Aufklärungsbogen

Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
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Betriebsstätten-Nr.(BSNR) Arzt-Nr.(LANR) Datum
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Versicherte(r)
Krankenkasse bzw. Kostenträger:
Behandlungs-Einrichtung (Praxis, KH, MVZ etc.)Behandler-ID
Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen für eine
Transösophageale
Echokardiographie (TEE)
Ultraschalluntersuchung des
Herzens über die Speiseröhre
Vor dem Aufklärungsgespräch mit der Ärztin/dem Arzt bitte
sorgfältig lesen, Fragen beantworten und ausfüllen!
Fall-Nr:Patienten-Nr. (ID)BehandlungsdatumPatientenverfügung
vorhanden
NeinJa 
Zu benachrichtigende(r) Angehörige(r):Patientenvollmacht
vorhanden:
NeinJa 
Beziehung zum Patienten / Verwandtschaftsgrad:
Behandelnde(r) Ärztin/Arzt:|Arzt-ID
Entscheider Tel. -Vorw. - Nr. Entscheider E-Mail-Adresse
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
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Ihre Beschwerden und die Voruntersuchungen deuten darauf hin, dass eine Herzerkrankung vorliegt. Ihre Ärztin/Ihr Arzt empfiehlt Ihnen daher eine Herz-Untersuchung mit Ultraschall über die Speiseröhre. Mit dieser Methode können Erkrankungen in
bestimmten Bereichen des Herzens störungsfreier und zuverlässiger als mit einer Ultraschalluntersuchung durch die Brustwand
(Echokardiographie) diagnostiziert werden.
Dieser perimed Patientenaufklärungsbogen dient der Grundinformation über die vorgesehene Untersuchung. Sprechen Sie mit
Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt über alle Fragen, die nach dem Lesen dieses Bogens bleiben. Sie/er wird Ihnen gern auch erklären, welche
Alternativen es gibt und welche Vor- und Nachteile damit verbunden sind.
Wie wird eine TEE durchgeführt?
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Nach Anlegen eines venösen Zugangs (Armvene) wird zunächst Ihr Rachen mit einem Spray örtlich betäubt, und Sie erhalten über den Zugang eine Beruhigungsspritze.
Dann wird ein flexibles Endoskop mit einem Ultraschallkopf
am Ende (Echoskop) in die Speiseröhre bis kurz vor den Mageneingang vorgeschoben, so dass der Ultraschallkopf direkt neben
dem Herzen zum Liegen kommt (siehe Abbildung 2).
Ihre Ärztin/Ihr Arzt nimmt dann unter leichter Drehung des
Ultraschallkopfes verschiedene Bilder von Herz und Hauptschlagader (Aorta) auf und speichert diese auf einem Videoband
oder einer Speicherplatte. Diese Aufzeichnungen können später
nochmals in Ruhe beurteilt und auch ausgedruckt werden.
Damit lässt sich der Blutfluss in den Herzkammern und durch
die Herzklappen betrachten. Veränderungen an den Herzscheidewänden werden sichtbar, auch Thromben (Blutklumpen) und
Auflagerungen auf den Herzklappen sowie die Herzklappen
selbst können dargestellt werden. Manchmal wird zur besseren
Darstellung ein Kontrastmittel in eine Vene eingespritzt.
Allgemeine Risiken einer TEE
Die transösophageale Echokardiographie wird heute routinemäßig durchgeführt und im allgemeinen gut vertragen.
Trotzdem kann es zu Komplikationen kommen, deren Wahrscheinlichkeit auch von Ihrem Gesundheitszustand (Herzerkrankung) und Alter abhängig ist.
•Selten sind leichte allergische Reaktionen, die sich als
Brechreiz, Hautausschlag und Juckreiz bemerkbar machen. Sie werden von den verabreichten Medikamenten (Beruhigungsmittel, Betäubungsmittel, Schmerzmittel, Kontrastmittel) verursacht und klingen meist bald wieder ab.
•Diese Mittel können selten aber auch schwere allergische
Reaktionen verursachen, die zu einer Verschlechterung der
Atemfunktion bis hin zum Atemstillstand und sehr selten zu Herz-Kreislaufstörungen (Schock) führen, die
lebensbedrohlich werden können.
•So kann daraus äußerst selten eine Minderdurchblutung
von Organen wie Gehirn oder Nieren resultieren, woraus sich
Organschäden entwickeln können (z. B. Gehirnschädigung
mit Krampfanfällen und Sehstörungen, Nierenversagen etc.).
•Selten treten bei der Einführung des Echoskops leichte
Herzrhythmusstörungen, also Störungen des Herzschlages
auf, die von selbst vergehen oder mit Medikamenten behandelt
werden können. Sehr selten müssen Herzrhythmusstörungen
sofort elektrisch (Defibrillation) behandelt werden. Jedes Labor ist dafür ausgerüstet.
perimed Patientenaufklärungsbogen * Herausgeber und Autor: Dr. med. Dietmar Straube
©1979-2012 perimed Fachbuch Verlag Dr. med. Straube GmbH * Böhmlach 77 * Postfach 2820 * D–91058 Erlangen
Tel: +49 (0)9131 609 100/609 101 * Fax: +49 (0)9131 609 234/609 216 * www.perimed.de * E-Mail: [email protected]
Jurist. Beirat: Rechtsanwälte Broglie, Schade & Partner GbR * Wiesbaden-Berlin-München * Tel: +49 (0)611 180950 * www.arztrecht.de * [email protected]
Bogen-Code: ImKa06EDe_08-12-01_4250112705942 * Fotokopieren und Nachdruck, Verbreitung im Internet, auch auszugsweise, verboten
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Patientenaufklärungsbogen
TEE - Transösophageale Echokardiographie
Verhalten vor der Untersuchung
Stunden vor der TEE. Auch sollten Sie das Rauchen unterlassen,
keinen Kaugummi kauen und keine Bonbons lutschen.
Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird mit Ihnen besprechen, ob sie/er eine
antibiotische Behandlung empfiehlt, um Entzündungen vorzubeugen.
Während der TEE
Die Untersuchung ist im allgemeinen schmerzfrei.
Manche Patienten empfinden die Untersuchung jedoch als
unangenehm, vor allem, weil sie zwar wach, durch das Echoskop
aber am Sprechen gehindert sind.
Sie sollten auf jeden Fall den Anweisungen Ihrer Ärztin/Ihres
Arztes Folge leisten.
Verhalten nach der TEE
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Sie werden noch etwas müde und benommen sein, wenn Sie
eine Beruhigungsspritze erhalten haben.
Die Betäubung des Rachens hindert Sie auch an einer normalen Nahrungsaufnahme, die Sie für 2 bis 3 Stunden nach der
Untersuchung unterlassen sollten.
Bis zu 24 Stunden nach der Untersuchung dürfen Sie auf keinen Fall ein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen, wenn Sie
eine Schmerz- oder Beruhigungsmittel erhalten haben. Für Angehörige von Risikoberufen wie Kraftfahrern, Piloten etc. gelten
besondere Vorschriften, die beachtet werden müssen.
Wenn sich Ihr Befinden verschlechtert, wenn Fieber,
Schmerzen, Schweißausbrüche oder Schüttelfrost, Atemnot oder starker Hustenreiz auftreten, wenn Sie Blut abhusten müssen oder wenn Ihnen übel und schwindelig
wird, brauchen Sie ärztliche Hilfe, auch wenn diese Beschwerden erst Tage nach der Untersuchung auftreten.
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•Das Vorschieben des Endoskopes kann im Rachen, der Speiseröhre oder der Luftröhre zu Reizungen und leichten Blutungen
führen.
•Das Blutungsrisiko an der Einstichstelle, aber auch im Rachen oder in der Speiseröhre ist bei den Patienten erhöht, die
wegen Thrombose- und Embolie-Gefahr gerinnungshemmende
Mittel einnehmen.
•Verletzungen und Perforationen der Speiseröhre sind sehr
selten; häufiger ist damit zu rechnen, wenn diese verengt ist
oder Aussackungen oder Krampfadern aufweist.
•Trotz aller Sorgfalt entwickelt sich sehr selten an der Einstichstelle eine Infektion.
•Wenn es - wie sehr selten - aus einer solchen Infektion zu einer Verschleppung von Keimen in die Blutbahn kommt (Bakteriämie), kann als Folge eine Keimüberschwemmung im Blut (Sepsis) entstehen, die u.U. Organschäden verursachen kann, so
z.B. - äußerst selten - eine Herzinnenwandentzündung (Endokarditis). In einem solchen Fall ist eine intensivmedizinische
Behandlung notwendig.
•Sehr selten sind Verletzungen durch die Lagerung.
•Sehr selten sind Gebissschäden, vor allem, wenn lockere
Zähne vorhanden sind.
•Wenn während der Untersuchung viel Schleim entwickelt
wird ist die Gefahr gegeben, dass dieser in die Luftröhre gerät
(Schleimaspiration). Er wird in der Regel abgesaugt.
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Vor der Ultraschalluntersuchung des Herzens über die Speiseröhre müssen Sie nüchtern bleiben, d.h. mindestens 4 bis 6
Stunden vor der Untersuchung nichts mehr essen. Trinken dürfen
Sie klare Flüssigkeiten wie ungesüßten Tee oder Wasser bis 2
Abb. 2: Ultraschall-Bild des Herzen, aufgenommen mit dem Endoskop aus der Speiseröhre
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Patientenaufklärungsbogen
Was die Ärztin/der Arzt über die Patientin / den Patienten wissen muss
Fragen an Ihre Ärztin/Ihren Arzt:
Bitte notieren Sie hier alle Fragen, die Ihnen nach dem Lesen
dieses Bogens noch geblieben sind, und die Sie mit Ihrer Ärztin/
Ihrem Arzt besprechen wollen.
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Sind Vorerkrankungen bekannt/vorhanden?Ja  Nein 
Allergien?
Ja  Nein 
Wenn ja, -gegen Nahrungsmittel/Medikamente?Ja  Nein 
-gegen Metall (z.B. Nickel)/Pflaster/Gummi/Latex)? Ja  Nein 
-gegen Betäubungsmittel, Narkosemittel?
Ja  Nein 
-gegen Jod/Röntgenkontrastmittel/Antibiotika? Ja  Nein 
-Andere?
-Leiden Sie an Asthma / Heuschnupfen?
Eine Bindegewebserkrankungen?
Sklerodermie?
Rheuma?
Ja  Nein 
Ja  Nein 
Ja  Nein 
Ja  Nein 
Andere?
Herz-/Kreislauf-Erkrankungen?
Ja  Nein 
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Wenn ja, - eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz)?Ja  Nein 
-eine Angina pectoris (Brustschmerzen), Herzinfarkt?Ja  Nein 
-Herzrhythmusstörungen? Ja  Nein 
-einen erhöhten/erniedrigten Blutdruck? Ja  Nein 
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Andere (z.B. Herzfehler):
Herzschrittmacher/Defibrillator/künstl.Herzklappe?Ja  Nein 
Gerinnungsstörungen?
Ja  Nein 
Wenn ja, entstehen leicht blaue Flecken/Nasenbluten?Ja  Nein 
Nehmen Sie Gerinnungshemmer (z.B.Marcumar®, Plavix®,ASS)?Ja  Nein 
Andere:
Andere:
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Wenn vorhanden bitte Allergie- und Röntgenpass, Röntgen/ CT- / MRT-/Ultraschall-Bilder vom Untersuchungsgebiet
und Antikoagulanzien-Ausweis mitbringen!
Bitte lassen Sie durch Ihren Hausarzt folgende Blutwerte ermitteln und bringen Sie diese zur Behandlung mit:
Creatininwert Quickwert (Prothrombinzeit)
APTT (Aktivierte Partielle ThrombinzeitT3T4 TSH
Allgemeine Informationen
Infektionskrankheiten?
Ja  Nein 
Wenn ja,-eine Leberentzündung (Hepatitis)?
-Tuberkulose (Tbc)? -sind Sie HIV-positiv (AIDS)?
Ja  Nein 
Ja  Nein 
Ja  Nein 
Andere:
Stoffwechselerkrankungen?
Ja  Nein 
Wenn ja,-eine Schilddrüsenerkrankung?
-die Zuckerkrankheit (Diabetes)?
- eine Nierenerkrankung?
Ja  Nein 
Ja  Nein 
Ja  Nein 
Andere:
Kg
Wurden Sie schon einmal operiert? Ja  Nein 
Ausgeübter Beruf:
Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen? Ja  Nein 
Tragen Sie ein Hörgerät?
Ja  Nein 
Sind Sie Raucher(in)? Ja  Nein 
Wenn ja, kam es zu verstärkten Blutungen?
Ja  Nein 
- zu Abszessen/Eiterungen/Fisteln? Ja  Nein 
- zu verzögerter Heilung/verstärkter Narbenbildung?Ja  Nein 
- zu Thrombosen/Embolien?
Ja  Nein 
Alter
Jahre - Größe cm - Gewicht
Wenn ja, was und wieviel täglich?
Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Ja  Nein 
Wenn ja, was und wieviel täglich?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Ja  Nein 
Name:Dosisx.tgl.
- sonstige Komplikationen?
Sind andere Erkrankungen vorhanden?Ja  Nein 
Bitte notieren Sie hier, welche sonstigen wesentlichen, auch chronischen
Erkrankungen Sie schon hatten oder haben, z.B. Anfallsleiden, Augenerkrankungen, psychische Erkrankungen, Tumorerkrankungen:
Name:Dosisx.tgl.
Name:Dosisx.tgl.
Name:Dosisx.tgl.
Name:Dosisx.tgl.
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Einwilligung der Patientin/des Patienten
TEE - Transösophageale Echokardiographie
Patient(in) = Versicherte(r):
Aufklärende(r) =behandelnde(r) Ärztin/Arzt? Ja  Nein 
Name, Vorname des Versicherten
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Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
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Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
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Tel-(Handy-)Nr:E-Mail-Adresse Patient (Entscheidungsberechtigte(r)
Patient(in)
Ja  Nein 
Krankenkasse bzw. Kostenträger:
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Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch
Hier trägt Ihre Ärztin/Ihr Arzt alle wesentlichen zusätzlichen Informationen
ein, die sie/er Ihnen zum individuellen Fall mitgeteilt und mit Ihnen
besprochen hat. Bei Ablehnung des Eingriffs werden hier detailliert
die Gründe sowie die Methoden notiert, mit denen der Patient (die
Sorgeberechtigten) zur Zustimmung bewogen werden sollte.
Maßnahmenambulant kurzstationär stationär
*5
Transösophageale Echokardiographie
Einwilligung
Ablehnung 
Analgosedierung Kurznarkose Allgemeinanästhesie
Andere(s) Verfahren:
VerkehrsUNtauglichkeitStd.TageWochen
Ich willige nach reiflicher Überlegung in den vorgesehenen
Eingriff ein sowie in Änderungen und Erweiterungen des
Verfahrens, wenn diese während des Eingriffs notwendig
oder geraten erscheinen. Mit Neben- und Folgeeingriffen
bin ich einverstanden. Bei medizinischer Notwendigkeit bin
ich auch mit der Transfusion von Fremdblut einverstanden.
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Örtliche Betäubung
Der Transport nach Hause erfolgt mit einem
öffentlichen VerkehrsmittelTaxi
KrankenwagenPrivatwagen
Wer hat Ihre Autoschlüssel in Verwahrung genommen (Aufbewahrungsort)?
Begleitperson (Fahrer(in)) für die Heimfahrt:
Wer betreut Sie nach der Entlassung zu Hause?
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Nach dem Lesen dieses Patientenaufklärungsbogens und nach
dem Aufklärungsgespräch fühle ich mich voll informiert und aufgeklärt. Meine Fragen, insbesondere über die Art der Untersuchung, ihre Vor- und Nachteile und die Alternativen wurden ausreichend beantwortet und mögliche Komplikationen besprochen.
*
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Steht im Notfall ein Auto mit Fahrer/Taxi zur Verfügung?Ja  Nein 
In wieviel Minuten kann Ihr(e) Ärztin/Arzt Sie erreichen?
In wieviel Minuten können Sie
das nächste Krankenhaus / den Notarzt erreichen?
Zuweisende(r) (Haus)ärztin/-arzt:
Die Fragen zu den Vorerkrankungen habe ich nach bestem
Wissen und Gewissen beantwortet. Die Verhaltenshinweise
werde ich befolgen.
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine Daten im
gesetzlichen Rahmen elektronisch gespeichert und für wissenschaftliche Auswertungen herangezogen werden.
Ich habe die mitgeteilten Einschränkungen zur Verkehrstauglichkeit zur Kenntnis genommen und werde sie beachten.
Meine Ärztin/mein Arzt hat mich intensiv und unmissverständlich über die (möglichen) Folgen einer Verweigerung
aufgeklärt. Ich lehne die Untersuchung trotzdem strikt ab!
Datum (tt.mm.jj)Unterschrift d. Patienten / d. Entscheidungsberechtigten*
Praxis / MVZ / Klinik / Dr.:ID
Uhrzeit (hh.mm)
StraßeNr.
LandPLZOrt
Tel-VW-Nr:E-Mail-Adresse
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Datum (tt.mm.jj) Unterschrift der Ärztin/des Arztes, ggf. von Zeugen
Uhrzeit (hh.mm)
*Bei Kindern: Beide Elternteile oder die Entscheidungsberechtigten müssen unterschreiben. Wenn nur ein Elternteil unterschreibt
erklärt sie/er, dass sie/er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt oder ihr/ihm das alleinige Sorgerecht zusteht.
Betäubung/Schmerzstillung
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Weitere Maßnahmen:
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