Pouch: Entfernung des kompletten Dickdarms bis zum Anus,
Kontinenz bleibt erhalten
•
Ileorektale Anastomose: Entfernung des Dickdarms bis auf einen RektumRest, Voraussetzung: Keine Polypen im Rektum -> engmaschige Kontrolle
notwendig
•
Proktokolektomie: Resektion des Colons, des Rektums und des
Schließmuskels, dauerhafte endständige Ileostomie
14)
Colitis ulcerosa I
•
Kontinuierlicher Befall des Colons, sehr häufig vom Rektum ausgehend
•
Nur Schleimhaut befallen, kein „transmuraler Befall“ (M. Crohn)
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Histologisch Kryptenabszesse sichtbar
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Fakultative Präkanzerose
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40- 80/ 100000, 3-7/ 100000 Neuerkrankungen/ Jahr
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Lokalisation: Colon, sehr selten im term. Ileus
•
Karzinomrisiko wächst mit der Dauer der Erkrankung
•
40% Risiko bei Befall des gesamten Colons und einer Dauer von >25 Jahren
Therapie:
Meist konservativ mit Immunsuppressiva
OP- Indikation gegeben bei Perforation, tox. Megacolon, Blutung, Dysplasie
Ileo- analer J- Pouch ( falls < 60 Jahre)
Proktokolektomie mit endständigem Ileostoma bei älteren Patienten
(schlechte funktionelle Ergebnisse)
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15)
HNPCC
Heriditäres Colorektales Karzinom ohne Polypose
5-10 % aller Rektum- Karzinome
Autosomal- dominant
Obligate Präkanzerose
Bisher sechs Gene (MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2, MLH3) bekannt,
deren Keimbahnmutationen für das Auftreten von HNPCC verantwortlich
sind. Alle diese Gene kodieren für sogenannte DANN- Reparatur- Enzyme,
deren Aufgabe es ist, bei der Zellteilung entstandene falsche
Basenpaarungen zu korrigieren
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Fehlerhafte DNA- Reparatur in der Tumorzelle führt zu Instabilität der DNA
und wird als Mikrosatelliteninstabilität bezeichnet (MSI)
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AMSTERDAM Kriterien (Zur Diagnose müssen alle Kriterien erfüllt sein)
Mindestens drei Familienmitglieder mit kolorektalem Karzinom und/oder
Endometrium-, Dünndarm- oder urothelialem Karzinom von Nierenbecken
oder Ureter.
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Mindestens zwei aufeinander folgende Generationen betroffen.
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Ein Familienmitglied erstgradig verwandt mit den beiden anderen.
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Ein Erkrankter zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 50 Jahre.
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Ausschluss einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP).
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Chirurgische Therapie immer indiziert !
Onkologische Tumorresektion
Genetische Beratung der Angehörigen
Nachsorge und Vorsorge (Angehörige)
15)
Nachbehandlung (Kolon-/Karzinom)
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S3-Leitlinien
16)
Nachsorge
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CEA und CA19-9 (Tumormarker)
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Coloskopie /Rektoskopie
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Bildgebende Diagnostik (CT- Abdomen und Sonografie, MRT)
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PET- Untersuchung
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Intervalle
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Im ersten postop. Jahr alle 3 Monate
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Ab 2. Jahr alle 6 Monate
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Ab 3. Jahr alle 12 Monate bis zum 5. Jahr