006 Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus

Formular für Vorschläge zur ICD-10 und zum OPS
Bitte füllen Sie dieses Vorschlagsformular in einem Textbearbeitungsprogramm aus und schicken
Sie es als eMail Anhang ans DIMDI an folgende eMail Adresse: [email protected]
Das DIMDI behält es sich vor, die Vorschläge für 2007 ggf. auf seinen Internetseiten zu
veröffentlichen.
Pflichtangaben sind mit einem * markiert.
1. Verantwortlich für den Inhalt des Vorschlags (Anschrift des Einsenders und vertretene
Organisation)
Organisation *
BG Unfallkrankenhaus Hamburg
Name *
Jürgens
Vorname *
Christian
Titel
Chefarzt Prof. med.
Straße
Bergedorfer Str. 10
PLZ
21033
Ort
Hamburg
eMail-Adresse *
[email protected]
Telefon *
040-7306-2701
Telefax
040-7306-2703
2. Ansprechpartner (wenn nicht mit Einsender identisch)
Name
Schulz
Vorname
Arndt P.
Titel
Dr. med. MRCS (Glasgow)
Straße
Bergedorfer Str. 10
PLZ
21033
Ort
Hamburg
eMail-Adresse
[email protected]
Telefon
040-7306-3994
Telefax
040-7306-2703
3. Fachgebiet * (Mehrfachnennungen möglich)
Orthopädie / Unfallchirurgie
4. Ist Ihr Vorschlag bereits mit einer Fachgesellschaft abgestimmt? Wenn ja, mit welcher?*
Ja
Name der Fachgesellschaft:
Nein
Status der Abstimmung:
Begonnen
Abgeschlossen
5. Muss Ihr Vorschlag mit weiteren Fachgesellschaften abgestimmt werden? Wenn ja, mit
welcher? *
Ja
Name der Fachgesellschaft:
Nein
Im Geschäftsbereich des
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6. Art der Änderung *
Redaktionell
z.B. Schreibfehlerkorrektur, Textkorrektur
Inhaltlich
z.B. Differenzierung bestehender Kodes, Neuaufnahme, Zusammenfassung, Streichung
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7. Inhaltliche Beschreibung des Vorschlags *
Indikationen
TightRope wird für die Fixation von tibiofibularen Diastasen des Sprunggelenks, wie z.B. bei Weber CFrakturen, eingesetzt. Eine Verletzung der Syndesmose tritt in ca. 10% aller Sprunggelenksfrakturen auf.
Bezogen auf 100.000 Menschen sind ca. 15 Verletzungen der Syndesmose jährlich zu beobachten. Eine
Reduktion und eine operative Stabilisierung der tibiofibularen Diastase ist zur Vermeidung einer
Verschiebung des Talus nach lateral und einer posttraumatischen Arthrose notwendig. Die
Syndesmosen-Schraube stellt eine rigide Fixation dar. Mögliche Komplikationen sind Schraubenbruch,
Lockerung, Einsteifung, die Notwendigkeit einer 2. Operation und das Risiko einer späten Diastase. Eine
TightRope lässt Mikrobewegungen zu und ist bei Frakturen in der unteren Hälfte der Fibula indiziert.
Zwei Tight Ropes sind indiziert bei hohen Frakturen der Fibula (Maisonneuve-Fraktur).
Design des Implantats
Das TightRope Syndesmosis Reparationskit von der Fa. Arthrex besteht aus einem 3.5 mm länglichem
und einem 6.5 mm rundem Button. Über eine bereits vorgelegte zweifache Schlinge aus #5 FiberWire
Faden (blau) sind diese beiden Buttons miteinander verbunden. Zusätzlich ist ein Zieldraht mit einem
armierten Faden (weiß) am länglichen Button angebracht.
Das Verfahren
OP-VorbereitungInteroperative Röntgenkontrolle ist notwendig. Ein unter dem Gesäß platzierter
Sandsack erleichtert die Innenrotation des Beines. Antibiotische Prophylaxe und das Anlegen einer
Blutleere werden empfohlen.
Fixation der Fraktur
Falls notwendig sollte die Osteosynthese entsprechend der bekannten Vorgehensweise mit Hilfe des
Klein-Fragment Sets durchgeführt und Frakturen in der unteren Hälfte der Fibula fixiert werden. Beim
lateralen Fixieren der Fibula muss darauf geachtet werden, dass der Nervus Peroneus superficiales nicht
verletzt wird. Eine Drittelrohrplatte bietet normalerweise ausreichend Stabilität, um Länge und Rotation
der Fibula korrigieren zu können. Hohe Frakturen der Fibula (Maisonneuve-Fraktur) sollen mit zwei
TightRopes zur Approximierung und Fixation der Syndesmose behandelt werden.
Reduktion der Syndesmose
Die Syndesmose wird durch Innenrotation des Sprunggelenks bei 20° – 30° Grad Plantarflexion verkürzt.
Dies passiert gegensätzlich zum Mechanismus der Verletzung. Bei Bedarf kann die Länge der Fibula
durch Zug an der distalen Fibula mittels einer Handtuchklemme wieder hergestellt werden. Die Reduktion
sollte durch einen Bildwandler kontrolliert werden. Das TightRope dabei zu überspannen ist nicht
möglich.
Bohren
Die Platzierung des Bohrlochs sollte unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden. Alle vier Kortices
werden von der offenen lateralen Seite mit Hilfe eines 3.5 mm Bohrers durchbohrt. Die Bohrrichtung ist
30° Grad abgewinkelt zur koronalen Ebene und 1.5 b is 2 cm oberhalb und parallel zum Sprunggelenk.
Besondere Aufmerksamkeit gilt der Schonung der Vena Saphena und des Nervus Saphenus, die beide
anterior des medialen Malleolus liegen. Hilfreich hierbei ist das Anlegen eines Fingers medial. Falls
notwendig kann das Bohrloch durch eines der Löcher der Drittelrohroplatte gelegt werden. Um die
Stabilität zu erhöhen sollten im Falle dessen, dass zwei TightRopes eingesetzt werden (MaisonneuveFraktur), diese divergierend (anterior-posterior) platziert werden.
Plazierung des Buttons
Der Zieldraht wird durch das Bohrloch geführt und tritt durch die intakte Haut auf der medialen Seite
wieder aus. Dadurch wird der längliche Führungsbutton horizontal durch das Bohrloch gezogen. Sobald
der längliche Button die mediale Tibia-Kortex passiert hat, kann dieser durch Zug am Durchzugsfaden
auf den Knochen aufgelegt werden. Der Durchzugsfaden wird anschließend abgeschnitten und entfernt.
Der runde Button auf der lateralen Seite wird durch stetes Ziehen an den freien Fadenenden per Hand
straff gezogen. Die Syndesmose wird weiter komprimiert aber gleichzeitig ein zu festes Anziehen
vermieden. Wird der Faden mit insgesamt 3 halben Schlägen fest gezogen bleibt, das Knotenniveau
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gering und ein Lösen des Knotens ist ausgeschlossen. Anschließend werden die Fadenenden bis auf
1cm abgeschnitten. Dann kann der Knoten nicht wieder aufgehen und ein niedrigesKnotenniveau ist
zudem gewährleistet.
Postoperative Behandlung
Nach Abschluss der Wundheilung sollte das Sprunggelenk in neutraler Position in einem Walker Boot
(oder Gips) für 6 Wochen immobilisiert werden. Abhängig von der Fixationsstabilität kann eine
Teilbelastung (50% des Körpergewichts) erlaubt werden. Die Vollbelastung erfolgt nach Ablauf der 6
Wochen.
Entfernung des Implantats
Das TightRope wird routinemäßig nicht entfernt. Sollte es aus irgendeinem Grund entfernt werden
müssen, dann einfach eine kleine Inzision oberhalb des medialen und lateralen Buttons setzen und den
Syndesmosen-Faden durchtrennen, um das Entfernen der Buttons und der Fäden zu erleichtern. Der
behandelnde Arzt sollte nach der Entfernung der TightRope eine angemessene Nachbehandlung
anordnen.
Die Problematik, für dieses Verfahren besteht darin, dass es im Moment keine sachgerechte Abbildung
der Materialkosten im DRG-System gibt. In den DRG Gruppen I13Z / I16Z / I20Z / I29Z / I57Z und I59Z
sind die Materialkosten in Höhe von 250,-€ für das Tight Rope Verfahren nicht berücksichtig. Die
Einarbeitung des Kostenfaktors des Tight Rope-Systems in den OPS-Schlüssel ist unbedingt erforderlich,
da der jetzige Kostenrahmen diese hochwertigen Materialien in keiner Weise berücksichtigt.
Ergebnisse von Studien
Material und Methoden
Es wurden zwei Gruppen gebildet mit je 16 Patienten. Die eine Gruppe wurde mit einem „Suture Button“
versorgt, die andere mit einer Syndesmosen Schraube. Der „Suture Button“ setzt sich zusammen aus
einem Faden der Stärke 5 (Polyester umflochten), der zweifach durch die Löcher von zwei Endobuttons
geschlungen wurde. Ergebnisse und Komplikationen wurden verglichen. In der Suture Button Gruppe
wurden bei allen Pat. die 4 Kortizes von lateral mit einem 4 mm Bohrer durchbohrt (2mm oberhalb des
Sprunggelenks). Alle Patienten bekamen nach der OP für 6 Wochen einen Gips (bis unterhalb des
Knies). Patienten der Suture-Button Gruppe (mit einer stabilen Plattenosteosynthese der Fibulafraktur)
durften nach 2 Wochen teilbelasten – bis zu 50% des Körpergewichtes. Es folgte Vollbelastung nach 6
Wochen und Gipsentfernung. Patienten, die mit einer Schraube versorgt wurden, waren Minimum 6
Wochen ohne Belastung. Die Bewertung der Patienten erfolgte 3- und 12 Monate post-OP mittels
AOFAS Score (max. Bewertung 100 Pkt.) + einem Fragebogen mit subjektiven Kriterien (erneuter
Arbeitsbeginn und allgemeine Zufriedenheit) + objektive Kriterien (z. B. Bewegungsumfang).
Ergebnisse·
* Die Bewertung durch den AOFAS Score nach 12 Monaten bei Patienten mit Suture Button war besser
als bei Pat. mit Syndesmosen-Schraube (91 vs. 80). Das gleiche Ergebnis zeigte sich nach 12 Monaten
(93 vs. 83)·
* Durchschnittlich nahmen Pat. mit Suture-Button die Arbeit schneller wieder auf (2,8 vs. 4,6 Monate).·
* Kein Pat. mit Suture Button benötigte eine zweite Operation. ·
* Die allgemeine Zufriedenheit bei Pat. mit Suture Button war exzellent bis gut – eine größere Anzahl von
angemessener bis schlechter Beurteilung der Zufriedenheit trat in der Gruppe auf mit
Syndesmosenschrauben, obwohl die meisten ein zufrieden stellendes Ergebnis aufwiesen.
Literatur
- Suture-Button Syndesmosis FixationBrian Thornes, Fintan Shannon, Anne-Marie Guiney, Paul Hession,
Eric MastersonCLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCHNumber, 431, 207-212, 2005- - Suture-Button Syndesmosis Fixation: of Ankle Tibio-Fibular Diatasis: A Cadavar StudyBrian ThornesInc.
P142-146 2003-
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- Comparison of Tricortical Screw Fixation Versus A Modified Suture Construct for ficaition of Ankle
SyndesmosisMiller, RSJournal of Orthopaedic Trauma 1999Vol, 13 No1. Pages 39-42
8. Vorschlag für (neuen) Kode, Text und Klassifikationsstruktur
(Bitte geben Sie auch Synonyme für das Alphabetische Verzeichnis an)
OPS Code Bereich: 5-793.n- dynamische Refixation durch Materialkombination mittels TightRope
5-793.n1 Humerus proximal
5-793n4 Radius proximal
5-793n6 Radius distal
5-793n9 Ulna distal
5-793nn Tibia distal
5-793.nr Fibula distal
5-793.nx Sonstige
9. Begründung des Vorschlags (bei redaktionellen Änderungen nicht erforderlich) *
Ist Ihr Vorschlag für das Entgeltsystem erforderlich? Wenn ja, bitte kurz begründen!
Ja
Begründung:In Deutschland sind bisher die Materialkosten für so ein Verfahren nicht sachgerecht
abgebildet.
Nein
Ist Ihr Vorschlag für die externe Qualitätssicherung erforderlich? Wenn ja, bitte kurz begründen!
Ja
Begründung:
Nein
Verbreitung des Verfahrens (nur bei Vorschlägen für den OPS)
Standard
Etabliert
In der Evaluation
Experimentell
Unbekannt
Geschätzte Häufigkeit des Verfahrens (z.B. Zahl der Fälle, Zahl der Kliniken) (nur bei Vorschlägen für
den OPS)
10% aller Sprunggelenksfrakturen wären für diese Verfahren geeignet (ca. 10.000 bis 15.000 Eingriffe
pro Jahr)
Geschätzte Kosten der Prozedur (nur bei Vorschlägen für den OPS)
Zu den vorhanden DRG´s, müssten die Materialkosten in Höhe von 250,-€ dazugerechnet werden
10. Sonstiges (z.B. Kommentare, Anregungen)
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