Konversionsstörung:
was verstehen wir heute?
Med. prakt. Daniel Horat
FMH Innere Medizin
Kompetenzbereich Psychosomatik Lory
Universitätsklinik Allgemeine Innere Medizin
Inselspital Bern
Diagnostisch Therapeutisches Seminar KAIM
12.06.2008
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Inhalt
• Das sensomotorische System
• Begriffsklärung (Somatoform, Dissoziation)
• Kennenlernen aktueller Modelle
• Neurobiologische Erkenntnisse
• Diagnose
D. Horat, Psychosomatik Lory
• Therapieansätze
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Hysterie
D. Horat, Psychosomatik Lory
Vielzahl psychischer und körperlicher
Symptome ohne organisches Korrelat
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Das sensomotorische System
Funktionsprinzipien
Parallele hierarchische Organisation
Funktionelle Trennung
Steuerung des motorischen Output durch
sensorischen Feedback
Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007
D. Horat, Psychosomatik Lory
Lernen verändert Art und Ort der
sensomotorischen Kontrolle
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Das sensomotorische System
Chefärzte
Leitende Ärzte
Parallele hierarchische Organisation
Funktionelle Trennung
Steuerung des motorischen output durch
sensorischen Feedback
Oberärzte
Assistenten
Assistenten
Unterassistenten
Lernen verändert Art und Ort der
sensomotorischen Kontrolle
Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007
D. Horat, Psychosomatik Lory
Funktionsprinzipien
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007
Posteriorer parietaler Assoziationscortex
DLPFC: dorsolateraler präfrontaler Cortex
Integration sensorische Informationen
Rolle bei der Bewertung externer Reize und
Erkennen Positionen externes Objekt
Initiierung auf sie bezogenen willkürlichen Reaktionen
Steuerung Aufmerksamkeit
Antizipation motorische Aktivität, feuert als erster
Klinik: Apraxie, Neglect bei Ischämie rechts
Entscheidungsort für Initiierung Willkürbewegungen,
resp Entscheid aus Interaktion Führungsebene
D. Horat, Psychosomatik Lory
Assoziationscortex
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Sekundärer motorischer Cortex
SMA: supplementär motorisches Areal
SMA
preSMA
Prämotorischer Cortex
Ventral
Dorsal
Gyrus cinguli
3 motorische Areale ACC
Beteiligt an Programmierung spezifischer
Bewegungsmuster
Erhalt Instruktionen vom DLPFC
Viele bimodale Neurone (visuelle+taktile rezeptive Felder)
Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007
D. Horat, Psychosomatik Lory
Aktivität vor und während Einleitung einer
Willkürbewegung und Ausführung
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Primärer motorischer Kortex
Somatotope Organisation (unstabil)
Konvergenz kortikale sensomotorische
Signale
Ausgangspunkt für Sensomotorik aus der
Grosshirnrinde
Kontrolle durch Netzwerk
Überlappende Areale
-> Direktverbindung SMA zu
subkortikal
Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007
Jeannerod M. Motor Cognition 2006
D. Horat, Psychosomatik Lory
Klinik: Schädigung führt nicht zu Ausfall
der Willkürmotorik
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Cerebellum und Basalganglien
Funktion
Funktion
Motorisches Lernen insb. Faktor timing
Modulatorische Funktion
Aktivität bei nichtmotorischen kognitiven Aufgaben
Bestandteil neuronaler Schleifen (Thalamus)
Kognitive Defizite bei Schädigung Cerebellum
Beteiligung an kognitiven Funktionen
-> Feinabstimmung und Erlernen kognitiver Funktionen
Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007
D. Horat, Psychosomatik Lory
Koordination und Modulation der Aktivität von Signalen der sensomotorischen Hierarchie
D. Horat, Psychosomatik Lory
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Erbmasse der Hysterie
Konversion
Pathogenetischer Mechanismus
Deskriptive Diagnose
Fiedler P. 2001
D. Horat, Psychosomatik Lory
Versus
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Historische Entwicklung
Pierre Janet
1887/89
Jean Martin Charcot
1873
Briquet
1859
SomatisierungsSigmund Freud
störung
1895
Dissoziative Störung
Konversion
D. Horat, Psychosomatik Lory
Somatoforme
Störungen
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Sigmund Freud 1856-1939
- ursprünglich ähnlich zu Janet‘s Dissoziation Modell:
- Traumaexposition
- Unterdrückung bewusster Wiedererinnerung
schmerzhafter traumatische Inhalte
- später: Verdrängung unerträglicher Konflikt
(genital-sexuell, ödipal)
- (Kompromisshafter) Lösungsversuch
- symbolische Darstellung abgewehrter Triebregung
als körperliches Symptom
- Modell: andere Kranke oder selbst
- inneres Konzept zur Manifestation
- 1° Krankheitsgewinn: Entlastung, Angstreduktion
- 2° Krankheitsgewinn: Zuwendung, Krankenrolle
- Realer Kindsmissbrauch versus
unbewusster Konflikt sexueller Fantasien
Roelofs K. Clin Psychol Rev 2007
D. Horat, Psychosomatik Lory
Konversionsmechanismus
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Dissoziatives Modell
-
Trauma- und Gedächtnispsychologie
autoregulative Verarbeitungsstörung
Traumatische Erfahrungen
Implizite Gedächtnisinhalte steuern
Erleben und Verhalten mit
-> Diathese Stress Modell
Fiedler P, 2001
D. Horat, Psychosomatik Lory
-> somatoforme Dissoziation
(Ellert RS Nijenhuis)
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Imaging repressed memories
37y, weiblich
1 Monat nach Suizid Tochter, Trennung des EM
Bewusstseinsverlust, Schwäche, Taubheit
RF: pain proneness
Klinik: rez. Anfälle, persist. Armschwäche re
LEDS: life event & difficulties schedule
fMRI Paradigma:
Wiedererinnerung Trennung vs. andere:
Aktivierung Amygdala, inferior frontal (BA46)
Assoziiert mit inhibitory/premotor activity:
Cingulum (ACC) + premotor area (BA32/6)
Motorische Deaktivierung Extremität:
Primärer motorischer Cortex
Kanaan RAA. Psychosom Med 2007
D. Horat, Psychosomatik Lory
3x24 statements (Tochter, Ehemann, Kontrolle)
je ¼ manipuliert
Knopfdruck für richtig/falsch
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Psychobiologisches Konzept
Komplette Unterdrückung Bewegung,
Opiatvermittelte Analgesie
Wachsamkeit, Autonome Reaktion
Bereitschaft für fight or flight
Angeborenes, genetisch determiniertes
sensomotorische Verteidigungsmuster
Gelerntes Verhalten
Prägung und Feineinstellung durch
wiederholt Interaktion caregiver
Aktivität in Amygdala, ventrales PAG,
Hypothalamus
Kozlowska K. Clin Child Psychol Psychiatry 2007
Crittenden PM, diverse
D. Horat, Psychosomatik Lory
Freeze response
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Psychobiologisches Konzept
Disarming behavior
Auch bei sozial deprivierten Primaten
Komplexes Verhaltensrepertoire
- Schnelle Signaländerungen
+ Kombination von widersprüchlichen
Signalen:
- Sofortige Unterdrückung aggressiver
Signale
+ Angst und Verletzlichkeit simultan
mit Wunsch nach Sozialkontakt
Funktion:
Management der Bedrohung innerhalb
Spezies und sozialem System (Familie)
Kozlowska K. Clin Child Psychol Psychiatry 2007
Eibl-Eibesfeldt 1979
D. Horat, Psychosomatik Lory
Appeasement,
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Informations Verarbeitungs Theorien
Damasio/Craig 2000, 2003
Neurobiologisches Modell des Bewusstseins
Somatic marker hypothesis
Korrelation mit neurobiologischen Erkenntnissen:
interoceptive pathway (lamina I spinothalamic system)
Gefühle als subjektive Wahrnehmung von Körperzuständen
Kozlowska K, Harv Rev Psychiatry 2005
Damasio AR. Der Spinoza Effekt. 2003
Craig AD. Nat Rev Neurosci 2002
D. Horat, Psychosomatik Lory
Konversion:
vorübergehende, radikale Änderung von Körperkartierungen
(neuronale Repräsentation von Körperzuständen)
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Aus: Kozlowska K. Harv Rev Psychiatry 2005
D. Horat, Psychosomatik Lory
Somatic marker hypothesis
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Postulate zum Konversionsmechanismus
False body mapping analog zur natural Analgesie
Inkorrekte Information via „As-if body loop“
Schwächen:
- Umwandlung von neural patterns in mental images
- As-if body loop: Konstrukt der Informations Verarbeitung,
neuronales Korrelat ausstehend
Aus: Kozlowska K. Harv Rev Psychiatry 2005
D. Horat, Psychosomatik Lory
Positive und negative motorische Konversions Symptome
als motorische Komponente einer angeborenen oder
erworbenen emotionalen Antwort
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Vuilleumier P. Brain 2001
•
7 Patienten, follow-up 12 Monate
•
einseitige sensomotorische „hysterische“ Störung, keine Komorbidität
•
kontrollierte Stimulation Hände bilateral
•
T0 (baseline), T1 (2-4 d), T2 (2-4 Monate)
•
99Tc-ECD-SPECT:
D. Horat, Psychosomatik Lory
T2 > T1 (Erholung): Verminderung rCBF kontralateral zur Läsion im
Thalamus und Basalganglien (Caudatus und Putamen)
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Striato-thalamo-corticale Hypothese
Involviert in Generierung absichtlicher
Bewegung
Striatum (Nucl. Caudatus):
Verknüpfung motivationale Signale mit
Vorbereitung motorischer Aktivität
Konversion:
Einfluss motivationale oder affektive Zustände
(Amygdala, orbitofrontaler Cortex OFC)
-> verminderte motorische Bereitschaft
-> verminderte „motor intention“
Vergleich mit stroke (BG, Thalamus):
unilateraler motorischer Neglect
Mangel an „motor intention“ oder –Planung
-> Bewusstheit für motorische Bewegung gekoppelt an
Basalganglien und Thalamus
Vuilleumier P. Prog Brain Res 2005
Kozlowska K. 2005
D. Horat, Psychosomatik Lory
Anosognosie für Hemiplegie
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Inhalt
• Das sensomotorische System
• Kennenlernen aktueller Modelle
• Neurobiologische Erkenntnisse
• Begriffsklärung (Somatoform, Dissoziation)
• Diagnose
D. Horat, Psychosomatik Lory
• Therapieansätze
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
DSM-IV, Diagnosekriterien
A: Symptom betrifft die willkürliche motorische oder sensorische
Funktion, legt neurologisch/medizinischen Krankheitsfaktor nahe
B: Zusammenhang zwischen psychischen Faktoren und Symptom,
Konflikte oder Belastungsfaktoren gehen Beginn oder Exazerbation
des Symptoms voraus
C: Nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht
D: Nicht vollständig durch medizinischen Krankheitsfaktor, Substanzwirkung
oder kulturell sanktionierte Verhaltens- oder Erlebensform erklärbar
F: Nicht auf Schmerz oder sexuelle Funktionsstörung begrenzt, nicht
ausschliesslich im Verlauf einer Somatisierungsstörung und nicht durch
andere psychische Erkrankung erklärbar
D. Horat, Psychosomatik Lory
E: Klinisch bedeutsame Beeinträchtigung sozial, beruflich, .., oder rechtfertigt
eine medizinische Abklärung
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
ICD-10, Dissoziative Störungen
Spitzer C. 2007
D. Horat, Psychosomatik Lory
Teilweiser oder vollständiger Verlust der normalerweise gelingenden
Integration der (autobiographischen) Erinnerung, des Identitätsbewusstseins,
der Wahrnehmung unmittelbarer Sinnesempfindungen sowie der
Kontrolle willkürlicher Körperbewegungen
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
„Pseudoneurologische“ Störungen
ICD-10
1. Bewegungsstörungen
- alle Funktionen der Willkürmotorik betroffen
- Lähmungen aller Schweregrade, Dysphonien, Dysarthrien,
Dyskinesien, Koordinationsstörungen
- Klinik folgt Laienhaften Vorstellungen
- weicht von physiologischen oder anatomischen Gegebenheiten ab
- ähnelt neurologischen Erkrankungen (vaskuläres Hemi, MS)
-
Veränderungen, Ausfälle der Sensibilität und Sensorik
Dys-, Hyp- Anästhesien, Ausdehnung gemäss Laienvorstellung
Schneidermusterartige Verteilung, Handschuhartig
Visusstörungen bis Blindheit, Hörstörungen bis Taubheit, Anosmie
4. Mischformen
D. Horat, Psychosomatik Lory
2. Krampfanfälle
3. Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Diagnose funktioneller Störungen
1. Auschluss organisches Leiden
- Balance Notwendigkeit diagnostische Sicherheit
- cave: Überbetonung organisches Modell
- kein Raum für psychosoziale Sichtweisen
Reuber M. JNNP 2005
D. Horat, Psychosomatik Lory
- iatrogene Schäden, Angst
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Reuber M. JNNP 2005
D. Horat, Psychosomatik Lory
Suche nach Inkonsistenz
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Diagnose funktioneller Störungen
1. Auschluss organisches Leiden
- Balance Notwendigkeit diagnostische Sicherheit
- Betonung organisches Modell
- kein Raum für psychosoziale Sichtweisen
- iatrogene Schäden, Angst
- komorbide psychiatrische Erkrankungen
- frühe biographische Stressfaktoren
- life events
Reuber M. JNNP 2005
Roelofs. Am J Psychiatry 2002
D. Horat, Psychosomatik Lory
2. Screening relevanter psychosozialer
und psychiatrischer Besonderheiten
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Positive Kriterien nach Adler R.H.
•
Beweisende positive Kriterien
- zeitliches Vorangehen des seelischen Konflikt
- Belegbarkeit Symptom Wahl u. Lokalisation
- Neutralisierung des Konflikt (belle-indifférence)
Hinweisende Kriterien
- farbig-dramatische Beschreibung, aber vage
- Vergangenheit mit vielen Abklärungen, Eingriffen
- psychische Labilität, fordernde Abhängigkeit
- flache Beziehungen, Partnerwechsel
- Medikamentenabusus, Selbstmordversuche
- entsprechen nicht Anatomie oder Physiologie
Adler/Uexküll 2003
D. Horat, Psychosomatik Lory
•
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Funktionelle neurologische Störungen
Hysterisch
Psychogen
Somatoform
Dissoziativ
MUPS (medically unexplained)
Functional gait disorder
Funktionell
simuliert
Reuber M. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005
D. Horat, Psychosomatik Lory
Konversionsstörung
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Stone J. Psychosom Med 2007
D. Horat, Psychosomatik Lory
fMRI, Konversion vs. Simulation
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
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•
Komplexe Erkrankung, Symptome heterogen
Funktionelles neurologisches Syndrom vs. Konversionsmechanismus
Komorbidität Angststörung (Kontrollverlust)
feste Überzeugung des Patienten an einer organisch bedingten
Krankheit zu leiden
wiederholt verschiedenen Fachärzten vorgestellt, Zweifel an der
Diagnose
Folgen vergleichbar mit körperlicher Krankheit
bisher keine zuverlässig wirksame Standard Therapie
keine vergleichenden Therapiestudien
Multimodales stationäres Behandlungsprogramm in Fachklinik
Heruti RJ, Spinal Cord 2002
Schönfeldt C, Nervenarzt 2004
D. Horat, Psychosomatik Lory
Therapie, Grundsätzliches
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Allgemeine Empfehlungen
Tragfähige Beziehung Arzt – Patient entscheidend
Ernstnehmen der Symptome
Psychoedukation (Auswirkung Stress auf körperliche Vorgänge)
Keine konfrontative Überführung (Gesicht wahren können)
Keine isolierte Symptombehandlung
Symptomorientierte Behandlung (Physio, Ergo, Logo, kognitive Verfahren)
- Wiedererlangung normale Funktion
- Verringerung positive Verstärkung
- Verringerung sekundärer Krankheitsgewinn
7. Differentielle Indikation KVT, Psychodynamische Therapie
8. Entspannungsverfahren Verfahren (autogenes Training, PMR)
9. Verhaltensmodifikation
10. Regelmässige Rückmeldung (auch mittels Medien)
u.a. nach Egle UT 2006
D. Horat, Psychosomatik Lory
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen
Medizinischen
Fachgesellschaften
AWMF-Leitlinien-Register
Nr. 051/007
Entwicklungsstufe:
2
nicht aktualisiert
Psychotherapie:
- keine empirischen Ergebnisse für differentielle Indikation stationär >< ambulant und
Therapiemethode
- VT/KVT: Beeinflussung Symptomatik im Vordergrund
- Tiefenpsychologie: Persönlichkeitsproblematik eingebettet, Biographische Belastung
Behandlungsauftrag, Introspektionsfähigkeit
- Biofeedback: möglicherweise wirksam, EBM V (Fishbain 1988)
Pharmakotherapie:
- keine Evidenz
D. Horat, Psychosomatik Lory
Primärärztliche Behandlung:
- symptomspezifische Übungsbehandlung (Krankengymnastik, Logopädie)
- abwarten mit regelmässigen Gesprächsangeboten bei
- fehlenden schweren funktionellen Beeinträchtigungen
- oder gravierenden psychischen Symptomen
- Überweisung Facharzt bei schwerwiegenden biographischen Belastungsfaktoren im
Verbund mit psychischen Symptomen und Beeinträchtigungen
- Obsolet sind: - Abwarten ohne Diagnostik oder Gesprächsangebote
- Ausschliesslich Psychopharmakotherapie
- Ausschliesslich Placebo Behandlung
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Verhaltensmedizinisches Programm
Analogie neurologische Rehabilitation
Therapieschritte aufbauend
(kein selbständiges Gehen ohne Demonstration im Barren)
Belohnungssystem
Bewegungsqualität statt –quantität
Konstante Rückmeldung
Positive nichtbedrohliche Umgebung
Patient in die Zieldefinition eingebunden
Abnorme Bewegungen werden ignoriert
Keine Aufmerksamkeit für Krankheitssymptome
Hilfsmittel so schnell wie möglich entfernt
Ness D. J Neurol Phys Ther 2007;31(1):30-39
D. Horat, Psychosomatik Lory
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
Ness D. J Neurol Phys Ther 2007;31(1):30-39
D. Horat, Psychosomatik Lory
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
DTS 12.06.08: Konversionsstörungen
•
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Unterschiedliche Modelle zu funktionellen neurologischen
Symptomen
Psychodynamisch (Konversionsmechanismus), Kognitiv-behavioral
(Diathese-Stress), Dissoziation (Psychotraumatologie),
phylogenetisch (freeze reaction), InformationsverarbeitungsTheorien (somatic marker hypothese)
Verwirrliche, vielgestaltige Terminologie
Diagnose als Verdacht formulieren (Hypothesen)
Keine Ausschlussdiagnose, positive Kriterien suchen
Lebensgeschichtliche Belastung und aktuelle Stress Erfahrungen
Reale Erkrankung, keine Simulation
Arzt-Patienten Beziehung
Teil werden eines interdisziplinären Team
Pharmakotherapie nicht indiziert
D. Horat, Psychosomatik Lory
Zusammenfassung
Danke !
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Funktionelle Lähmung - Allgemeine Innere Medizin