Marburger NET- Regionalgruppentreffen, Medikamentöse Therapie

Marburger NET- Regionalgruppentreffen
1. Februar 2012
Medikamentöse Therapie
Dr. A. Rinke
Klinik für Innere Medizin,
Schwerpunkt Gastroenterologie,
Endokrinologie und Stoffwechsel
Therapie neuroendokriner Tumore
Medikamentöse
Medikamentöse Therapie
Therapie neuroendokriner
neuroendokriner Tumore
Tumore
• „Biotherapie“:
– Somatostatin-Analoga
– Interferon-alpha
• Chemotherapie:
–
–
–
–
Streptozotozin + 5FU / + Doxorubicin
Dacarbazin
Temozolomid (+ Capecitabine)
Cisplatin bzw. Carboplatin + Etoposid
• Molekular zielgerichtete Therapien:
– Everolimus
– Sunitinib
Was ist Somatostatin?
Somatostatin ist ein im Körper natürlicherweise
vorkommender Botenstoff, der ursprünglich
Anfang der siebziger Jahre als Gegenspieler
Des Wachstumshormons im Zwischenhirn
isoliert wurde.
Wie wirkt Somatostatin?
Unterdrückt die
Sekretion von
Magensäure
Reduziert die
Leberdurchblutung
Reduziert die
Sekretion von
Bauchspeichel
Unterdrückt die
Gallenblasenkontraktilität
und den Gallenfluß
Verlangsamt die gastrointestinale
Durchgangszeit und unterdrückt
die Absorption von Glukose und
Aminosäuren
Unterdrückt die Ausschüttung von
Hormonen im Darm und der
Bauchspeicheldrüse
Stimuliert die Wasser- und
Elektrolyteabsorption
Reduziert die
Durchblutung
der Eingeweide
Unterdrückt
Gewebewachstum
Welche Präparate gibt es?
1
2
3
Ala
Gly
Cys
4
Lys
5
6
DPhe
Asn
Phe
Db Nal
Cys
7
Cys
Phe
Tyr
Phe
DTrp
S
S
Trp
Lys
S
8
S
DTrp
Lys
S
S
9
Lys
Thr
Thr
Cys
14
Name:
Dosierungsintervall
Verabreichung
durch
Bevorzugte
Rezeptoren
Ser
13
Thr
Phe
12
Thr
-ol
10
Cys
Thr
- NH2
Val
Cys
11
Somatostatin
Dauerinfusion
Octreotid
Octreotid-LAR
Sandostatin ®
Sandostatin-LAR ®
Lanreotid
Autogel
LAR
Somatuline Autogel ®
3 x tgl. s.c.
1 / Monat i.m.
3 x tgl. s.c.
2 / Monat i.m.
1 / 4-6 Wochen s.c.
Arzt
Selbstinjektion
Hausarzt / HomecareService
Selbstinjektion
Hausarzt
Hausarzt /
Selbstinjektion
sst 1-5
sst 2, (5)
sst 2, (5)
sst 2, (5)
sst 2, (5)
sst 2, (5)
Somatostatinanaloga sind zur
Behandlung von Hormonsyndromen zugelassen.
Ein Teil der Patienten mit neuroendokrinen Tumoren
leidet an Symptomen, die durch eine übermäßige
Ausschüttung von Hormonen durch die Tumorzellen
verursacht wird.
Beim Karzinoid-Syndrom treten z.B. Durchfälle und
plötzliche Gesichtsrötungen (Flushs) auf, weil die
Tumorzellen große Mengen an Serotonin ausschütten.
Somatostatinanaloga können die Hormonausschüttung
hemmen und so die Symptome lindern.
Mit welchen Nebenwirkungen ist zu rechnen?
Somatostatinanaloga sind in der Regel sehr gut verträglich.
Gelegentlich kommt es jedoch zu:
Durchfällen, Blähungen, Rötung an der Injektionsstelle,
Bauchbeschwerden, Auftreten von Gallensteinen.
Selten kommt es zu:
Fettstühlen, Gallenkolik/Gallenblasenentzündung, akute
Bauchspeicheldrüsenentzündung, Haarverlust, Diabetes.
Können Somatostatinanaloga das Wachstum hemmen?
• frühe Fallberichte über Rückgang von Tumorherden
• in nachfolgenden Studien zeigten sich wirkliche
Tumorverkleinerungen im Sinne der partiellen
Remission nur bei wenigen Patienten (≤5%).
• Tumorstabilisierungen fanden sich bei etwa der Hälfte
der Patienten
Spontanverlauf ?
Wirkung der Therapie?
Placebo-kontrollierte, doppelblinde, prospektive randomisierte Studie zur
antiproliferativen Wirksamkeit von Octreotid-LAR bei Patienten mit
metastasierten Neuroendokrinen Midgut-Tumoren (PROMID)
Studiendesign
Screening
Randomisation
1:1
Primäres Zielkriterium: Zeit zum Progress
Einverständnis
Octreotid-LAR 30mg i.m. alle 28 Tage
gut-differenzierte NET
des Midgut
Fortführung der Therapie bis zum Progress
Placebo (NaCl) i.m. alle 28 Tage
Zeit bis zum Tumorwachstum
0.75
0.5
0.25
Placebo: 43 Pat. / 41 Ereignisse
median 5.9 Monate
Sandostatin-LAR: 42 Pat. / 27
Ereignisse
median 15.6 Monate
Proportion without progression
Anteil der Patienten ohne Progress
1
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Time sine randomization (months)
Zeit seit Randomisation (Monate)
Stratified Logrank test: p <0.00017;
HR= 0.33 [95% CI: 0.19 - 0.55]
60
66
72
78
Somatostatinanaloga hemmen das Wachstum !
Bei Patienten mit metastasierten neuroendokrinen
Tumoren des Midgut verlängert Octreotid-LAR die
Zeit bis zum Tumorwachstum (progressionsfreies
Überleben). Damit ist eine wachstumshemmende
Wirkung bei diesen Patienten nachgewiesen.
Therapie mit Somatostatinanaloga, wann indiziert?
Gesicherter Einsatz:
1. Zur Symptomkontrolle bei Patienten mit
Karzinoid-Syndrom, VIPom, Glucagonom
2. Zur Wachstumskontrolle bei Patienten mit
gut-differenzierten neuroendokrinen MidgutTumoren
Möglicher Einsatz:
Zur Wachstumskontrolle bei Patienten mit
gut-differenzierten neuroendokrinen Tumoren
und anderer Primärtumorlokalisation
Kein Einsatz:
Zur Wachstumskontrolle bei Patienten mit
schlecht-differenzierten Tumoren
Gibt es Neuentwicklungen bei
den Somatostatinanaloga?
Pasireotid (SOM230)
Das auf dem Markt noch nicht
SSTR-3
verfügbare Pasireotid (SOM230)
ist ein sog. Multiligand, der an 4 der 5
Somatostatin- Rezeptorsubtypen
bindet.
Octreotid, Lanreotid
Pasireotid (SOM 230) - erste Ergebnisse
• Bei 12/44 Patienten mit Karzinoid-Syndrom, welches sich durch
Octreotid nicht (mehr) ausreichend therapieren ließ, konnte eine
Besserung der Symptomatik erreicht werden.
• Häufige Nebenwirkungen: Abdominalschmerz, Übelkeit,
Gewichtsverlust, Müdigkeit/Abgeschlagenheit, Diabetes mellitus
Die Wertigkeit von Pasireotid (SOM230) bezüglich
seiner symptomatischen und wachstumshemmenden
Wirkung bei Patienten mit neuroendokrinen Tumoren
wird derzeit inTherapiestudien überprüft.
Kvols et al. ASCO 2005/2007
Systemische Chemotherapie- wann sinnvoll?
Gesicherter Einsatz:
1. schlecht-differenziertes neuroendokrines
Karzinom (unabhängig von der Primärtumorlokalisation)
2. metastasierter gut-differenzierter neuroendokriner
Tumor der Bauchspeicheldrüse
Möglicher Einsatz:
metastasierter gut-differenzierter neuroendokriner
Tumor von Lunge, Thymus, Dickdarm
Kein Einsatz:
metastasierter gut-differenzierter
Tumor des Dünndarmes
neuroendokriner
Systemische Chemotherapie- „Standardschemata“
Gut-differenzierte endokrine metastasierte Pankreastumore:
Streptozotocin:
500 mg/m2 als intravenöse Injektion
an 5 aufeinander folgenden Tagen.
+ Doxorubicin:
50 mg/m2 als intravenöse Injektion
an Tag 1 und 22.
Wiederholung: alle 6 Wochen
oder + 5-Flourouracil:
400 mg/m²/Tag als intravenöse Infusion (Bolus) über 5 Tage
Wiederholung: alle 6 Wochen
Alternativschema:
Dacarbazin (DTIC):
650mg/m2 als intravenöse Infusion
Wiederholung: alle 4 Wochen
Systemische Chemotherapie „Standardschemata“:
Häufige Nebenwirkungen
Streptozotocin:
Hauptproblem: Niereninsuffizienz
Doxorubicin:
Haarverlust, Blutbildveränderungen, Übelkeit,
Gefahr der Herzmuskelschwäche bei Dosen
> 550mg/m2 (max. 5 Zyklen!)
5-Flourouracil:
Schleimhautentzündungen, Hand-Fuß-Syndrom,
Blutbildveränderungen, selten Angina pectoris
Dacarbazin (DTIC):
Übelkeit/Erbrechen, Blutbildveränderungen,
Leberwertanstieg, selten Entzündung des
Lungenzwischengewebes (Pneumonitis)
Systemische Chemotherapie- Neuentwicklungen
•Temozolomid ist ein dem Dacarbazin verwandtes Medikament, das als Kapsel
geschluckt werden kann. Bei Hirntumoren und Melanomen ist es dem
Dacarbazin mindestens gleichwertig.
• Capecitabin ist ebenfalls ein Chemotherapeutikum, das als Tablette geschluckt
werden kann. Es ist mit dem 5FU verwandt und kann dieses in verschiedenen
Schemata z.B. bei Patienten mit Dickdarmkrebs ersetzten.
• In 3 verschiedenen Studien hat die Kombination dieser beiden Medikamente
bei ausreichender Verträglichkeit zu vielversprechenden Ergebnissen geführt
(Ansprechratenzwischen 50 und 71%!).
Probleme:
• sehr teure Medikamente ohne Zulassung für NET
• keine Vergleichsstudie mit derzeitigen Standardschemata
z.B. Strosberg Cancer 2011
Neue wachstumshemmende Therapieansätze
Molekular-zielgerichtete Therapien
Normalzellen
Wachstum
Zellstoffwechsel
Zellteilung
Durchblutung
Gefäßneubildung
Zellkern
Wachstumshemmung
Verminderte
Durchblutung
Hemmung der
Gefäßneubildung
Programmierter Zelltod
Neue wachstumshemmende Therapieansätze
Molekular-zielgerichtete Therapien
Tumorzellen
Wachstum
Zellstoffwechsel
Zellteilung
Durchblutung
Gefäßneubildung
Zellkern
Wachstumshemmung
Verminderte
Durchblutung
Hemmung der
Gefäßneubildung
Programmierter Zelltod
Neue wachstumshemmende Therapieansätze
Molekular-zielgerichtete Therapien
TGFß
TGFß-R
GPCR
VEGF
VEGF-R
IFN-R
Ras
Raf
TGFß
Neuroendokrine Tumor-Zelle
VEGF
VEGF-R
VEGF-R
SSTR-1
mTOR
SSTR-2
SSTR-3
PDGF-R
Zellkern
SSTR-4
SSTR-5
IGF-R
EGF-R
RET
Neue wachstumshemmende Therapieansätze
Molekular-zielgerichtete Therapien
• Somatostatinanaloga
Octreotid, Lanreotid, Pasireotid
• Wachstumsfaktor-Blocker
Bevacizumab (Hemmung der Blutgefäßbildung)
• Wachstumsfaktor-Rezeptor-Blocker
Gefitinib (EGFR)
• Multi-Tyrosinkinase Inhibitoren
Sunitinib (VEGFR, PDGFR, KIT, RET, CSF-1R, FLT3)
Imatinib (PDGFR KIT Bcr-Abl)
Sorafinib (c-Raf, B-Raf, VEGFR, PDGFR)
• mTOR – Inhibitoren
Everolimus / RAD001
Temsirolimus
Multikinaseinhibitoren- Sunitinib
Phase III, randomisierte, doppelblinde Studie mit Sunitinib vs. Placebo
bei Patienten mit fortgeschrittenen, progressiven, gut-differenzierten
pankreatischen NET (Pfizer A6181111)
•
•
•
•
S
C
R
E
E
N
I
N
G
Fortgeschrittene NET des Pankreas mit Progress (nach RECIST),
histologisch gesichert, gut-differenziert
keine “antiangiogenetische” Vorbehandlung
Sunitinib 37,5 mg/d vs Placebo
R
A
N
D
O
M
I
S
A
T
I
O
N
Sunitinib 37,5mg
1:1
Placebo
A6181114
Multikinaseinhibitoren- Sunitinib
Progressionsfreies Überleben
ASCO-update 2011: Median PFS
Sunitinib 11.4
(95% (94%
CI 7.4,verfügbar):
19.8)
zentrale Auswertung
der Monate
Bildgebung
• Sunitinib Medianes
PFS
12,6 Monate
Placebo 5.5
Monate
(95% CI 3.6, 7.4)
• Placebo Medianes PFS 5,8 Monate
HR=0.42
HR 0,315 (95% CI 0.181,
0.546) (95% CI 0.263, 0.662)
P=0.0001
P=0.000015
1.0
Anteil der Patienten ohne Progress
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0
5
10
15
20
25
Zeit (Monate)
NEJM 2011; 364(6):501–513
Multikinaseinhibitoren- Sunitinib
Bestes Ansprechen in der Bildgebung nach RECIST
Ansprechen
Sunitinib
n
Placebo
%
86
unbekannt
n
%
85
12
14
11
13
Komplette
Remission (CR)
2
2
0
0
Partielle
Remission (PR)
6
7
0
0
stable disease
(SD)
54
63
51
60
12
14
23
27
Progress (PD)
Objektive
Ansprechrate
9,3
0
Fisher´s Exact test:
p = 0.007
NEJM 2011; 364(6):501–513
Multikinaseinhibitoren- Sunitinib
Häufige Nebenwirkungen
Sunitinib
(n=83)
Placebo
(n=82)
Durchfall
49 (59.0)
32 (39.0)
Übelkeit
37 (44.6)
24 (29.3)
Erbrechen
28 (33.7)
25 (30.5)
Fatigue
27 (32.5)
22 (26.8)
Haarverfärbungen
24 (28.9)
1 (1.2)
Neutropenie
24 (28.9)
3 (3.7)
Bauchschmerz
23 (27.7)
26 (31.7)
Bluthochdruck
22 (26.5)
4 (4.9)
Hand–Fuss- Syndrom
19 (22.9)
2 (2.4)
Gewichtsverlust
18 (21.7)
17 (20.7)
Mundschleimhautentzündung
18 (21.7)
2 (2.4)
Geschmacksstörung
17 (20.5)
4 (4.9)
Nasenbluten
17 (20.5)
4 (4.9)
Unerwünschte Ereignisse bei ≥20% der
Patienten, n (%)
NEJM 2011; 364(6):501–513
Multikinaseinhibitoren- Sunitinib
Häufigste ≥ Grad 3 Nebenwirkungen
Patienten, n (%)
Sunitinib
(n=83)
Placebo
(n=82)
Grad 3/4 Ereignisse (berichtet bei mind. 4 Patienten)
41 (49.4)
36 (43.9)
Neutropenie
10 (12.0)
0
Bluthochdruck
8 (9.6)
1 (1.2)
Hand–Fuß-Syndrom
5 (6.0)
0
Erniedrigung der weißen Blutkörperchen
5 (6.0)
0
Durchfall
4 (4.8)
2 (2.4)
Fatigue
4 (4.8)
7 (8.5)
Unterzuckerung
4 (4.8)
1 (1.2)
Bauchschmerz
4 (4.8)
8 (9.8)
Rückenschmerz
0
4 (4.9)
4 (4.8)
6 (7.3)
1 (1.2)
1 (1.2)
Herzversagen
Austrocknung
Grad 5 Ereignisse
therapiebedingte Ereignisse
Ereignis
NEJM 2011; 364(6):501–513
Neue wachstumshemmende Therapieansätze
mTOR-Hemmer - Everolimus
Neue wachstumshemmende Therapieansätze
mTOR-Hemmer - Everolimus
RADIANT-3-Studie
Everolimus bei pankreatischen NET
R
A
Patienten mit
N
progredienten
D
pNET, n = 410
O 1:1
M
Stratifikation:
I
• WHO PS
S
• Vorausgegangene A
Chemotherapie
T
I
O
N
Primärer Endpunkt:
Progressionsfreies
Überleben
Everolimus 10 mg/d +
best supportive care
n = 207
Crossover
Behandlung
bis zum
Progress
Placebo +
best supportive care
n = 203
CT oder MRT alle 12 Wochen
Sekundäre Endpunkte:
Ansprechen, Gesamtüberleben, Biomarker,
Sicherheit und Pharmakokinetik
Radiant-3-Studie
pankreatische NET Patientencharakteristika
Everolimus
(n=207)
Placebo
(n=203)
58 (23-87)
57 (20-82)
53%
47%
58%
42%
12%
31%
26%
31%
16%
21%
40%
23%
67%
33%
66%
34%
Vorbehandlung mit Chemotherapie
50%
49%
Zahl der betroffenen Organe: 1
2
≥3
25%
41%
34%
31%
32%
38%
Fernmetastasierung – hepatisch
Lunge
Knochen
92%
14%
6%
92%
15%
14%
Histologie: gut-differenziert
mäßig differenziert
82%
17%
84%
15%
Medianes Alter, Jahre (Range)
Geschlecht
männlich (%)
weiblich (%)
Zeit seit Diagnosestellung
≤6 Monate
>6 Monate bis ≤2 Jahre
> 2 Jahre bis≤ 5 Jahre
> 5 Jahre
WHO Peformance Status
0
½
NEJM 2011; 364(6):514–523
RADIANT-3-Studie
Anteil ohne Ereignis
Progressionsfreies Überleben (zentrale Auswertung)
Kaplan-Meier medianes PFS
Everolimus: 11.4 Monate
Placebo:
5.4 Monate
100
Hazard ratio = 0.34; 95% CI [0.26-0.44]
P-value: <0.0001
80
60
40
20
Everolimus (n/N = 95/207)
Placebo (n/N = 142/203)
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Zeit (Monate)
NEJM 2011; 364(6):514–523
RADIANT-3-Studie
Ansprechen in der Bildgebung
Objektive Ansprechrate:
Everolimus (%)
Placebo (%)
5
2
NEJM 2011; 364(6):514–523
RADIANT-3-Studie
update ASCO 2011
Prognostische Faktoren:
(für längeres progressionsfreies Überleben)
• Behandlung mit Everolimus (p<0,001)
• WHO-Performance Status 0 (p<0,001)
• Ausgangs-NSE-Spiegel normal (p<0,001)
• keine Lebermetastasierung (p=0,048)
Ohne Einfluss:
• vorausgegangene /gleichzeitige Therapie mit SSA
• vorausgegangene Chemotherapie
RADIANT-3-Studie
Therapie-bedingte unerwünschte Ereignisse
bei >10% der Patienten
Mundschleimhautentzündung
Hautausschläge
Fatigue
Durchfall
Übelkeit
Infektionen
Geschmacksstörungen
Blutarmut
Gewichtsverlust
Erniedrigung Blutplättchen
Appetitmangel
Periphere Ödeme
Erhöhter Blutzucker
Luftnot
Pneumonitis
Erbrechen
Juckreiz
Everolimus
n = 204
alle Grade (%) Grad 3/4 (%)
64
7
49
1
31
2
34
3
20
2
23
2
17
0
17
6
16
0
14
5
20
0
20
1
13
5
12
2
17
2
15
0
11
0
Placebo
n = 203
alle Grade (%)
Grad 3/4 (%)
17
0
10
0
14
1
10
0
18
0
6
1
4
0
3
0
4
0
0
0
7
1
3
0
4
2
1
0
0
0
6
0
4
0
NEJM 2011; 364(6):514–523
RADIANT-3-Studie
Schlussfolgerungen
• Everolimus zeigt bei gut-differenzierten pankreatischen NET eine
Wirksamkeit mit Verdoppelung des progressionsfreien Überlebens
im Vergleich zu Placebo; es wurde kürzlich für pNET zugelassen.
• I.d. R. besteht der antiproliferative Effekt in der Stabilisierung,
ein objektives Ansprechen nach RECIST ist hingegen selten (5%).
• Neben häufigen, meist milden Nebenwirkungen einschließlich Durchfall,
Problemen mit der Mundschleimhaut und Infektionen, kann es zu
Blutbildveränderungen, Diabetes mellitus und zu einer Pneumonitis
kommen, die Abbruchrate aufgrund von NW lag bei 13%.
• Es gibt keine Studien mit Therapievergleichen zwischen
bisherigen Therapien (z.B. Strepto+5FU; PRRT) oder Sunitinib und
keine zu Kombinationstherapien.
RADIANT-2-Studie
Everolimus bei Patienten mit Karzinoid-Syndrom
R
A
N
Patienten mit
D
progredienten NET O
und Symptomen
M
eines KarzinoidI
Syndromes
S
A
n = 429
T
I
O
N
Everolimus 10 mg/d +
Octreotid LAR 30 mg/28 days
n = 216
1:1
Crossover
Behandlung
bis zum
Progress
Placebo +
Octreotid LAR 30 mg/28 days
n = 213
CT oder MRT alle 12 Wochen
Primärer Endpunkt:
Sekundäre Endpunkte:
Progressionsfreies Überleben
(RECIST)
Ansprechen, Gesamtüberleben, Biomarker,
Sicherheit, Pharmakokinetik
RADIANT-2-Studie
Patientencharakteristika
Everolimus+
Octreotid
(n=216)
Placebo+
Octreotid
(n=213)
60 (22-83)
60 (27-81)
45%
55%
58%
42%
55%
39%*/6%
66%
29%*/5%
Vorbehandlung mit Somatostatinanaloga
80%
78%
Andere systemische Vorbehandlungen:
davon Chemotherapie
46%
35%*
39%
26%*
Primärtumorlokalisation:
Dünndarm
Lunge
Dickdarm
Pankreas
Leber
51%
15%*
7%
5%
3%
53%
5%*
7%
7%
5%
Medianes Alter, Jahre (Range)
Geschlecht
männlich (%)
weiblich (%)
WHO Peformance Status
0
½
*signifikante Imbalance, p<0,05
RADIANT-2-Studie
Progressionsfreies Überleben, zentrale Auswertung
PFS by Central Review*
Kaplan-Meier medianes PFS
Everolimus + Octreotid LAR: 16.4 Monate
Placebo + Octreotid LAR:
11.3 Monate
Anteil ohne Ereignis
100
80
Hazard ratio = 0.77; 95% CI [0.59 -1.00]
P-value = 0.026
60
40
Alle Ereignisse = 223
Zensierter Zeitpunkt
E + O (n/N = 103/216)
P + O (n/N = 120/213)
20
0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38
Zeit (Monate)
E + O = Everolimus + Octreotid LAR
P + O = Placebo + Octreotid LAR
RADIANT-2-Studie
PFS
by Local Überleben,
Investigator
Review
Progressionsfreies
lokale Auswertung
Kaplan-Meier medianes PFS
Everolimus + Octreotid LAR: 12.0 Monate
Placebo + Octreotid LAR:
8.6 Monate
Anteil ohne Ereignis
100
80
Hazard ratio = 0.78; 95% CI [0.62-0.98]
P-value = 0.018
60
40
alle Ereignisse = 284
Zensierter Zeitpunkt
E + O (n/N = 128/216)
P + O (n/N = 156/213)
20
0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38
Zeit (Monate)
E + O = Everolimus + Octreotid LAR
P + O = Placebo + Octreotid LAR
Radiant-2-Studie
Schlussfolgerungen
• Everolimus + Octreotid LAR zeigt eine Verlängerung der
mittleren Zeit bis zum Auftreten eines relevanten
Tumorwachstums um gut 5 Monate gegenüber der alleinigen
Octreotid-LAR-Gabe.
• Der Effekt des Everolimus ist weniger deutlich als bei den
neuroendokrinen Pankreastumoren.
• Eine Zulassung für Patienten mit Karzinoid-Syndrom
besteht (noch?) nicht.
ZUSAMMENFASSUNG (Teil 1):
Medikamentöse Therapie neuroendokriner Tumore
Somatostatinanaloga
Chemotherapie
ZUSAMMENFASSUNG (Teil 2):
Medikamentöse Therapie neuroendokriner Tumore
Molekular-zielgerichteten Therapien
Sunitinib
Everolimus
ZUSAMMENFASSUNG (Teil 3):
Medikamentöse Therapie neuroendokriner Tumore
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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