Leitlinie Hodentumoren - Bundesverband Deutscher Pathologen
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Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 S1-LEITLINIE HODENTUMOREN 1 Anleitung zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Hodentumoren des Bundesverbandes Deutscher Pathologen e. V. © und der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e. V. © 3. Auflage, 2014 von 15 Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 S1-LEITLINIE HODENTUMOREN 2 von 15 Vorwort Die erste Auflage dieser „Anwendungsleitlinie Hodentumoren“ orientierte sich im Wesentlichen an einem interdisziplinären Konsensus zur Diagnostik und Therapie von Hodentumoren [Krege et al. 2001a, b] und an der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Hodentumoren auf Grundlage evidenzbasierter Medizin (EBM), die von der Deutschen Krebsgesellschaft herausgegeben wurde [Souchon et al. 2000, Souchon et al. 2002]. Grundzüge aus dieser Leitlinie wurden für den europäischen Raum als Empfehlung publiziert [Schmoll et al. 2004]. Ebenfalls berücksichtigt wurden europäische Leitlinien [Albers et al. 2005]. Einige Anleitungen zur Makropräparation und Befundung aus dem Buch „Histopathology Reporting. Guidelines for Surgical Cancer“ von D. C. Allen [2000, 2006] und der Literatur (Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology [2000], [Ansell 2000]) wurden in die Gestaltung miteinbezogen. In der 2. und 3. Auflage wurden neue Arbeiten zur Standardisierung der histopathologischen Begutachtung von Hodentu- moren mitberücksichtigt [Krege et al. 2008, Albers et al. 2011, Beyer et al. 2013]. Diese Leitlinie folgt auch in der 3. Auflage der folgenden Einteilung: • Materialbehandlung • Informationen des Pathologen • Makroskopische Beschreibung • Makropräparation („Zuschneiden“) und Gewebeentnahme für die histologische Untersuchung • Mikroskopische Bearbeitung (Schnittebenen, Färbungen, Immunhistochemie) • Aussagen der pathohistologischen Begutachtung (Zusammenfassende Begutachtung und Dokumentation) Ergänzt wird diese Anleitung durch die • Tumorklassifikationen • Erläuterungen (sollen morphologische Hintergründe, Klassifi kationen und mögliche Unklarheiten darstellen) • Literatur Die Herausgeber Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 S1-LEITLINIE HODENTUMOREN A. UNTERSUCHUNGSMATERIAL Zur pathomorphologischen Diagnostik von Hodentumoren oder von Hodengewebe, das auf eine intratubuläre Keimzellneoplasie (Intratubular Germ Cell Neoplasia unclassified, IGCNU; Synonym: Testikuläre intraepitheliale Neoplasie, TIN) untersucht werden soll, kommen Gewebeproben in Form folgender Materialien zur Untersuchung: – Hodenbiopsien – Probeexzisionen für Schnellschnittuntersuchungen – Orchiektomiepräparate – Lymphadenektomiepräparate (deren Bearbeitung wird nicht behandelt) 3 von 15 – Identifikationsnummer (wenn vorhanden) Tag der Entnahme Andere klinische Informationen (Seite: rechts oder links) – Eigenanamnese – Risikofaktoren (z. B. bekannter Kryptorchismus) – Serumwerte (LDH, AFP, ß-HCG) Klinische Diagnose und Fragestellung Art der Entnahme B.1.3 Makroskopische Beschreibung Anzahl und Größe der Biopsien, Art der Fixation B. B.1.4 VORGEHEN BEI DEN EINZELNEN UNTERSUCHUNGSMATERIALIEN Makropräparation und Gewebeentnahme für die histologische Bearbeitung B.1 Sofern die Durchführung einer Semidünnschnittuntersuchung geplant ist, sollte hierfür ein Teil der Gewebeprobe (1/3) gesondert fixiert und weiterbearbeitet werden. In allen anderen Fällen wird das komplette Gesamtmaterial für die konventionelle Bearbeitung verwendet. Hodenbiopsien B.1.1 Indikation und Materialbehandlung B.1.5 Bei Verdacht auf Hodentumoren sind perkutane Biopsien (und Keilbiopsien oder Probeexzisionen) nicht indiziert. Bei Verdacht auf einen Hodentumor wird die Diagnose im Zweifelsfall nach Hodenfreilegung im Schnellschnitt oder am Orchiektomiepräparat gestellt. Die kontralaterale Hodenbiopsie zum Nachweis einer TIN (IGCNU) wird international nicht von allen Zentren als Standard angesehen. Sie sollte in Abwägung der Risikofaktoren mit dem Patienten diskutiert werden [Herr et al. 1997, Krege et al. 2008]. In der vorliegenden Anleitung wird diese Untersuchung deshalb als fakultativ und nicht als obligat angegeben (Näheres siehe Erläuterungen B.1.1). Mikroskopische Bearbeitung Der morphologische Nachweis der TIN (IGCNU) erfolgt – lichtmikroskopisch am HE-Präparat mit immunhistologischem Nachweis atypischer Keimzellen (D2-40, Oct-3/4; obligat einen der genannten Marker) oder – im Semidünnschnitt, entsprechende Erfahrung mit der Methode vorausgesetzt [Dieckmann et al. 1989, Schütte 1988]. B.1.6 Histopathologische Begutachtung B.1.2 Information des Pathologen Patientendaten – Name – Geburtsdatum – Geschlecht – Identifikationsnummer Verantwortlicher Arzt – Name Nach Ausschluss von Läsionen, die klinisch und makroskopisch einen Hodentumor vortäuschen können sowie auch eines Normalbefundes, ist eine TIN (IGCNU) oder ein invasiver Hodentumor zu diagnostizieren. Für invasive Hodentumoren sind die gültigen Tumorklassifi kationen anzugeben (siehe Erläuterungen C). Bei Gewebe- oder Fixationsartefakten soll auf eine eingeschränkte Beurteilung des Gewebes hingewiesen werden. Soweit möglich sollte eine Beurteilung der Spermiogenese erfolgen. Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 S1-LEITLINIE HODENTUMOREN B.2 4 von 15 Schnellschnittuntersuchung eine HE-Färbung; fakultativ können weitere Färbungen angefertigt werden (PAS u. Ä.). B.2.1 B.2.6 Indikation und Materialbehandlung Histopathologische Begutachtung im Schnellschnittverfahren Nach den Leitlinien des interdisziplinären Update-Konsensus zur Diagnostik und Therapie von Hodentumoren ist bei makroskopisch unklarer Dignität eine Schnellschnittuntersuchung indiziert [Krege et al. 2001a und 2001b, Albers et al. 2011, Beyer et al. 2013]. Liegt adäquates Gewebe zur Schnellschnittuntersuchung vor, ist die Aussage des Pathologen zur Dignität des Hodentumors obligat. Das Gewebe muss unfi xiert schnellstmöglich an den Pathologen gesandt werden. B.2.2 Bei der histopathologischen Beurteilung sollte keine histologische Subtypisierung erfolgen, da 1) diese differenzialdiagnostisch schwierig und im Schnellschnitt nicht zu bestimmen sein kann und 2) bei der Beurteilung des Orchiektomiepräparates noch weitere histologische Komponenten gefunden werden können. Eine Aussage über das Vorliegen einer TIN (IGCNU) kann am Schnellschnitt nicht mit ausreichender Sicherheit getroffen werden und ist deswegen von der Klinik nicht zu fordern. Information des Pathologen (siehe B.1.2) B.2.3 Makroskopische Beschreibung – Größe und Gewicht des Hodens (inklusive Nebenhoden und Samenstrang) – Länge des anhängenden Samenstranges – Tumorbeschreibung: größter Längs- und Querdurchmesser, Farbe, Konsistenz, Homogenität, Zysten, Nekrosen, Blutungen, Knochen, Knorpel; Ausbreitung in Rete testis, Samenstrang, Tunica albuginea, Nebenhoden oder andere Strukturen – Beschreibung des nicht tumorösen Hodens: Atrophie, Fibrose, Knoten – Beschreibung des Rete testis, des Nebenhodens und des Samenstranges B.2.4 Gewebeentnahme für Schnellschnittuntersuchung Entnahme einer nicht nekrotischen Gewebeprobe aus dem Tumor. Wünschenswert ist eine Fotodokumentation (Polaroidfoto oder digitale Fotografie), in der die Entnahmestelle markiert ist. B.2.5 Mikroskopische Bearbeitung Nach Herstellung von 5 µ dicken Gefrierschnitten erfolgt B.3 Orchiektomiepräparate B.3.1 Materialbehandlung Das Operationsmaterial wird ohne Gewebeentnahme durch den Operateur (oder andere) an die Pathologie geschickt. Ausnahme hiervon ist die Probeexzision bei vorausgehendem Schnellschnitt. Alle anderen Gewebeentnahmen, z. B. für molekularpathologische Untersuchungen, sind ausnahmslos vom Pathologen durchzuführen. Bei der Materialentnahme ist darauf zu achten, dass die notwendig durchzuführenden Tumorklassifikationen eines Tumors (besonders TNM-Klassifikation) nicht beeinträchtigt werden dürfen (siehe Allgemeine Erläuterungen). Das Präparat wird in Formalin (10 %) fixiert, wobei auf ein ausreichendes Verhältnis von Formalin zu Gewebe geachtet werden soll. Ein gesondertes Aufspannen des Präparates ist nicht notwendig. Alternativ kann Stieve- oder Bouinsche Lösung verwendet werden, bei deren Verwendung sich in der Histologie eine TIN (IGCNU) besser erkennen lässt. Allerdings ist bei Verwendung dieser Fixierlösung damit zu rechnen, dass immunhistochemische Methoden nur eingeschränkte Aussagen ergeben können. Für einen weniger geübten Pathologen liefert letzteres Vorgehen die Möglichkeit, die Erkennung einer TIN (IGCNU) in der kontralateralen Hodenbiopsie zu üben. Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 S1-LEITLINIE HODENTUMOREN 5 von 15 B.3.2 B.3.5 Information des Pathologen Mikroskopische Bearbeitung (siehe B.1.2) (Näheres siehe Erläuterungen B.3.5) Von jedem Block wird mindestens ein HE-Schnitt angefertigt. Indikation zu immunhistochemischen Untersuchungen siehe Erläuterungen. B.3.3 Makroskopische Beschreibung – Angaben zur Fixation: unfi xiert, fi xiert, besondere Fixationslösungen – Seite (rechts, links), Größe und Gewicht des Hodens (mit Nebenhoden und Samenstrang) – Länge des Samenstranges – Tumorbeschreibung: Angaben zur Tumorgröße sind obligat, und zwar in Form des größten Tumorlängsdurchmessers und des größten Tumorquerdurchmessers – Farbe, Konsistenz, Homogenität, Zysten, Nekrosen, Blutungen, Knochen, Knorpel – Ausbreitung in Rete testis, Nebenhoden, Samenstrang, Tunica albuginea oder andere Strukturen – Beschaffenheit des nicht tumorösen Hodens: Atrophie, Fibrose, Knoten – Beschreibung von Rete testis, Samenstrang und Nebenhoden – Wenn möglich (fakultativ): Fotokopien oder digitale Fotografie mit Markierung der Gewebeentnahmen B.3.4 Makropräparation und Gewebeentnahme für die histologische Untersuchung (Näheres siehe Erläuterungen B.3.4) – Vollständige Querlamellierung des Hodens und Samenstranges – Mehrere Querschnitte durch den anhängenden Samenstrang – Pro cm Tumor einen Block (mindestens 3 Blöcke) – 1 Block aus der unmittelbaren Tumorumgebung – 1 Block aus tumorfernem Hodengewebe – 1 Block aus Übergang Hoden/Nebenhoden – 1 Block aus Übergang Hoden/Samenstrang – 2 Blöcke aus Querschnitten des Samenstrangs (Absetzungsrand/1 cm Abstand Hoden) B.3.6 Histopathologische Begutachtung (Näheres siehe Erläuterungen B.3.6) Die Begutachtung oder die histologische Diagnose muss eine Reihe von Aussagen enthalten, die in dem Formblatt (siehe Abbildung 1) zusammengefasst sind. C. Klassifikationen (Näheres siehe Erläuterungen) Ein invasiver Hodentumor sollte nach der WHO-Klassifikation [2004] klassifiziert werden. Bei der Anwendung der TNM-Klassifikation ist die TIN (IGCNU) als pTis zu klassifizieren. Ein Grading ist bei Keimzelltumoren des Hodens nicht vorgesehen. Zusammenfassend sollte der Pathologiebericht eines Orchiektomiepräparates folgende Klassifikationen und weitere Angaben enthalten: – Lokalisation (ICD-O-3) – Größe des Tumors – Histologische Typisierung [WHO 2004] – pT-Kategorie [UICC 2002, ab 01. Januar 2010: UICC 2010] – R-Klassifikation [UICC 2002, ab 01. Januar 2010: UICC 2010] – Bei Seminomen: Vorhandensein von synzytiotrophoblastären Riesenzellen – Bei pluriformen Tumoren: Beschreibung von jeder individuellen Komponente und geschätzter Anteil (%) – Invasion des Rete testis – Angabe der Gefäßinvasion: Lymphgefäße (L-Klassifikation), Venen (V-Klassifikation der UICC), Perineuralscheideninvasion (Pn-Klassifikation) – Vorhandensein einer TIN (IGCNU) Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 S1-LEITLINIE HODENTUMOREN ERLÄUTERUNGEN Allgemeine Erläuterungen zur Materialbehandlung Operativ entferntes Gewebe ist unversehrt an das Institut für Pathologie zu übersenden. Eine Gewebeentnahme, z. B. für molekularpathologische Untersuchungen, muss durch den Pathologen erfolgen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass notwendige Klassifikationen eines Tumors (besonders R- und TNM-Klassifikation) nicht beeinträchtigt werden dürfen. Höfler [1995] hat in einer Stellungnahme zur Einrichtung von „Tumor/Gewebebanken“ festgestellt: „Die Entnahme von Normal- und Tumorgewebe aus frischen Operationspräparaten soll nur durch makroskopisch geschulte Pathologen erfolgen, die auch Erfahrungen mit der Erstellung von pathohistologischen Befunden haben, optimalerweise von dem das Präparat befundenden Pathologen selbst.“ Die Asservierung von Tumorgewebe zu nicht diagnostischen Zwecken setzt in jedem Fall eine präoperative Aufklärung mit schriftlicher Einwilligung des Patienten voraus [Höfler 2004; Stellungnahme des nationalen Ethikrates 17. März 2004, siehe hierzu auch Röcken et al. 2013]. Erläuterungen zu B.1.1 Indikationen und Materialbehandlung von Biopsien Die intratubuläre Keimzellneoplasie (Intratubular Germ Cell Neoplasia, unclassified, IGCNU; Synonym: Testikuläre intraepitheliale Neoplasie, TIN) stellt die obligate nicht invasive Vorläuferläsion aller invasiven Keimzelltumoren dar. Sie besteht aus atypischen Keimzellen, die aus fetalen Gonozyten hervorgehen. Bei manifestem invasiven Keimzelltumor liegt das Risiko einer kontralateralen TIN (IGCNU) bei 5–6 % und die kumulative Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines invasiven Keimzelltumors beträgt nach sieben Jahren 70 % [Dieckmann et al. 2007]. Deshalb wird zur Sicherung der Diagnose einer TIN (IGCNU) die ungezielte kontralaterale Hodenbiopsie über eine skrotale Inzision empfohlen. Die Fixierung sollte vorzugsweise in Stieve-Lösung oder 6 von 15 Bouinscher Lösung erfolgen. Der morphologische Nachweis der TIN/IGCNU erfolgt – lichtmikroskopisch am HE-Präparat mit immunhistochemischem Nachweis atypischer Keimzellen (Nachweis von D2-40 oder Oct-3/4-Immunreaktivität) [Hoei-Hansen et al. 2005, van Casteren et al. 2009a] oder – im Semidünnschnitt, entsprechende Erfahrung mit der Methode vorausgesetzt [Dieckmann et al. 1989, Schütte 1988]. Die kontralaterale Hodenbiopsie zum Nachweis einer TIN (IGCNU) wird international nicht von allen Zentren als Standard empfohlen. In den publizierten Empfehlungen der „Interdisziplinären Arbeitsgruppe Hodentumoren“ wird diese Untersuchung deshalb als fakultativ und nicht als obligat angegeben. Zusammensetzung (Rezeptur) von Stieve-Lösung: Quecksilber (II) Chlorid AB Aqua purificata ad unter leichtem Erwärmen klar lösen, hinzufügen Essigsäure 100 % z. A. Merck 63 Formaldehydlösung AB 36 % 53,0 g 760,0 ml 40,0 ml 200,0 ml 1000,0 ml Zusammensetzung (Rezeptur) von Bouinscher Lösung: Gesättigte wässrige Pikrinsäure Formaldehydlösung AB 36 % Essigsäure 100 % 15,0 ml 5,0 ml 1,0 ml Bei Verwendung dieser Fixierlösungen ist damit zu rechnen, dass immunhistochemische Methoden nur eingeschränkte Aussagen ergeben können. Da meistens eine immunhistochemische Methode zum besseren Nachweis einer TIN (IGCNU) angewendet wird, kann auch eine Formalinfixation verwendet werden. Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 S1-LEITLINIE HODENTUMOREN 7 von 15 Tabelle 1 Prävalenz und Diagnose einer TIN/IGCNU in einem nicht tumorbefallenen Hoden [Dieckmann et al. 2001, Dieckmann et al. 2007] • Eine TIN (IGCNU) in der kontralateralen Biopsie haben – 5–6 % aller Patienten mit einem ipsilateralen Keimzelltumor – >_ 18 % der Patienten mit einem Hodenvolumen < 12 ml und einem Alter < 40 Jahre – >_ 30–40 % der Patienten mit einem extragonadalen Keimzelltumor vor Chemotherapie (CTx) – Etwa 10 % der Patienten mit einem extragonadalen Keimzelltumor nach CTx • Unbehandelt entwickeln 70 % der Patienten mit einer TIN/IGCNU innerhalb von sieben Jahren einen invasiven Keimzelltumor • 99 % der TIN/IGCNU werden durch Biopsie detektiert • Eine Hodenbiopsie wird dringend empfohlen: – Hochrisikopatienten (Volumen < 12 ml, Alter < 40 Jahre) – Extragonadaler Keimzelltumor (vor CTx; falls nicht vor CTx erfolgt, frühestens zwei Jahre nach CTx) – Kontralateraler, nicht tumorbefallener Hoden – Extragonadaler Keimzelltumor (ein- oder beidseitig) Erläuterungen zu B.3.4 Makroskopische Bearbeitung und Probenentnahme Erläuterungen zu B.3.5 Mikroskopische Bearbeitung einschließlich Immunhistochemie Bei der makroskopischen Bearbeitung wird der Hoden vollständig quer lamelliert (3 mm dicke Scheiben) und aufgearbeitet, wobei von der Konvexität auf den Nebenhoden zugeschnitten und der Nebenhoden bzw. Samenstrang jeweils durchtrennt wird. Der Samenstrang darf vorher nicht abpräpariert werden. Der Samenstrang wird ebenfalls durch mehrere Querschnitte aufgearbeitet [Hartmann et al. 1998]. Als Gewebeentnahmen sind obligat, dass pro Zentimeter Tumor eine Gewebeentnahme (Block), jedoch mindestens drei untersucht werden. Zusätzlich muss ein Block aus der unmittelbaren Tumorumgebung und ein Block aus dem tumorfernen präexistenten Hodenparenchym untersucht werden. Der Übergang vom Hoden zum Nebenhoden und Samenstrang soll rekonstruierbar dargestellt werden, entweder in den vorliegenden Tumorblöcken oder in zusätzlich anzufertigenden Blöcken. Dies ist notwendig, da der Nebenhoden oder Samenstrang auch bei makroskopisch nicht nachweisbarer Invasion histologisch befallen sein kann. Vom Samenstrang muss ein Querschnitt 1 cm vom Hoden entfernt und ein Querschnitt vom Absetzungsrand histologisch untersucht werden. Standardmäßig werden HE-Schnitte angefertigt, fakulativ ergänzt durch andere Färbungen, wie z. B. PAS (TIN [IGCNU, Seminom] und EvG [Gefäßinvasion]). Immunhistologische Untersuchungen von Hodentumoren sind zur genaueren Charakterisierung der einzelnen Tumorkomponenten, zur Differenzialdiagnose und zur Frage einer Gefäßinvasion indiziert. Da die Therapie von der zuverlässigen Unterscheidung zwischen seminomatösen und nicht seminomatösen Tumoren abhängt, ist eine CD30- oder Zytokeratindarstellung auch bei Seminomen wünschenswert, da sonst kleine Herde eines embryonalen Karzinoms übersehen werden können. Aufgrund der Tatsache, dass eine Gefäßinvasion die pT-Kategorie beeinflusst, ist eine histochemische oder immunhistochemische Endotheldarstellung bei nicht sicher nachweisbarer Gefäßinvasion zu empfehlen. Zusammenfassend sollten folgende Antikörper angewandt werden: • gegen Zytokeratin (Erkennung von nicht seminomatösen Strukturen), • gegen D2-40 oder OCT-3/4 (Erkennung einer TIN/IGCNU) [van Casteren et al. 2009b], • gegen CD31/Faktor-VIII (Darstellung von Gefäßendothelien). Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 S1-LEITLINIE HODENTUMOREN Antikörper gegen Glypican-3 (GPC) oder Alphafetoprotein (AFP) zur Erkennung eines Dottersacktumors, CD-30 oder SOX-2 (Identifikation embryonaler Karzinomanteile, z. B. vs. Dottersacktumoranteile), Beta-humanes Choriogonadotropin (ß-HCG, zum Nachweis syncytiotrophoblastärer Riesenzellen) und D2-40 oder Oct-3/4 (Nachweis einer TIN/ IGCNU oder eines Seminoms, Ausschluss eines malignen Lymphoms oder eines spermatozytischen Seminoms) können fakultativ zur Abgrenzung einzelner Tumorkomponenten angewandt werden. Die Verwendung weiterer Antikörper ist üblicherweise nicht indiziert und bleibt speziellen Fragestellungen (z. B. Studien) vorbehalten. Erläuterungen zu B.3.6 Festlegung der pT-Kategorie Da eine klinische T-Kategorie (cT) nicht existiert, kann nur am Orchiektomiepräparat eine pT-Kategorie festgelegt werden. Für die Festlegung der pT-Kategorie der UICC-TNMKlassifikation ist die Beziehung des Tumors zu Nebenhoden, Samenstrang, Tunica vaginalis, Tunica albuginea und Skrotum zu dokumentieren. Weiterhin ist eine Gefäßinvasion festzustellen, da diese die pT-Kategorie beeinflusst und für Nichtseminome zur Risikoabschätzung einer retroperitonealen Metastasierung herangezogen wird. Darüber hinaus sollte für Seminome die Tumorgröße und Invasion des Rete testis angegeben werden, da beide als Risikofaktoren für eine retroperitoneale Metastasierung gelten [Albers et al. 2011, Beyer et al. 2013] (siehe Erläuterungen zu C). Unter Gefäßinvasion werden morphologische Korrelate verstanden, bei denen die Präsenz von Tumorzellen im Lumen von Blutgefäßen oder Lymphgefäßen evident ist (d. h., so klar, dass kein Pathologe daran zweifeln würde). Es muss dabei immer eine artefizielle Tumorzellverschleppung bei der makroskopischen Bearbeitung und Probenentnahme ausgeschlossen werden. Eine CD-31-Darstellung von Gefäßendothelien hilft dabei, da gerade im Hoden kleine Gefäße konventionellhistologisch nicht sicher von artefiziellen Spalten abgegrenzt werden können. Pathologisch-anatomisch ist zu beachten, dass (i) nur im Bereich des Margo posterior der Hoden Kontakt zum Nebenhoden hat, (ii) nur das obere Drittel eine Kontinuität zwischen Hoden und Nebenhoden über die Ductuli efferentes zeigt und (iii) in den unteren zwei Dritteln des Hodens der Sinus epidydimis als eine „Mesostruktur“ existiert. 8 von 15 Folglich würde sich ein Tumor am hinteren Rand des oberen Drittels direkt über die Ductuli efferentes in den Nebenhoden ausbreiten (pT1-Kategorie) und in den unteren zwei Dritteln über das Mesotestis bzw. das Cavum testis den Nebenhoden infiltrieren. Da der Samenstrang auf ganzer Länge den Nebenhoden begleitet, muss eine Tumorausdehnung jenseits des Hodens, die sich nicht sicher auf den Nebenhoden begrenzen lässt, als Infiltration des Samenstranges, d. h. pT3-Kategorie, gewertet werden. Histopathologisches Gutachten Grundsätzlich sind die Hinweise in der Basisdokumentation für Tumorkranke zu beachten [Dudeck et al. 1999]. Einige Aussagen müssen im histopathologischen Gutachten obligat angegeben werden, wofür ein Formblatt zweckmäßig zu verwenden ist (siehe Abbildung 1, entspricht Formblatt Seite 78 in [Hartmann et al. 1998, Krege et al. 2001a und 2001b]. Zusätzliche Angaben bei pluriform strukturierten Tumoren: – Nachgewiesene Strukturen – Geschätzter Anteil in Prozent Zusätzliche Angaben bei Seminomen: – Nachweis von Synzytiotrophoblasten Zusätzliche Angabe bei spermatozytischen Seminomen: – Nachweis einer Sarkomkomponente Erläuterungen zu C. Klassifikationen Nach Untersuchung des Orchiektomiepräparates sind für die Hodentumoren eine Reihe von Klassifikationen obligat anzugeben. • Tumorlokalisation Diese soll nach dem Tumorlokalisationsschlüssel erfolgen [ICD-O-3]. • Histologische Klassifikationen (Typing) Die Tumoren werden entsprechend der aktuellen WHOKlassifikation 2004 klassifiziert [WHO 2004]. Die im Primärtumor erkennbaren histologischen Tumorentitäten und der geschätzte prozentuale Anteil müssen obligat angegeben werden. Der zusätzliche Nachweis einer TIN/IGCNU ist obligat anzugeben und sollte auch verschlüsselt werden (ICD-O-M 9064/2). • Grading Ein Grading ist bei Keimzelltumoren und malignen Keimstrang-Stroma-Tumoren des Hodens nicht vorgesehen. • Staging nach der aktuellen TNM-Klassifi kation • R-Klassifikation nach der aktuellen TNM-Klassifikation S1-LEITLINIE HODENTUMOREN und sofern Angaben zur Metastasierung und der Entfernung von Metastasen vorliegen Risikofaktoren für Seminome und Nichtseminome im klinischen Stadium I (pT1–4) Seminom: Tumorgröße > 4 cm und Rete-testis-Infiltration. Bei Vorliegen beider Risikofaktoren steigt das Risiko für eine okkulte retroperitoneale Metastasierung von 12 % auf 32 % an. Nichtseminom: Blut-/Lymphgefäßinvasion. Bei Vorliegen einer Blut- / Lymphgefäßinvasion steigt das Risiko für eine okkulte retroperitoneale Metastasierung von 13 %auf 50 % an. Besonderheiten der pTNM-Klassifikation der Hodentumoren [UICC 2013: TNM Supplement 4th edition] Außer im Fall einer pTis- oder pT4-Situation (für die eine Hodenbiopsie ausreicht) muss ein Orchiektomiepräparat untersucht werden, um die pT-Kategorie festlegen zu können. Im Fall gemischter Keimzelltumoren wird die pT-Kategorie durch den gesamten Tumor bestimmt. Synchrone bilaterale Tumoren sollten separat als unabhängige Tumoren klassifiziert werden. pT2: Eine Tumorausdehnung jenseits der Tunica albuginea liegt dann vor, wenn folgende Strukturen eine Tumorinvasion zeigen: Musculus cremaster, Cremasterfaszie, testikulärer Anteil der Faszia spermatica interna oder externa. Eine Invasion jenseits dieser Strukturen muss als pT4 klassifiziert werden. pT3: Die Ausbreitung in den Samenstrang entspricht einer direkten Tumorinvasion. Sie liegt dann vor, wenn auf Samenstrangquerschnitten Tumorzellen jenseits des Rete testis und/oder des Nebenhodens nachweisbar sind. Hierzu gehört auch der Nachweis von Tumorzellen im Plexus pampiniformis, der als pT3-Kategorie zu klassifizieren ist. Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 9 von 15 S1-LEITLINIE HODENTUMOREN Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 10 von 15 Literatur Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al. (2005) Guidelines on testicular cancer. Eur Urol 48: 885–894 Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al. on behalf of the European Association of Urology (2011) EAU guidelines on testicular cancer. Eur Urol 60: 304–319 Allen DC (2000) Histopathology Reporting. Guidelines for Surgical Cancer. 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Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfi nger M, Sobin LH, (eds) Springer, Berlin Heidelberg New York S1-LEITLINIE HODENTUMOREN Verfasser Stefan Schweyer (Starnberg) Christian Wittekind (Leipzig) Im Auftrag des Bundesverbandes der Deutschen Pathologen und der Deutschen Gesellschaft für Pathologie Fassung vom: Revision geplant: Januar 2014 Januar 2016 Adresse der Autoren PD Dr. med. Stefan Schweyer Gemeinschaftspraxis Pathologie Starnberg Am Fuchsengraben 3 82319 Starnberg Prof. Dr. med. Christian Wittekind Institut für Pathologie der Universität Leipzig Liebigstraße 26 04103 Leipzig Nächste Seite, Abbildung 1: Pathologisches Gutachten bei Hodentumoren/Orchiektomiepräparat – Minimalprogramm Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 13 von 15 Deutscher Pathologen e. V. 14 Bundesverband von 15 Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Revision geplant: S1-LEITLINIE HODENTUMOREN 14 von 15 Abbildung 1 Pathologisches Gutachten bei Hodentumoren/Orchiektomiepräparat – Minimalprogramm Tumorlokalisation und -größe Bitte Tumor in Schema einzeichnen! Tumorausbreitung Rete testis Tunica albuginea Tunica vaginalis Nebenhoden Samenstrang Skrotum Blut-/Lymphgefäßinvasion pT-Kategorie Hodendystopie F = Tumorfrei Nein pTis pT2 Histologischer Typ (WHO, ICD-O) Intratubuläre Keimzellneoplasie (TIN) ____ /__ 9064/2 Uniform strukturierte Keimzelltumoren Seminom Seminom mit hohem Mitoseindex Spermatozytisches Seminom Embryonales Karzinom Dottersacktumor Polyembryom 9061/3 9062/3 9063/3 9070/3 9071/3 9072/3 Pluriform strukturierte Keimzelltumoren Teratokarzinom 9081/3 Sonstiger germinaler Mischtumor 9085/3 Sonstiger Tumortyp: Rechts Nein Links Ja Größter longitudinaler Tumordurchmesser (cm) ___ , __ Größter transversaler Tumordurchmesser (cm) ___ , __ T = Mit Tumor Ja pT1 pT3 X = Nicht untersucht pT4 Chorionkarzinom Trophoblastärer Plazentatumor Reifes Teratom Unreifes Teratom Teratom in maligner Transformation 9100/3 9104/3 9080/1 9080/3 9084/3 Chorionkarzinom kombiniert 9101/3 Januar 2014 Januar 2016 Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. Version 3.0: Januar 2014 Revision geplant: Januar 2016 S1-LEITLINIE HODENTUMOREN 15 von 15 Abbildung 1 (Fortsetzung) Zusätzliche Angaben bei pluriform strukturierten Tumoren: nachgewiesene Strukturen und geschätzter Anteil (%) I___I___I Seminom I___I___I Seminom mit hohem Mitoseindex I___I___I Spermatozytisches Seminom I___I___I Embryonales Karzinom I___I___I Dottersacktumor I___I___I Polyembryom I___I___I Chorionkarzinom I___I___I Trophoblastärer Plazentatumor I___I___I Reifes Teratom I___I___I Unreifes Teratom I___I___I Teratom in maligner Transformation Zusätzliche Angabe bei Seminom: Synzytiotrophoblast Synzytiotrophoblast Nein Ja Nein Ja Zusätzliche Angabe bei spermatozytischem Seminom: Zusätzliche Sarkomkomponente Datum Unterschrift
