Colorectale Carcinome

Darmzentrum Mülheim an der Ruhr
Kolorektale Karzinome
Empfehlungen
zur Diagnostik und Therapie
der beteiligten Institutionen in Mülheim
Vorwort
V orliegende
Broschüre wurde von den Mitgliedern des Qualitätszirkels Kolorektale
Karzinome in Zusammenarbeit mit Kollegen aus Kliniken und Praxen der Fachbereiche Innere
Medizin, Allgemeinmedizin, Chirurgie, Gastroenterologie, Onkologie und Strahlentherapie
erarbeitet.
Sie beinhaltet und berücksichtigt die Vorgaben aus den Leitlinien der nationalen
und internationalen Fachgesellschaften.
Der Zweck der Broschüre ist eine Orientierung für die beteiligten wie für die überweisenden
Ärzte zu bieten und die Tätigkeiten der verschiedenen in den Behandlungsprozess involvierten
Nachbardisziplinen darzustellen.
Nachdem Wissenschaften einem permanenten Wandel unterworfen sind, werden auch die
Inhalte dieser Schrift in gewissen Abständen überprüft und gegebenenfalls aktualisiert werden.
Eine neue Auflage ist daher spätestens zum Ende des Jahres 2006 zu erwarten.
Für jede kritische Anmerkung und jeden Verbesserungsvorschlag sind die Autoren jederzeit
dankbar.
* = Leitlinien zur Therapie des Rektumkarzinoms entsprechend des Konsensus der CAO, AIO
und ARO
3
Inhaltsverzeichnis
I n h a l t
I.
S c r e e n i n g
I I .
K o l o n k a r z i n o m
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Präoperative Diagnostik
Operative Therapie
Therapeutische Sondersituationen
Pathohistologische Diagnostik / TNM-System
Adjuvante Therapie
Palliative Therapie
I I I .
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
I V .
R e k t u m k a r z i n o m
Präoperative Diagnostik
Praeoperative (neoadjuvante) Tumortherapie
Operative Therapie
Therapeutische Sondersituationen
Pathohistologische Diagnostik
Adjuvante Therapie
Palliativmassnahmen
N a c h b e h a n d l u n g
1.
2.
Rehabilitation
Nachsorge
I.
Screening
Primärprävention der asymptomatischen Bevölkerung
Die jährliche Durchführung eines Tests auf okkultes fäkales Blut - bestehend aus 3
Testbriefchen für drei konsekutive Stühle (FOBT) - ist ab dem 50. Lebensjahr bei allen
asymptomatischen
Personen
zu
empfehlen.
Ein
positives
Testergebnis
macht
endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarms erforderlich.
Eine Koloskopie sollte spätestens mit 55 Jahren durchgeführt werden und ist im Abstand
von 10 Jahren zu wiederholen. Eine vorangehende digitale rektale Untersuchung ist
obligater Bestandteil der Koloskopie.
die
4
Primärprävention bei erhöhtem Risiko
Personen, die aufgrund einer besonderen Prädisposition ein erhöhtes Risiko für die
Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms im Vergleich mit der Normalbevölkerung
aufweisen, gehören in der Regel zu einer von drei definierten Risikogruppen:
1.
Personen mit einem
individuell gesteigerten Risiko
für ein sog.
sporadisches kolorektales Karzinom sind Verwandte ersten Grades von Patienten, welche
ein Kolonkarzinom vor dem 60. Lebensjahr entwickelt haben oder mehr als ein Verwandter
ersten Grades betroffen ist.
In diesem Fall sollte eine komplette Koloskopie 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des
Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten erfolgen, spätestens im Alter von 50
Jahren.
2.
Anlageträger eines h e r e d i t ä r e n k o l o r e k t a l e n K a r z i n o m s (Patienten mit
Familiärer Adenomatöser Polyposis (FAP), Attentuierte Familiäre Adenomatöse Polyposis
(AAPC), Hereditäres Non-Polyposis Coli Kolonkarzinom-Anlageträger ( HNPCC )).
a) (FAP)
Risikopatienten bei denen eine FAP bestätigt wurde, sollten spätestens ab dem 10 LJ.
jährlich rekto-sigmoideoskopiert werden. Bei Nachweis von Polypen muss eine komplette
Koloskopie erfolgen und bis zur Proktokolektomie, möglichst zwischen Pubertät und dem
20.
Nach
Lebensjahr
kontinenzerhaltender
erhaltenem
jährlich
wiederholt
Proktocolektomie
Rectumstumpf
eine
ist
Rectoskopie
eine
alle
werden.
Pouchoskopie
4
jährlich,
Monate
bei
erforderlich.
b) (AAPC)
Risikopatienten aus Familien mit attenuierter FAP sollten erstmals im Alter von 15 Jahren
koloskopiert werden. Finden sich keine Polypen sind jährlich Coloskopie ab dem 20 LJ
erforderlich.
Die Therapie ist Abhängig vom Alter des Pat. , der Anzahl und Histologie der Polypen. Bei
endoskopisch nicht beherrschbaren Polypen ist eine Kolektomie indiziert, ansonsten sind
jährliche coloskopien notwendig.
c) ( HNPCC )
Risikopersonen sollten ab dem 25 LJ. jährlich komplett koloskopiert werden, in jedem Fall
5
Jahre
vor
dem
niedrigsten
Erkrankungsalter
in
der
Familie.
5
Weiterhin ist eine kontinuierliche genetische Betreuung sinnvoll, da die weitere Klärung
bestimmter Mutationen im Individualfall zu besonderen Konsequenzen führen könnte. In
vielen Fällen sind prophylaktische chirurgische Massnahmen zu erwägen. Hier sind
ausführliche gemeinsame Erörterungen aller beteiligten Fachdisziplinen in jedem Einzelfall
anzustreben.
3.
Risikopersonen
auf
dem
Boden
einer
chronisch
entzündlichen
D a r m e r k r a n k u n g sollten kontinuierlich optimal medikamentös entzündungshemmend
eingestellt sein, da damit sehr wahrscheinlich eine präventive Wirksamkeit gegen das
Kolorektale Karzinom verbunden ist. Bei Patienten mit Pancolitis ulcerosa, die über 8 Jahre
besteht, oder linksseitiger Colitis, die über 15 Jahre besteht,
erfolgt eine komplette
Koloskopie mit Stufenbiopsien in jährlichem Abstand. Bei eindeutiger hochgradiger
Dysplasie ist dem Patienten die elektive, evtl. kontinenzerhaltende Proktocolektomie zu
empfehlen. Bei Pouchanlage ist postoperativ eine jährliche Pouchoskopie erforderlich.
6
II.
Kolonkarzinom
1.
1.1
Praeoperative Diagnostik
Obligatorische apparative Untersuchungen
•
Anamnese und klinische Untersuchung
•
Coloskopie
mit
Biopsie.
Bei hochgradig stenosierenden, nicht passierbaren Tumoren empfiehlt es sich, den
restlichen Darm mittels Röntgenkontrastdarstellung, intraoperativ palpatorisch und
innerhalb von 3 Monaten postoperativ endoskopisch zu untersuchen.
•
Sonographie Abdomen (Leber, Niere, Aszites) mit Bilddokumentation
•
Röntgenbild des Thorax in 2 Ebenen
•
Tumormarker CEA, CA 19–9
1.2 Ergänzende Untersuchungen
•
CT Abdomen bei unklarem sonographischen Befund
•
CT Thorax bei Verdacht auf Lungenmetastasen
•
Zystoskopie bei Verdacht auf Harnblaseninfiltration, gynäkologische Untersuchung bei
Verdacht auf Infiltration von Uterus und/oder Adnexen
7
2.
Operative Therapie
Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms unter kurativer Zielsetzung besteht in der
Resektion des tumortragenden Colonabschnitts mit dem regionalen Lymphabflussgebiet,
ggf. unter Mitentfernung adhärenter Organe (s.u. multivisceraler Resektion).
Zur Entfernung des intramuralen mikroskopischen Tumorwachstums ist grundsätzlich eine
minimale Resektionsgrenze von 2 cm ausreichend.
Das regionäre Lymphabflussgebiet geht über diesen Bereich hinaus. Entsprechend der
Gefäßversorgung breiten sich Lymphknotenmetastasen tangential (bis zu 10 cm vom
makroskopischen Tumorrand entfernt), vorwiegend jedoch in zentraler Richtung aus. Für
das Ausmaß der Darmresektion ist damit weniger die Tumorausbreitung in der Darmwand
als das nach zentraler Gefäßligatur zu entfernende Lymphabflussgebiet entscheidend.
Nur bei strenger Selektion kann auch eine lokale Therapie in Form einer Coloskopischen
Polypektomie erfolgen (s.u.).
2.1
Karzinome des Coecums und des Colon ascendens
Der Regeleingriff ist die Hemicolektomie rechts mit radikulärer Entfernung des
Lymphabflussgebietes der A. colica dextra und der A. ileocolica. Der Stamm der A. colica
media kann erhalten werden, die nach rechts ziehenden Äste der A. colica media werden
durchtrennt. Das große Netz wird im Bereich des zu resezierenden Quercolons mitentfernt.
2.2
Karzinome der rechten Flexur und des oralen Colon transversum
Der Regeleingriff ist die erweiterte Hemicolektomie rechts. Hierbei wird zusätzlich die A.
colica media am Ursprung der A. mesenterica superior zentral ligiert. Die aborale
Resektionsgrenze liegt nahe der linken Flexur, die unter bestimmten anatomischen
Bedingungen, z.B. schlechter Durchblutung, mit entfernt werden muss. Das große Netz
wird mit dem Lig. gastroepiploicum und der A. und V. gastroepiploica dextra nach
abgangsnaher
Durchtrennung
reseziert.
Damit
werden
evtl.
vorhandene
Lymphknotenmetastasen über dem Pankreaskopf erreicht.
2.3
Transversumkarzinome
Bei Tumoren in der Mitte des Transversum erfolgt die Transversumresektion mit der
zentralen Ligatur der A. colica media, situationsabhängig unter Mitresektion der Flexuren.
8
Das große Netz wird mit dem Lig. gastroepiploicum und der gastroepiploischen Arkade
reseziert. Bei nahe einer Flexur gelegenen Tumoren ist die erweiterte Hemicolektomie
rechts bzw. links mit Entfernung des benachbarten Lymphabflussgebietes erforderlich.
2.4
Karzinome der linken Kolonflexur
Regeleingriff ist die erweiterte Hemicolektomie links mit Entfernung der Lymph­
abflussgebiete von A. colica media und A. mesenterica inferior. Hierdurch bleibt die A.
rectalis superior erhalten, wodurch das untere Sigma belassen werden kann. Abhängig von
der Tumorlokalisation und der Durchblutung kann die rechte Colonflexur erhalten werden.
Die Lymphknoten am Stamm der A. mesenterica superior sollten aus diagnostischen
Gründen bis zur Aorta disseziert werden.
2.5
Karzinome des Colon descendens und oberen Sigmas
Der Regeleingriff ist die Hemicolektomie links mit radikulärer Unterbindung der A.
mesenterica inferior. Die aborale Resektionsgrenze am Darm liegt im oberen
Rectumdrittel. Die linke Flexur wird in der Regel mitreseziert (Transversorectostomie). Aus
technischen Gründen kann es erforderlich sein, die A. colica media zu durchtrennen, um
eine spannungsfreie Anastomose sicherzustellen.
2.6
Karzinome des mittleren und unteren Sigmas
Der Regeleingriff ist die (radikale) erweiterte Sigmaresektion. Die A. mesenterica inferior
wird zentral oder distal des Abganges der A. colica sinistra unterbunden. Ein onkologischer
Vorteil der stammnahen Unterbindung der A. mesenterica inferior ist nicht erwiesen. Die V.
mesenterica inferior sollte kranial am Pankreasunterrand durchtrennt werden. Die
Resektionsebenen am Darm finden sich im Bereich des Colon descendens und im oberen
Rektumdrittel.
3
3.1
Therapeutische Sondersituationen
Multiviszerale Resektionen
Bei Adhärenz benachbarter Strukturen ist neben der radikulären Lymphknotendissektion
nach Möglichkeit die En-bloc-Resektion der befallenen Organe (multiviscerale Resektion)
anzustreben. Biopsien aus der Gegend der vermuteten Tumorinfiltration sind nicht hilfreich,
9
da diese zu einer Tumorzelldissemination mit dem Risiko eines lokoregionären Rezidivs
führen können.
3.2
Fernmetastasen
Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge u.a.) ist
indiziert, sofern eine Resektion, die den onkologischen Radikalitätsprinzipien entspricht
(R0-Resektion), möglich und das Risiko des Eingriffes vertretbar ist. Bei Inoperabilität s.u.
Palliativmaßnahmen.
3.3
Mehrfachkarzinome des Kolorektums
Bei Mehrfachkarzinomen des Kolons orientiert sich das Resektionsausmaß an den
Lymphabflussgebieten. Daraus kann sich eine Colektomie mit Ileorectostomie ergeben. Bei
gleichzeitigem Rektumkarzinom ist der Eingriff entsprechend dem Vorgehen bei
Rektumkarzinomen zu erweitern (s. Rektumkarzinom)
3.4
Begleitende Kolonadenome
Gleichzeitig vorhandene Adenome, die endoskopisch nicht abtragbar sind, können eine
Erweiterung der Darmresektion notwendig machen, wobei auf eine Erweiterung des
Lymphabflussgebietes verzichtet werden kann.
3.5
Colitis ulcerosa, familiäre adenomatöse Polyposis, HNPCC
Bei auf dem Boden einer Colitis ulcerosa oder familiären adenomatösen Polyposis
entstandenen Karzinom ist die Proktocolektomie, soweit möglich unter Einhaltung der
Kontinenz, indiziert. Die Karzinomerkrankung, zumal im begrenzten Stadium, ist keine
grundsätzliche Kontraindikation für die Anlage eines ileoanalen Pouch. Bei hereditärem
Nicht-Polypose-Kolonkarzinom (HNPCC, bevorzugt ist das Colon ascendens) kann eine
subtotale Colektomie erwogen werden.
3.6
Karzinomdiagnose am endoskopisch entfernten Polyp
Ergibt die histologische Untersuchung eines endoskopisch entfernten Polypen ein
Karzinom, kann auf eine chirurgische Nachresektion mit radikalem Vorgehen nur dann
verzichtet werden, wenn es sich um ein auf die Submukosa beschränktes
risk“-Karzinom
(pT1,
G1–G2,
keine
i n f i l t r a t i o n ) bei histologisch tumorfreier Polypenbasis handelt.
„low
Lymphgefäß­
10
3.7
Eingeschränkte Radikalität
Eine Einschränkung der Radikalität im Sinne einer Segmentresektion des Colons ohne
systematische Entfernung regionaler Lymphknoten ist als palliative Maßnahme bei diffuser
Fernmetastasierung und selten bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand oder im
hohen Alter indiziert.
3.8
Notfalloperationen
Bei Ileus, Tumorperforation oder Darmperforation bei stenosierendem Tumor ist das
Vorgehen abhängig von der vorliegenden Situation. Nach Möglichkeit sollten die
Erfordernisse der onkologischen Chirurgie eingehalten werden.
3.9
Laparoskopische Operation
Die Ergebnisse der laparoskopischen Resektion sind derzeit nicht definitiv beurteilbar, so
dass diese Verfahren nur im Rahmen von qualifizierten Studien mit langfristiger
Nachbeobachtung zur Anwendung kommen sollten. Bei palliativer Zielsetzung können
laparoskopische Segmentresektionen oder Umgehungsanastomosen vorteilhaft sein.
4.
Pathohistologische Diagnostik
1. Eine Dignitätsbestimmung im Schnellschnitt (z.B. bei großen villösen Tumoren) ist aus
untersuchungstechnischen Gründen nicht sinnvoll.
2. Nach radikaler Tumorresektion sind für die weitere Therapieplanung Aussagen über
die
lokoregionäre
Invasionstiefe
Vollständigkeit
des
Tumors
der
Tumorentfernung
(pT-Klassifikation),
das
(R-Klassifikation),
Grading
und
die
den
Lymphknotenstatus (pN-Klassifikation) notwendig, da sich hieraus die Indikation zur
Nachbehandlung ergibt.
3. Ist aufgrund der Anamnese (s.o.) die Diagnose eines hereditären Non-PolyposisKolonkarzinom
(HNPCC)
wahrscheinlich,
werden
entsprechende
zusätzliche
Untersuchungen vorgenommen.
TNM-System und Stadieneinteilung der UICC
Die Tumorausbreitung wird nach den Regeln der UICC (2002) für Kolon- und
Rektumkarzinome einheitlich klassifiziert. Die Prognose der Tumorkrankheit korreliert mit der
Infiltration des Karzinoms in die Darmwand und seiner Ausdehnung in benachbarte Strukturen
11
(T), dem Ausmaß des Lymphknotenbefalls (N) und dem Auftreten von Fernmetastasen (M).
Das exakte Ausmaß der Tumorausbreitung wird durch Indizes dieser Komponenten
angegeben.
Prätherapeutisch wird die Klassifizierung der Tumorausbreitung im TNM-System aufgrund
der
klinischen,
endoskopischen,
sonographischen
und
radiologischen
Untersuchungsbefunde als Basis für die Operationsplanung vorgenommen.
Die postoperative Beurteilung (pTNM) bezieht die pathohistologischen Befunde des
Operationspräparates ein. Aus den T-, N- und M-Kategorien werden vier Tumor-Stadien
abgeleitet.
TNM / pTNM-Klassifikation (UICC 2002)
1.
T Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Carcinoma in situ
T1 Tumor infiltriert Submucosa
T2 Tumor infiltriert Muscularis propria
T3 Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in Subserosa
oder in nicht peritonealisiertes pericolisches oder perirectales
Gewebe
T4 Tumor perforiert das viscerale Peritoneum oder infiltriert
direkt in andere Organe oder Strukturen
12
2.
NX
N
Regionäre Lymphknoten
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0
Keine regionären Lymphknotenmetastasen nach
Lymphadenektomie von mindestens 12 Lymphknoten
regionärer
N1
Metastasen in 1 - 3 pericolischen bzw. perirectalen Lymphknoten
N2
Metastasen in 4 oder mehr pericolischen bzw. perirectalen
Lymphknoten
3.
MX
M
Fernmetastasen
Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
M0
Keine Fernmetastasen
M1
Fernmetastasen
4.
Stadieneinteilung des Kolorektalen Karzinoms (UICC 1997)
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium I
T1
N0
M0
T2
N0
M0
Stadium IIA
T3
N0
M0
Stadium IIB
T4
N0
M0
Stadium III
jedes
T N1
M0
jedes T
N2
M0
jedes T
jedes N
M1
Stadium IV
} Dukes A
} Dukes B
} Dukes C
13
5.
Adjuvante Therapie des Kolonkarzinom
Grundlage für die Indikation zur adjuvanten Therapie nach Tumorresektion ist die
pathohistologische Stadienklassifizierung, insbesondere die Bestimmung des pN-Status.
pN0 soll nur diagnostiziert werden, wenn mindestens 12 regionäre Lymphknoten
untersucht und metastasenfrei waren. Immunhistologische Befunde von isolierten Tumor­
zellen in Knochenmarksbiopsien oder Lymphknoten sowie zytologische Tumorzellbefunde
in Peritonealspülungen haben derzeit noch keine Bedeutung für die Indikation zur
adjuvanten Therapie. Möglicherweise kann die Indikation zur adjuvanten Therapie auf der
Grundlage solcher Befunde zukünftig weiter differenziert werden.
Für Patienten mit einem Kolonkarzinom im Stadium I und IIA oder nach R0-Resektion von
Fernmetastasen ist eine adjuvante Therapie ausserhalb von Studien nicht indiziert. Im
Stadium IIB ist unter Berücksichtigung der Risikofaktoren eine adjuvante Therapie zu
empfehlen.
Im Stadium III ist grundsätzlich eine adjuvante Therapie indiziert. Bei Patienten im guten
Allgemeinzustand ist eine Therapie nach dem FOLFOX-4 Protokoll über 6 Monate zu
empfehlen. Bei Patienten in reduziertem Zustand ist grundsätzlich eine Therapie mit
Capecitabine oral zu empfehlen. Beide Therapien sind über 6 Monate durchzuführen. Eine
Indikation für eine Therapie mit 5-FU als Bolus mit Folinsäure ergibt sich derzeit nicht mehr.
6.
Palliative Therapie
Auch bei nachgewiesener Fernmetastasierung empfiehlt sich abhängig vom operativen
Risiko die Entfernung des resektablen Primärtumors in Form einer segmentalen Resektion
zur
Sicherstellung
der
Darmpassage
(s.o.).
Bei
nicht-resektablem
Tumor
sind
Umgehungsverfahren indiziert. Bei disseminiertem Tumorbefall mit multiplen Stenosen
muss eventuell eine dauerhafte Stomaanlage erwogen werden.
Als Therapie der Wahl bei der Behandlung fortgeschrittener Kolonkarzinome, insbesondere
mit nicht operablen Fernmetastasen (z.B. Leber, Lunge) wird derzeit eine Therapie mit
einer Dreierkombination angesehen. Derzeitige Regime nach den FOLFOX- oder FOLFIRIProtokollen sind unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen und der potentiellen
Nebenwirkungen als primäre Regime einzusetzen. Bei reduziertem Allgemeinzustand kann
ggf. eine primäre Therapie mit 5-Fluorouracil als Dauerinfusion über 24-Stunden plus
Folinsäure (AIO-Protokoll oder De Gramont-Protokoll) oder eine orale Therapie mit
Capecitabine erwogen werden. Der Einsatz von Bevacizumab in der Primärtherapie sollte
unter Berücksichtigung der aktuellen Studienlage und unter Berücksichtigung der
Nebenwirkungen erwogen werden. Bei Therapieversagen nach einer Irinotecan-haltigen
Therapie kommt der Einsatz des EGF-Rezeptor-Antagonisten Cetuximab in Betracht.
Derzeit wird vor dem Einsatz dieses monoklonalen Antikörpers der immunhistochemische
14
Nachweis einer EGF-Rezeptor-Expression gefordert. Der Expressionsnachweis sollte
dementsprechend rechtzeitig veranlasst werden.
Neoadjuvante
Therapiekonzepte
sollten
unter
primärer
interdiszipinärer
Planung
durchgeführt werden. Die durchzuführende neoadjuvante Therapie richtet sich nach den
ggf. bereits durchgeführten Vortherapien. Eine Therapie mit Bevacizumab muß 6 Wochen
vor der geplanten Resektion beendet sein.
Behandlungsmöglichkeiten für nicht-resektable Lebermetastasen sind die laserinduzierte
Thermotherapie oder die Chemoembolisation. Die Indikation zu diesen Therapieformen
kann aufgrund der derzeitigen Datenlage individuell erwogen, jedoch nicht generell
empfohlen werden.
III.
Rektumkarzinom
Als Rektumkarzinom gelten Tumoren, deren aboraler Rand bei der Messung mit dem
starren
Rektoskop
15 cm
oder
weniger
von
der
Anocutanlinie
entfernt
ist.
Die Therapie des Rektumkarzinoms sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen
Untersuchung
geplant
werden.
Neben
der
prätherapeutischen
Sicherung
der
Karzinomdiagnose wird eine Tumorklassifikation vorgenommen.
1.
Praeoperative Diagnostik
1.1
Obligatorische apparative Untersuchungen
•
Rectoskopie und Biopsie
•
Koloskopie des gesamten Kolons.
Bei hochgradig stenosierenden Rektumkarzinomen empfiehlt es sich, den restlichen
Darm intraoperativ palpatorisch und coloskopisch (evtl. auch 3 bis 6 Monate
postoperativ) zu untersuchen.
•
Endosonographie
Ist eine endosonographische Beurteilung wegen Tumorstenose nicht möglich, sollte
eine Computertomographie oder MRT des kleinen Beckens in jedem Fall durchgeführt
werden.
•
Sonographie Abdomen (vor allem Leber, Niere, Ureter)
•
Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen
•
Tumormarker CEA, CA 19–9
15
1.2
•
Ergänzende Untersuchungen
CT-Abdomen/Becken bei unklarem sonographischen Befund und Verdacht auf
organüberschreitendes
•
Tumorwachstum
(NMR
evtl.
Alternative
zum
CT)
Bei Verdacht auf lokale Infiltration zusätzliche urologische Untersuchung (Zystoskopie)
bzw. gynäkologische Untersuchung, iv-Pyelogramm
1.3
Präoperative histologische Diagnostik
1.3.1 Biopsie des Primärtumors
Bei Diagnose eines Karzinoms sollte – soweit möglich – auch Aussagen zum Tumortyp,
Differenzierungsgrad und zu einer möglicherweise vorhandenen Lymphgefäßinvasion
gemacht werden. Für die Bestimmung des Tumortyps ist die WHO-Klassifikation
maßgeblich, die zwischen Adenokarzinom, muzinösem Adenokarzinom sowie weiteren,
selteneren Karzinomtypen (z.B. Siegelringzellkarzinom, adenosquamöses Karzinom etc.)
unterscheidet.
Bei der Bewertung des histologischen Differenzierungsgrades ist die Unterscheidung sog.
"low-grade-Karzinom“ und "high-grade-Karzinom“ für die Therapieplanung ausreichend. Als
high-grade-Karzinome werden schlecht differenzierte, muzinöse und nicht muzinöse
Adenokarzinome
(G3),
Siegelringzellkarzinome,
kleinzellige
und
undifferenzierte
Karzinome klassifiziert. Bei Vorliegen eines high-grade Karzinoms empfiehlt es sich, einen
größeren Sicherheitsabstand nach distal (2–3 cm am frischen Resektat ohne Zug
gemessen) einzuhalten.
Die intratumorale Heterogenität, insbesondere größerer Karzinome, kann Ursache dafür sein,
dass die high-grade-Qualität eines Tumors in einer Biopsie nicht erfasst wird. Die Diagnose
high-grade-Karzinom schließt ebenso wie der Nachweis einer Lymphgefäßinvasion lokale
Therapiemaßnahmen in kurativer Intention aus.
1.3.2 Polypektomie und lokale Tumorexzision
Bei ektomierten Adenomen bzw. lokalen Tumorexzisionen ist außer der histologischen
Dignitätsbeurteilung (Adenom vs. Karzinom) auch die Vollständigkeit der Tumorentfernung
histologisch zu verifizieren: Entfernung im Gesunden, Entfernung nicht im Gesunden,
Entfernung zweifelhaft im Gesunden. Letztere Beurteilung sollte dann abgegeben werden, wenn
Tumorgewebe im Bereich der durch die Diathermieschlinge verursachten Koagulationsnekrose
liegt oder die Abtragungsfläche nicht eindeutig identifiziert werden kann. Die definitive
Unterscheidung zwischen einem Rektumadenom und einem „Adenom mit Adenokarzinom“
16
setzt Kenntnisse des Wachstumsverhaltens an der Basis des Polypen voraus. Deswegen ist die
vollständige Polypektomie unabdingbare Voraussetzung für den Ausschluss bzw. die definitive
Feststellung eines malignen Wachstums. Oberflächliche Biopsien aus Adenomen und aus
Adenomen mit Adenokarzinom können ein gleichartiges histomorphologisches Bild bieten und
gestatten keinen sicheren Ausschluss eines Karzinoms.
Liegt histologisch ein Karzinom vor, so ist darüber hinaus der histologische Tumortyp, der
Differenzierungsgrad sowie eine möglicherweise vorhandene Lymphgefäßinvasion zu
dokumentieren. Dabei wird in gleicher Weise wie oben beschrieben zwischen high-gradeKarzinomen und low-grade-Karzinomen unterschieden.
Eine Indikation zur radikalen Resektion ergibt sich
a) bei Unvollständigkeit der Karzinomentfernung,
b) bei High-grade Karzinomen (G3, G4),
c) bei nachweisbarer Lymphgefäßinvasion,
d) bei
Invasion
der
Muscularis
propria
(pT2),
wobei
jedoch
das
individuelle
Operationsrisiko einer radikalen Resektion zu berücksichtigen ist.
2.
Präoperative neoadjuvante Tumortherapie
Im UICC-Stadium II und III ist die neoadjuvante Radio- oder Radiochemotherapie indiziert. Im
Falle von uT3/4 uN0-2 ist eine neoadjuvante Radio- oder Radiochemotherapie immer indiziert.
Eine Sondersituation besteht bei uT1/2-Karzinomen mit fraglichem Lymphknotenbefall; hier ist
auch die primäre Operation (mit ggf. adjuvanter Radiochemotherapie bei pN+), eine sinnvolle
Behandlungsoption.
Bestrahlungsvolumen:
Hintere Beckenhälfte von Deckplatte LWK 5 bis Beckenboden, lateral 1 cm lateral der Linea
terminalis.
Bestrahlungstechnik:
3-4-Felder-Box, individuell kollimierte Felder, Bestrahlung aller Felder täglich.
Bestrahlungsdosis:
Einzeldosis
1,8
Gy/Referenzpunkt,
5
mal
wöchentlich,
bis
50,4
Gy/Referenzpunkt
(Dosismaximum < 55 Gy).
Die 90 %-Isodose umschließt das Zielvolumen.
Bei Radio-(Chemo-)Therapie vor abdomino-perinealer Rektumexstirpation können 56 Gy
appliziert werden, sofern das Dosismaximum weniger als 5 % höher liegt.
Chemotherapie:
1000 mg 5-FU/m²/d als Dauerinfusion über 5 Tage in der 1. und 5. (6.) Bestrahlungswoche.
Operationszeitpunkt nach Vorbestrahlung:
17
4 bis 6 Wochen nach Abschluss der Radiotherapie.
Die adjuvante Therapie wird unter Berücksichtigung der Risikofaktoren (N+ oder N-) geplant.
Bei N+-Status ist aktuell eine Empfehlung für eine Therapie nach dem FOLFOX-Protokoll zu
geben.
3.
Operative Therapie
3.1
Standardverfahren
Eine kurative Therapie des Rektumkarzinoms erfolgt in der Regel durch Resektion des
tumortragenden
Rectums
im
Gesunden
und
en-bloc-Entfernung
des
regionären
Lymphabflussgebietes. In streng selektierten Fällen (s.u.) ist eine kurative Behandlung
auch durch lokale endoskopische mikrochirurgische oder chirurgische Tumorexzision
(Vollwandresektion) möglich.
Die folgende Operationsverfahren sind bei Einhaltung der Prinzipien der onkologischen
Chirurgie (s.u.) als gleichwertig anzusehen, wobei die Indikationsstellung von der
Tumorlokalisation, der Tumorgröße und anderen Faktoren abhängig ist. Nach Möglichkeit
werden kontinenzerhaltende Verfahren zu bevorzugt:
1. die anteriore Resektion
2. die abdomino-perineale Rektumexstirpation
3. die intersphinktäre Rektumresektion (auch als abdomino-perineale Rectumresektion
bezeichnet). Diese Operation setzt besondere Erfahrungen voraus.
Die Operation in kurativer Absicht beinhaltet:
1. die Absetzung der A. mesenterica inferior zumindest unmittelbar distal des Abganges
der A. colica sinistra
2. die komplette Entfernung des Mesorektums bei Karzinomen der unteren zwei
Rektumdrittel
3. die Einhaltung eines angemessenen Sicherheitsabstandes (s.u.)
4. in der Regel die en-bloc-Resektion von tumoradhärenten Organen (multiviszerale
Resektion)
5. möglichst die Erhaltung der autonomen Nervenstränge (Plexus hypogastricus superior
und inferior, Nn. erigentes)
Bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels ist ein aboraler Sicherheitsabstand von 5 cm in
situ erforderlich. Dies entspricht am frischen, nicht gespannten Präparat einem Abstand
von 3 cm. Die Sicherheitszone ergibt sich aus der Zielsetzung, das dem Rectum
anhaftende Fettgewebe (Mesorektum) bis zur Durchtrennungsebene vollständig und nicht
konusförmig zu entfernen. Jenseits dieser Sicherheitszone sind im Regelfall keine
Satellitenmetastasen im Mesorectum zu erwarten.
Bei Karzinomen der unteren zwei Drittel des Rektums sollte das Mesorectum komplett bis
zur Puborectalisschlinge entfernt werden. Die Rektumwand wird zur Anastomosierung
18
nahe der Puborectalisschlinge durchtrennt. Bei gutem bis mäßigem Differenzierungsgrad
ist ein aboraler Sicherheitsabstand an der Rectumwand von 2 cm ausreichend, bei „highgrade-Karzinomen“ ein aboraler Sicherheitsabstand von 5 cm in situ erforderlich (entspricht
2–3 cm am Resektat).
3.2
Lokale Tumorexzision
Eine lokale chirurgische Tumorexzision bei Rektumkarzinomen (Vollwandresektion) ist
unter kurativer Zielsetzung vertretbar bei pT1, „low-risk"-Karzinomen (gute bis mäßige
Differenzierung, G1–2, keine Lymphgefäßinvasion). Dabei muss die Entfernung im
Gesunden erfolgen (s.o.). Geeignete Operationsmethoden sind die transanale chirurgische
Exzision oder die endoskopische mikrochirurgische Tumorabtragung.
4.
Sondersituationen
Bei Mehrfachkarzinomen im Kolorektum (synchron zwei oder mehrere Primärtumoren)
richtet sich das Resektionsausmaß nach der Lokalisation der Tumoren, für zusätzliche
Kolonkarzinome gelten die Empfehlungen zur Behandlung des Kolonkarzinoms.
Beim Rektumkarzinom auf dem Boden einer Colitis ulcerosa oder familiärer adenomatöser
Polypose ist die Proctocolektomie, soweit möglich unter Erhaltung der Kontinenz, indiziert.
Die Karzinomerkrankung, insbesondere im begrenzten Stadium, ist keine Kontraindikation
für die Anlage eines ileoanalen Pouches.
Die Ergebnisse der laparoskopischen Tumorresektion sind derzeit nicht abschließend zu
beurteilen, so dass diese Verfahren nur im Rahmen von qualifizierten Studien mit
langfristiger Verlaufsbeobachtung zur Anwendung kommen.
Bei Notfallsituationen (Ileus, Tumorperforation, Darmperforation bei stenosierendem
Tumor) ist das Vorgehen abhängig von der individuell vorliegenden Situation. Nach
Möglichkeit werden die onkologischen Erfordernisse eingehalten.
Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge, u.a.) ist
indiziert, sofern eine Resektion, die wahrscheinlich den onkologischen Radikalitäts­
ansprüchen genügt (R0-Resektion), erzielt werden kann und das Risiko des Eingriffes
vertretbar ist. Bei Inoperabilität s.u. Palliativmaßnahmen.
Bei einem lokoregionären Tumorrezidiv ist der Versuch der kompletten Tumorentfernung
gerechtfertigt. Bei Inoperabilität s.u. Palliativmaßnahmen.
5.
Pathohistologische Diagnostik
Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung der Resektionslinien kann unter der Frage
„Resektion im Gesunden?“ durchgeführt werden. Eine Dignitätsbestimmung im Schnellschnitt
(z.B. bei großen villösen Tumoren) ist aus untersuchungstechnischen Gründen nicht sinnvoll.
19
Biopsien aus der Gegend einer verdächtigen Tumorinfiltration sind zu vermeiden, da diese zu
einer Tumorzelldissemination mit dem Risiko des lokoregionären Rezidivs führen können (s.u.
multiviszerale Resektion).
Nach radikaler Tumorresektion sind für die weitere Therapieplanung Aussagen über die
lokoregionäre Vollständigkeit der Tumorentfernung (R-Klassifikation), die Invasionstiefe des
Tumors (pT-Klassifikation) und den Lymphknotenstatus (pN-Klassifikation) notwendig, wobei
sich
hieraus
u.U.
die
Indikation
zur
Nachbehandlung
mit
einer
Chemo-
bzw.
Radiochemotherapie ergibt.
6.
•
Adjuvante Therapie
Die adjuvante Chemotherapie erhöht im Gesamtkollektiv aller Patienten mit Stadium II
und lll die 5-Jahresüberlebensrate um 10%.
•
Der positive Effekt ist im Stadium lll stärker als im Stadium ll ausgeprägt.
•
Im
Stadium
llla
steigt
durch
adjuvante
Chemo-Radiotherapie
die
5-Jahres-
Überlebensrate von 40 auf 60%, im Stadium lllb von ca. 25 auf 40% und im Stadium lllc
von 12 auf 30%.
•
Die kontinuierliche 5-FU-Infusion ist bei paralleler Radiotherapie der Bolusgabe
überlegen
•
Etabliert
ist
die
adjuvante
Chemotherapie
unter
Verwendung
des
Chemo­
therapeutikums 5-FU. 5-FU kann als bevorzugtes Verfahren als kontinuierliche
Dauerinfusion täglich parallel zur Bestrahlung appliziert werden (O’Conell-Protokoll).
Alternativ hierzu ist auch eine 5-FU-Therapie in den Wochen 1 und 5 der Bestrahlung
parallel zur Radiatio in niedrigerer Bolusdosierung über 3 Tage (NCI-Protokoll) oder in
höherer 24-h-Dosierung Tag 1-5 (AIO-Protokoll) möglich.
•
In Risikokonstellationen kann eine adjuvante Therapie nach dem FOLFOX-Protokoll
erwogen werden.
Adjuvante Radiotherapie
•
Die adjuvante Strahlentherapie senkt das Lokalrezidivrisiko signifikant.
•
In älteren Studien ohne TME-Operationsverfahren wurde durch die adjuvante
Strahlentherapie das Lokalrezidivrisiko halbiert von >20 auf etwas über 10%.
•
Der positive Einfluss auf das Überleben ist mittlerweile in Studien nachgewiesen.
Durchführung
Bei neoadjuvanter Chemo-Strahlentherapie stehen zwei (drei) Therapieregime alternativ zur
Auswahl.
1. Wahl: O’Conell-Protokoll:
Voraussetzung: Portanlage.
20
Therapieregime: kontinuierliche 5-FU-Infusion mit 225mg/m2 KO und Tag parallel zur
Radiotherapie mit einer GHD von 50Gy.
2. Wahl: AIO-Protokoll
Voraussetzung: Portanlage.
Therapieregime: 5-FU-Infusion mit 1000mg/m2 als 24-h-Infusion Tag 1-5 und Tag 29-33
parallel zur Radiotherapie mit 50Gy.
3. Wahl: NCI-Protokoll
Voraussetzung: peripherer Venenzugang.
Therapieregime: 5-FU-Bolusgabe 500mg/m2 KO Tag 1-3 und Tag 29-31 parallel zur
Radiotherapie mit 50Gy.
Dieses Protokoll sollte wegen der schlechten Verträglichkeit nur im Ausnahmefällen
eingesetzt werden.
•
Bei adjuvanter Chemo-Strahlentherapie stehen dieselben Therapieoptionen zur
Verfügung. Ergänzt wird die kombinierte Chemo-Strahlentherapie durch 4-5 Zyklen
zusätzlicher adjuvanter Chemotherapie. Bezüglich der zeitlichen Abfolge kann der
Chemo-Strahlentherapieblock entweder direkt im Anschluss an die Operation als erste
Therapieeinheit gefolgt von 4 Monaten alleiniger adjuvanter Chemotherapie oder aber
in der Mitte des Behandlungsablaufes nach zwei Zyklen alleiniger Chemotherapie
eingesetzt werden.
•
Bei alleiniger adjuvanter Chemotherapie (nach vorausgegangener neoadjuvanter
Chemo-Strahlentherapie und operativer Resektion) sollten postoperativ vier bis fünf
Zyklen 5-FU 500mg/m2 Tag 1-5 alle vier Wochen appliziert werden.
Alternativ ist auch die Gabe von 4 Therapieblöcken à 4 Wochen nach dem FOLFOXRegime insbesondere bei jüngeren Patienten mit hohem Risikoprofil möglich.
7.
Palliativmassnahmen
Die palliative Chemotherapie entspricht der palliativen Chemotherapie bei Patienten
Kolonkarzinom.
Bei Patienten mit nicht-resektablen, auf die Leber beschränkte
Metastasen kann auch eine intraarterielle Chemotherapie über ein implantiertes
Portsystem erwogen werden. Weitere Behandlungsmaßnahmen für nicht-resektable
Lebermetastasen sind die Radiofrequenzablation, die laserinduzierte Thermotherapien und
die Kryoablation.
21
7.1
Operative Therapie
Wenn eine potentiell kurative Therapie nicht möglich ist (z.B. wegen inkurabler
Fernmetastasen), soll trotzdem die Indikation zur palliativen Resektion des Primärtumors
überprüft werden, weil das lokal fortschreitende Tumorwachstum mit Einbruch in den
Plexus sacralis, die Harnblase, Vagina und Os sacrum durch Fistelbildungen, Inkontinenz
und Schmerzen zu schwerer Beeinträchtigung der Lebensqualität führen kann und mit
anderen Maßnahmen kaum zu beherrschen ist. Zudem können bei reduzierter
Tumormasse andere Therapiemaßnahmen möglicherweise effektiver gestaltet werden.
Anders als bei kurativer Zielsetzung kann es bei der palliativen Resektion aber auch
sinnvoll sein, die lokale Radikalität zu Gunsten des Kontinenzerhaltes und des Erhaltes
benachbarter Organe einzuschränken. Neben der klassischen Tumorresektion sind vor
allem bei stenosierenden Tumoren bei Patienten mit erhöhtem Narkose- oder
Operationsrisiko andere Verfahren wie die lokale Tumorabtragung (Kryochirurgie,
Laservaporisation) oder die lokale Tumorexzision eine therapeutische Alternative. Die
alleinige Anlage eines Deviationsstomas sollte Ausnahmen vorbehalten bleiben.
22
IV.
1.
Nachbehandlung
Rehabilitation
Ziel jeder Rehabilitation sind Sicherung und erforderlichenfalls Verbesserung der
Lebensqualität des Betroffenen, wobei die Notwendigkeit rehabilitativer Maßnahmen
individuell einzuschätzen ist.
Da es sich um ein ausserordentlich inhomogenes Patientenkollektiv handelt, sind die
grundsätzliche Bedürftigkeit kaum allgemeingültig darstellbar, noch weniger sind die
Inhalte einer Rehabilitationsbehandlung generalisierbar.
Die
medizinische
Rehabilitation
umfasst
die
Diagnostik
der
krankheits-
bzw.
operationsbedingten Funktionsstörungen und deren Behandlung mittels Beratung, Training
und auch medizinischer Therapie.
Weitere Inhalte der Rehabilitation beziehen sich auf psychologische und soziale Folgen der
Erkrankung. In beiden Hinsichten erscheint insbesondere eine erfolgreiche berufliche
Rehabilitation erstrebenswert.
Eine psychosoziale Betreuung und Beratung ist wünschenswert bei Problemen der psychischen
Verarbeitung
des
Tumorleidens,
bei
aufgetretenen
Therapiefolgen
(Anus
praeter,
Kontinenzprobleme, sexuelle Funktionsstörungen u.s.w.), bei sozialen Anpassungsstörungen
sowie bei der beruflichen Wiedereingliederung.
Gegebenenfalls können stationäre Rehabilitationverfahren erforderlich sein, um die
benötigten
Maßnahmen
koordiniert
und
konzentriert
einzusetzen.
Kontakte
zu
Selbsthilfeorganisationen (z.B. ILCO) sind zu empfehlen.
Ein
zukünftiges
Ziel
unserer
Arbeit
Rehabilitationsprogramms in der Region.
ist
die
Erstellung
eines
ambulanten
23
8.
Nachsorge
8.1
Kolonkarzinom
Die Wertigkeit der Nachsorge bei Patienten nach R0-Resektion eines Kolonkarzinoms wird
nach wie vor kontrovers diskutiert. Zielsetzungen der Nachsorge sind die Erkennung und
Behandlung von Operations- und Therapiefolgen, die Erkennung von Zweit-Karzinomen
oder neuen Karzinomvorläufern (Polypen) sowie die psychosoziale Betreuung der
Patienten.
Empfohlenes Nachsorgeprogramm:
NACHSORGEPASS
DES QUALITÄTSZIRKELS ONKOLOGISCHE NACHSORGE IN MÜLHEIM
Inhaber:
Hier
den
eingeben
Namen
Datum der
Resektion:
R0 Hier Datum der R0Resektion eingeben
Bitte tragen Sie als Patient selbst dafür Sorge, dass sämtliche an der Nachsorge beteiligten Ärzte
diesen Pass abstempeln.
Arztstempel / Tel. und Fax
Arztstempel / Tel. und Fax
Arztstempel / Tel. und Fax
Arztstempel / Tel. und Fax
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25
Rektumkarzinom:
Bei palliativer Resektion wegen Fernmetastasen ist das Nachsorgeprogramm auf die
Erhebung der Anamnese und nutritiven Status zu reduzieren, wenn der Patient keine
weitere Therapie erhält.
Bei Auftreten von Fernmetastasen bzw. Lokalrezidiv besteht die Möglichkeit der operativen
Behandlung.
CEA-Bestimmung bei Patienten mit kolorektalem Karzinom des Stadium II und III alle 2 - 3
Monate für 2 Jahre empfohlen, die willens und in der Lage sind, sich bei Auftreten von
Metastasen einer Metastasenresektion zu unterziehen.
26
Anhänge:
Verzeichnis der Mitglieder / Institutionen