Vortrag als PDF - Universitätsklinikum Düsseldorf

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4. Endokrines Tumorsymposium 2009
Universitätsklinikum Düsseldorf
Düsseldorf, 2. Dezember 2009
Diagnostik des kalten Schilddrüsenknotens
aus internistischer Sicht
Matthias Schott
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Was machen mit …
... einem Patienten / einer Patientin mit
einem solitären Schilddrüsenknoten
Umfrage unter Spezialisten
(Mitglieder der Sektion Schilddrüse der DGE, 2003)
1) Was würden Sie immer / manchmal / nie durchführen ?
- für manchmal: unter welchen Bedingungen
2) Vorgehen bei multinodulärer SD vs. uninodulärer SD
3) Fragen zu Szintigraphie und Feinnadelaspirationsbiopsie
4) Fragen zur Erfahrung / Anzahl einzelner Untersuchungen
Erstdiagnose solitärer Schilddrüsenknoten
Umfrage bei der Sektion Schilddrüse
TSH
SONO
fT4
fT3
SZINTI
Calcitonin
FNAC
T3
TPO-Ab
T4
Tg-Ab
immer
manchmal
URIN-JOD
TSHR-Ab
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Exp Clin Endocrinol Diab 2005
Erstdiagnose solitärer Schilddrüsenknoten
Umfrage international
100
42-jährige Patientin,
90
3 x 2 cm großer
solitärer Knoten
80
70
60
ETA
ATA
Australia
50
40
30
20
10
0
TSH
Sono
Szinti
FNAC
Calcitonin
Walsh et al. Clin Endocrinol 2007
Ultraschallkriterien
Beurteilung:
• Echotextur
• Begrenzung
• Kalzifikation
• Knotenanzahl
• Grösse
• Durchblutung
• Lymphknoten
Frates et al. Consensus Statement,
Radiology 2005
Sonographie - Malignitätskriterien
Hypoechogenität
Mikrokalzifikationen
Kim et al. 2002, AJR178:687-691
Sonographie - Malignitätskriterien
unregelmäßige Begrenzung /
kapselüberschreitendes
Wachstum
ovale Form
eines Knotens
Kim et al. 2002, AJR178:687-691
Sonographie - Malignitätskriterien
Sonographische
Klassifikation
maligne *
benigne
gesamt
Histologische Befunde
maligne
benigne
gesamt
46
3
49
36
70
106
82
73
155
Sensitivität 93,8%, Spezifität 66%
* bei mindestens 1 positivem Kriterium
Kim et al. 2002, AJR178:687-691
Ultraschallkriterien
für die Bewertung der Dignität
n= 402 nicht palpable Knoten (31 Karzinome)
Knoten
benigne
Ca
echoarm
89%
11%
echogleich
97%
3%
echoreich
98%
2%
mixed
97%
3%
Papini et al. JCEM 2002
viele Karzinome in nicht-echoarmen Läsionen
Farbduplex-Sonographie
Typ 0:
kein sichtbarer
Blutfluß
Typ 3:
wie Typ 2 + wenig
intranodulärer Blutfluß
Typ 1:
geringer
intranodulärer Blutfluß
Typ 2:
Ausgeprägter
zirkulärer Blutfluß
Typ 4:
ausgeprägter intranodulärer
Blutfluß mit und ohne a-v-Fistel
Farbduplex-Sonographie
normale Schilddrüse
ausgeprägter zirkulärer Blutfluss
bei einem ADENOM
ausgeprägter intranodulärer
Blutfluss bei einem KARZINOM
Farbduplex-Sonographie
Sens.(%)
Spez.(%)
PW für Malig.
erhöhte intranoduläre
Vaskularisation
(individuell)
74
81
24
erhöhte intranoduläre
Vaskularisation
(+ Hypoechogenität)
73
85
26
Papini et al., JCEM 2002
US-Befunde bei SchilddrüsenkarzinomPatienten bei bekannter Struma nodosa
pos. Prädiktion (%)
neg. Prädiktion (%)
1. Echoarmut
11 - 68
74 - 94
2. Mikrokalzifikationen
24 - 71
42 - 94
9 - 60
39 - 98
24 - 42
86 - 97
3. unscharfe Begrenzung/
kein Halo
4. intranod. Vaskularisation
5. Durchmesser längs > quer
67
75
Risikoabschätzung möglich, aber keine Dignitätsbestimmung
im Einzelfall
Frates et al. Consensus Statement, Radiology 2005
Thyroid Imaging Reporting and Data
System –TIRADSTIRADS 1: normale Schilddrüse
% maligne
TIRADS 2: benigne
(0%)
5,6%
TIRADS 3: wahrscheinlich benigne
(<5%)
29,7%
TIRADS 4: verdächtig
(5–80%)
58,5%
4a
(5 bis 10%)
4b
(10 bis 80%)
TIRADS 5: wahrscheinlich maligne
(>80%)
6,1%
TIRADS 6: durch Biopsie nachgewiesene Malignität
Prospektive Studie:
1. Phase: Definition der Kriterien
2. Phase: Risikostratefizierung
3. Phase: Evaluation in der Praxis (n = 1097)
Horvath E et al. JCEM 2009; 94:1748-1751
Ultraschall-Elastographie (USE) bei Schilddrüsenknoten
Vergleich der Kollektive
Rago et al.
2007
Hong et al.
2009
Rubatelli et
al. 2009
Asteria et al.
2008
Bürgerhospital
Ffm. 2009
N
92
90
51
67
260
PPV
100%
81%
64%
55,2%
48%
NPV
98%
93%
94,5%
98,2%
100%
Farbskala
vs. EK
FS
FS
FS
FS
EK
Anzahl TC
31 [34%]
49 [54%]
Histologie bei allen
Patienten
+
+
11 [21%] 16 [24%]
-
-
44 [17%]
+
Calcitonin-Bestimmung
Pro
•
•
•
sensitivster Marker für MTC (besser als FNAC)
totale Thyreoidektomie + LK-Resektion als Primäreingriff
25% der MTC sind hereditär
Contra
•
•
•
•
Kosten
nur 0,4% aller SD-Knoten (Elisei et al., JCEM 2004)
falsch-positive Befunde:
Niereninsuffizienz, Autoimmunthyreoiditis, PPI-Therapie
Grenzwerte / Pentagastrin
Calcitonin-Bestimmung
SD-Knoten
Calcitonin
normal
> 10 pg/ml
Pentagastrin-Test
> 100 pg/ml
30 – 100 pg/ml
MTC
WDH
RET+
Diagnostik
Totale TE
Sektion Schilddrüse, DGE
Karges et al. ECED 2004
Patient mit Schilddrüsenknoten
Stufendiagnostik
Empfehlungen
der ETA
Anamnese
klinische Untersuchung der
Schilddrüse und des Halses
fT3, fT4, TSH
(Tg-Ak, TPO-Ak)
Calcitonin
Sonografie
(Kriterien)
Durchmesser ≤ 1 cm
und nicht verdächtig
Durchmesser > 1 cm
oder verdächtig
Verlaufskontrolle
normales TSH
erniedrigtes TSH
oder multinod.Struma
FNAP
Szintigrafie
kalter Knoten
benigner Knoten
maligner / verdächtiger
Knoten oder follikuläre
Neoplasie
Chirurgie
Vielen Dank !
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