Leitlinien Kolonkarzinom

K LINIK FÜR A LLGEMEINCHIRURGIE
UND K OLOPROKTOLOGIE
Die hier aufgeführten Leitlinien sind ein Leitfaden zur Standardisierung von
diagnostischen und therapeutischen Prozeduren.
K OMPETENZZENTRUM FÜR C OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FÜR C HIR . ENDOSKOPIE
Chefarzt:
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias
Löhnert
e-mail: [email protected]
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld
Telefon:
05 21.9 43 - 81 01
Telefax:
05 21.9 43 - 81 99
e-mail:
[email protected]
Die Indikationsstellung und Durchführung sind in jedem Fall eine
ärztliche Tätigkeit und unterliegen der individuellen Verantwortung, die
klinikinternen Leitlinien sollen dabei eine Entscheidungshilfe geben. Bei
Unklarheiten oder abweichenden Situationen ist Rücksprache mit einem
Oberarzt oder dem Chefarzt zu halten!
Prof. Dr. Dr. M. Löhnert
Leitlinien zur Therapie des Kolonkarzinoms
1. Präoperative Diagnostik
Sekretariat:
Frau Schimmel: 0521 / 943-8101
1.1 Notwendige Diagnostik
 Anamnese:





Kriterien (welche, wie lange):
 Gewichtsverlust
 Stenosesymptomatik
 Blutbeimengungen zum Stuhl
 Allgemeinbefinden
 Amsterdam- Kriterien zum Ausschluß eines HNPCC
Klinische Untersuchung: Kriterien:
 palpabler Tumor
 Darmgeräusche
 Lebervergrößerung
 weitere Erkrankungen
Coloskopie mit PE:
Kriterien:
 Tumorlokalisation
 Histologiegewinnung zur Diagnosesicherung
 Zweittumoren, Polypen, Entzündungen
Sonographie des Abdomens:
Kriterien:
 Leberfiliae
 Nierenaufstau
 Aszites
Röntgenthorax in 2 Ebenen:
Kriterien:
 Lungenfiliae
 cardiopulmonale Grunderkrankungen
Tumormarker CEA
1.2 (Fakultative) ergänzende präoperative Untersuchungen:
 Bei Carcinomen bis zum rektosigmoidalen Übergang (ca. 15 cm Abstand zur
Anocutangrenze) endorektale Sonographie
 Bei V. a. Aufstau/ Infiltration der ableitenden Harnwege / sonographischem
Nierenaufstau: i.v. Urogramm oder:
 Bei sonographischem intraperitoneale Metastasierung: CT- Abdomen (oder CTOberbauch bei V.a. Leberfiliae) mit i.v.- Kontrastmittelgabe, Frage: Resektabilität
 CT- Thorax bei V.a. Lungenfiliae
 Zystoskopie bei V.a. Blaseninfiltration
 Gynäkologisches Konsil bei V. a. Infiltration von Uterus und / oder Adnexen
Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner
www.klinikumbielefeld.de
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2. Präoperative (neoadjuvante) Therapie
 Zur Zeit gibt es keinen Beleg für Wirksamkeit und/oder Vorteile neoadjuvanter
Therapieansätze gegenüber der primären Operation mit ggf. adjuvanter Therapie
3. Spezielle präoperative Vorbereitung
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
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
Kreuzblut abnehmen und 3 Erythrozytenkonzentrate bestellen
Aufklärung mit Peri-Med-Aufklärungsbögen, neben den üblichen chirurgischen
Komplikationen und den Ausführungen auf dem Peri-Med-Bogen muß zusätzlich über
folgende spezifische Komplikationen aufgeklärt und die Aufklärung gesondert
dokumentiert werden:
 Verletzung angrenzender Organe (Milz, Harnleiter, Blase,
Gallenblase, Magen, Leber)
 Anastomoseninsuffizienz / Anastomosenstenose
 Risiko der akzidentellen Splenektomie
 Wiederauftreten der Grunderkrankung
 ggf. synchrone Resektion von Fernmetastasen
 ggf. synchrone en-bloc-Resektion angrenzender Organe
Darmentleerung wie zur Coloskopie mit Rektosol, cave: Bei Herzinsuffizienz oder
Stenose gegebenenfalls auf Prepacol ®, X-Prep ® oder Schwenkeinläufe ausweichen
(ggf. Rücksprache mit Operateur oder Endoskopie)
Anzeichnen von mindestens zwei möglichst optimal gelegenen AP-Implantationsstellen
mit wasserfestem Stift
4. Operative Therapie
 Lagerung: Rückenlage, bei geplanter Hemicolektomie links oder Sigmaresektion
Lagerung nach Lloyd-Davies oder Trendelenburg („Sigmalagerung“)
 Synchrone Colonadenome werden präoperativ oder intraoperativ coloskopisch entfernt
 Bei palliativer Zielsetzung ( unresektable Fernmetastasen, Ablehnung eines onkologisch
radikalen Resektionsansatzes durch den Patienten, schlechter Allgemeinzustand):
 Nach Möglichkeit Entfernung des tumortragenden
Darmabschnittes (gegebenenfalls als Segmentresektion)
 Bei Irresektabilität symptomatisches Vorgehen
situationsadaptiert (z. B. doppelläufige AP- Anlage,
Hartmann- Situation, Bypass- Operation)
 Bei kurativer Zielsetzung:
 Resektion des tumortragenden Colonteiles zusammen mit
dem regionalen Lymphabflußgebiet, gegebenenfalls als
multiviscerale Resektion en bloc (Mitentfernung adhärenter
Organe/ Organteile)
 Um hinsichtlich des Lymphabflußgebietes eine ausreichende
Radikalität zu erzielen, sind für das Ausmaß der Resektion
die Durchblutungsverhältnisse nach zentraler Gefäßligatur
maßgeblich
 Bei kleinen Tumoren / nachgewiesenen Malignomen in abgetragenen Polypen ist auch
eine laparoskopisch assistierte Resektion nach onkologischen Kriterien möglich.
Individuelle Indikationsstellung durch CA PD Dr. Löhnert, OA Dr. Lenger, OA Dr. Bohle
oder OA Dr. Heymann
4.1 Karzinome des Coecums oder Colon ascendens
 Hemicolektomie rechts nach Ligatur der A. colica dextra und der A. ileocolica unter Erhalt
des Stammes der A. colica media
 Resektion des Omentum maius im Bereich des mitzuresezierenden Colon transversums
4.2 Karzinome der rechten Flexur und des proximalen Transversums
 Erweiterte Hemicolektomie rechts mit zusätzlicher Ligatur der A. colica media am Abgang
aus der A. mesenterialis sup.
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 je nach Durchblutungsverhältnissen wird die linke Flexur mitreseziert
 Resektion des Omentum maius mit Lig. gastroepiploicum
4.3 Mittlere Transversumkarzinome
 Transversumresektion nach zentraler Ligatur der A. colica media, gegebenenfalls unter
Mitresektion der Flexuren
 Resektion des Omentum maius mit Lig. gastroepiploicum
 Bei flexurnahen Tumoren empfiehlt sich die erweiterte Hemicolektomie rechts / bzw. links
4.4 Karzinome der linken Flexur und des distalen Transversums
 Erweitere Hemicolektomie links mit Resektion des Lymphabflußgebietes der A. colica
media und der A. colica sinistra (stammnaher Erhalt der A. mesenterica inferior, alternativ:
Stammnahe Ligatur der A. mesenterica inf.)
4.5 Karzinome des Colon descendens
 Hemicolektomie links mit radikulärer Ligatur der A. mesenterica inf. unter Mitnahme der
linken Flexur
 Alternativ radikuläre Ligatur der A. colica sinistra und Lymphdissektion der A. mesenterica
inf. bis an den Ursprung aus der Aorta
4.6 Sigmaresektion
 Hemicolektomie links mit radikulärer Ligatur der A. mesenterica inf. an der Aorta und der
V. mesenterica inf. am Pankreasunterrand
 Alternativ bei Karzinomen im mittleren oder distalen Sigmadrittel Sigmaresektion nach
Ligatur der A. mesenterica inf. distal des Abganges der A. colica sinistra und
Lymphdissektion entlang der A. mesenterica inf. bis zur Aorta
4.7 Synchrone intraabdominelle Fernmetastasen
 Erscheint intraoperativ eine R0 - Resektion möglich, werden Metastasen synchron
reseziert
4.8 Lokal fortgeschrittene Karzinome
 Ist lokal keine R0 - Resektion (auch durch multiviscerale Resektion) erreichbar, so
empfiehlt sich die Einlage von Afterloadingsonden in das Tumorbett, um eine
postoperative Brachytherapie durchführen zu können.
4.9 Karzinome auf dem Boden einer Colitis ulcerosa, einer familiären Polyposis
coli
 Proktocolektomie mit ileoanaler Pouchanastomose (mit oder ohne protektivem Ileum - AP)
 In Ausnahmefällen: Alternativ Colektomie mit ileorektaler Anastomose oder
Proktocolektomie mit Brooke-Ileostomie
4.10 HNPCC- Karzinome
 (Sofern präoperativ bekannt) subtotale Colektomie mit Ileorektostomie
 alternativ: Proktocolektomie und ileo-anale Pouch – Anastomose oder mit BrookeIleostomie
5. Adjuvante Therapie
 Bei Stadium III und IV- Tumoren wird eine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Bei
Einwilligung des Pat. erfolgt (gegebenenfalls in gleicher Sitzung wie die
Primärtumorresektion) die Einlage eines zentralvenösen Portsystems zur Chemotherapie
(cave: Pat. vorher aufklären!).
 Die Chemotherapie wird konsensusmäßig mit der Klinik für Innere Medizin / Klinik für
Onkologie durchgeführt. Therapieschema zur Zeit: 5- Fluorouracil und Leucovorin
6. Nachsorge
 Die Nachsorge hat folgende Ziele:
 Erfassung und frühzeitige Therapie von
Tumorrezidiven
 Erkennung und Behandlung operations- oder
strahlenbedingter Komplikationen
 Qualitätskontrolle
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 Zur Zeit durchgeführtes Nachsorgeschema:
6 Mon.
Klinische Untersuchung
CEA/ CA 19-9
Sonographie Abdomen
Röntgenthorax
totale Coloskopie
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12
Mon.
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18
Mon.
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24
Mon.
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36
Mon.
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48
Mon.
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 Von diesem Schema kann und soll bei Beschwerden und / oder Rezidivverdacht
abgegangen werden und fallorientiert weitere Diagnostik eingeleitet werden
60
Mon.
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7. Anhang
7.1 Hereditäres nicht- Polypenassoziiertes Colorektales Carcinom (HNPCC)
 Amsterdam- Kriterien:
 Drei oder mehr Verwandte mit histologisch gesichertem
Colonkarzinom
 Davon mindestens ein erstgradig Verwandter
 Colorektale Karzinome in mindestens zwei Generationen
 Ein Betroffener jünger als 50 Jahre
 Statistisch bei ca. 12,5 % aller colorektalen Karzinome: Wichtig: sorgfältige Eigen- und
Familienanamnese
 Vorgehen bei V.a. HNPCC:
 Auf dem Histologie- Anforderungsschein den V.a. HNPCC äußern
und die Übersendung eines Paraffinblockes an die
Universitätspathologie Kiel erbitten (abgesprochen mit Fr. Prof.
Raute-Kreinsen). Bei Bestätigung des Verdachtes in der Histologie:
 Mitteilung an Herrn PD Dr. S. Hahn, Ruhr-Universität Bochum,
Zentrum für Krebsvorsorge und Früherkennung bei kolorektalen
Karzinomen, In der Schornau 23-25, 44892 Bochum, Tel: 02342993464, Fax: 0234-2994380