Strahlentherapie-LL

Allgemeines Krankenhaus
der Stadt Wien – Universitätsklinik für
Strahlentherapie
DVR: 0000191
VIZEREKTOR FÜR KLINISCHE ANGELEGENHEITEN
Univ. Prof. Dr. Christoph ZIELINSKI
ÄRZTLICHER DIREKTOR
Univ: Prof. Dr. Reinhard KREPLER
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
Strahlentherapie-LL
gültig ab:
1
Version 01
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GELTUNGSBEREICH UND ZWECK
AKH-MUW
2
MITGELTENDE DOKUMENTE
Weitere relevante SOP / Prozessabläufe:
•
•
•
3
SOP:
Teletherapie
SOP:
Brachytherapie (in Vorbereitung)
Prozessablauf: virtuelle Simulation
VORBEREITUNG/VERBRAUCHSMATERIAL
Aufklärungsbogen für Teletherapie und interstitielle Brachytherapie
Digitalkamera
Lagerungshilfen (Prostep, Kopfpolster, Nackenhörnchen)
CT-Marker (MRT-Marker)
Rektumballon, Dauerkatheter
MRT, CT; jeweils mit Laser-koordinaten,
TRUS für Brachytherapie + Template für Brachytherapie
Therapie-Simulator
Computergestütztes CT basiertes 3D Therapieplanungssystem (OMP)
Simulationsprotokoll
Protokoll der 3D Bestrahlungsplanung (Teletherapie)
Protokoll der Dosisberechnung ((Teletherapie)
Linearbeschleuniger mit MLC Kapazität (individuelle Blöcke)
Elektronisches Portal Imaging Device (EPID)
Computergestütztes bildgestütztes 3D BT-Planungssystem (pre-/online/post)
BT-Afterloading Gerät (HDR)
Protokoll der 3D Bestrahlungsplanung (Brachytherapie)
Protokoll der Dosisberechnung (Brachytherapie)
BT-Applikatoren
Funktion
Erstellt
Geprüft QMkonform
Oberarzt
QB
Geprüft Inhalt
Freigegeben/Klinik
Einsichtnahme
Einsichtnahme
Einsichtnahme
Klinikvorstand
Klinikvorstand
Vizerektor
Ärztl. Direktor
Rektor
Name
Dr. G. Goldner
Prof.Kornek/
Fr.Kloser
Prof. R. Pötter
Prof. R. Pötter
Prof. Zielinski
Prof. Krepler
Prof. Schütz
Datum
Unterschrift
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
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Radioaktive Seeds und Nadeln (Fixierungsnadeln/Nadeln zum Beladen)
Stepperunit und Template (Brachytherapie)
C-Bogen (Brachytherapie)
Bestrahlungsprotokoll (Teletherapie/Brachytherapie)
Klinische Dokumentationsbögen zur Erfassung sämtlicher relevanter diagnostischer, klinischer und
therapeutischer Parameter für die prospektive Studiendokumentation
4
VERWENDETE ABKÜRZUNGEN/ BEGRIFFE VERANTWORTLICHKEIT
AAH
AP-PA
ASTRO
BEV
BT
CRT
CT
CTV
DRR
DVH
ED
EORTC
EPID
FHA
GHD
GI
Gy
HDR
IIEF
IMRT
IPSS
i.v.
KI
LN, NL
LOE
MLC
MRT
MV
OP
PBRT
PI
PIN
PSA
PTV
RPE
RT
SBB
SSL
TRUS
TURP
UG
VOI
WHO
atypische adenomatöse Hyperplasie
anterior posterior – posterior anterior
American Society for Therapeutic Radiology and Oncology
Beam’s Eye View
Brachytherapie
3D konformale Radiotherapie
Computertomografie
Clinical Target Volume, klinisches Zielvolumen
Digitale Radiografische Rekonstruktion
Dose Volume Histogramm, Dosis-Volumen-Histogramm
Einzeldosis
European Organisation for Research and Treatment of Cancer
Electronical Portal Imaging Device
Fokus-Haut-Abstand
Gesamtherddosis
gastrointestinal
Gray
High Dose Rate
International Index of Erectile Function
intensitätsmodulierte Radiotherapie
Internationaler Prostata Symptomen Score
intravenös
Kontraindikationen
Lymphknoten
Level of Evidence (Scotland)
Multi Leaf Collimator
Magnetresonanztomografie
Megavolt
Operation
prostate bed radiotherapy
Portal Imaging
Prostatische intraepitheliale Neoplasie
Prostata spezifisches Antigen
Planning Target Volume, Planungszielvolumen
Radikale Prostatektomie
Radiotherapie
Samenblasenbasis
Steinschnittlage
transrektaler Ultraschall
transurethrale Prostataresektion
urogenital
Volume of Interest
World Health Organisation
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
gültig ab:
WPRT
5
Strahlentherapie-LL
Version 01
Seite 3 von 20
Whole Pelvis Radiotherapy
VERANTWORTLICHKEIT
Für den Inhalt verantwortlicher Autor: OA Dr. G. Goldner
Für die Umsetzung der Leitlinie sind die Abteilungsleiter der klinischen Abteilungen verantwortlich.
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
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6
ARBEITSABLAUF/TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG
6.1
GRUNDLAGEN ZUR ONKOLOGISCHEN BEHANDLUNG
6.1.1
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Allgemeine Grundlagen
Das Adenokarzinom der Prostata ist die häufigste maligne Erkrankung des Mannes. Das mittlere
Alter bei Diagnose liegt bei 70 Jahren. Über 70% der Tumoren, die mittels PSA-Diagnostik
frühzeitig entdeckt wurden, werden klinisch nicht manifest. Lediglich ein Drittel der an einem
Prostatakarzinom Erkrankten stirbt letztendlich an dessen Folgen.1, 2 Die Ätiologie des
Prostatakarzinoms ist teilweise noch ungeklärt. Möglicherweise nehmen eine Vielzahl hereditäre
oder ernährungsbedingte Faktoren Einfluss auf das Wachstumsverhalten des Prostatakarzinoms.
Ein rascheres Tumorwachstum scheint durch höheres Alter, fettreiche Ernährung, Nikotinabusus,
starken Alkoholgenuss und positive Familienanamnese begünstigt zu werden.3 Zwei potentielle
Präkanzerosen sind die prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) und die atypische
adenomatöse Hyperplasie (AAH).4
Die Prostata ist ein festes Organ von Kastaniengröße, das die Harnröhre zwischen Harnblase und
Diaphragma urogenitale ringförmig umfasst. Sie besteht aus fünf Lappen und ist aus 30-50
tubuloalveolären Einzeldrüsen aufgebaut. Die Gefäßversorgung von Prostata und Samenbläschen
erfolgt aus den viszeralen Ästen der Arteria iliaca interna. Die ersten Lymphknotenstationen sind
die hypogastrischen und präsakralen Knoten, von dort erfolgt der weitere Abstrom in die NL iliaci
communes. Die dorsalen Regionen der Prostata haben Verbindung zu den medial gelegenen
Stationen der externen iliakalen Lymphknoten (NL obturatorii).5
Frühstadien des Prostatakarzinoms sind in der Regel asymptomatisch. Bei fortgeschrittenen
Tumoren können durch Obstruktion der Harnwege oder organüberschreitendes Wachstum
Symptome wie Pollakisurie, Dysurie, imperativer Harndrang, Nykturie, Harnträufeln oder
Hämaturie auftreten.
Die wichtigsten prognostischen Faktoren sind die pathohistologische Differenzierung des Tumors
(Gleason-Score), das klinische Tumorstadium und der PSA-Wert.6 Derzeit empfohlene
Screeningverfahren sind die wenigstens jährliche PSA-Bestimmung mit anschließender rektaler
Untersuchung ab dem 50. Lebensjahr.7
Durch den intensiven Einsatz oben genannter Screeningverfahren werden in Österreich aktuell
75% der Karzinome in einem auf die Prostata begrenzten Tumorstadium diagnostiziert. Für diese
Patienten stehen folgende kurative therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung:
die radikale Prostatektomie (ggf. mit vorangegangener antiandrogener Therapie oder mit
postoperative adjuvanter Strahlentherapie in Abhängigkeit vom Resektionsstatus), oder
die primäre lokale Strahlentherapie (ggf. mit Androgenentzug).
Die Strahlentherapie spielt in der primären Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms eine
wichtige Rolle.8 Die Ergebnisse hinsichtlich der lokalen Tumorkontrolle als auch der
Überlebensraten sind hier grundsätzlich mit der radikalen Prostatektomie vergleichbar.9, 10
Bei lokal fortgeschrittenen Tumorstadien mit höherem Risiko eines Befalls der pelvinen
Lymphknoten kann eine Strahlenbehandlung des Beckens gleichzeitig mit einer antiandrogenen
Therapie erfolgen.11, 12
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
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Strahlentherapie-LL
Version 01
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Perkutane Bestrahlungstherapie 6,8-12,17,18,29-33,41,42
• Die perkutane Strahlentherapie ist eine Option zur primären Therapie beim lokal begrenzten
Prostatakarzinom. LOE 2+
• Die perkutane Radiotherapie des Prostatakarzinoms soll auf der Basis der dreidimensionalen
Bestrahlungsplanung erfolgen. LOE 1+
• Patienten mit niedrigem Risikoprofil sollen mit einer Dosis von mindestens 70-72 Gy nach ICRU
50 bestrahlt werden. LOE 1+
• Patienten mit intermediärem Risikoprofil sollten einer intensivierten Therapie zugeführt werden.
Optionen einer intensivierten Therapie sind Dosiserhöhung der perkutanen Strahlentherapie
und/oder zusätzliche hormonablative Therapie. LOE 1+
• Patienten mit hohem Risikoprofil sollen zusätzlich zur perkutanen Strahlentherapie eine (neo-)
adjuvante hormonablative Therapie für mind. 2 Jahre erhalten. Hierdurch wird das
Gesamtüberleben verlängert. Eine Dosis von mehr als 70-72 Gy in Verbindung mit einer
hormonablativen Therapie verlängert das PSA-rezidivfreie Überleben. LOE 1+
• Durch die 3D konformale Strahlentherapie ist eine Dosiserhöhung mit dem Ziel einer besseren
Tumorkontrolle möglich. Die Dosiserhöhung ist mit einem erhöhten Risiko der
strahlentherapiebedingten Toxizität verbunden. LOE 1+
Brachytherapie
LDR (Seeds-Applikation)29,39,40
• Die interstitielle LDR-Monotherapie ist eine Option zur Therapie des Prostatakarzinoms mit
niedrigem Risikoprofil. LOE 2+
• Patienten mit einem Prostatakarzinom hohen Risikos sollen keine LDR-Monotherapie erhalten.
LOE 2+
HDR - Brachytherapie 36-38
des lokal begrenzten Prostatakarzinoms (T1 und T2, N0x,M0x)
• Die HDR-Brachytherapie, kombiniert mit der perkutanen Strahlentherapie, ist eine
Therapieoption des lokal begrenzten und lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms. LOE 1,3
• Die HDR-Brachytherapie kombiniert mit der perkutanen Strahlentherapie ist eine
Therapieoption bei Patienten mit Intermediate und mit High Risk Prostatakarzinom.
Der Stellenwert einer zusätzlichen Hormontherapie ist nicht geklärt. LOE1+bis 3
• Die HDR-Monotherapie bei Low-Risk-Patienten soll ausschließlich im Rahmen von
kontrollierten Studien eingesetzt werden. LOE 3
des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms (T3 und T4, N0x,M0x)
•
Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom der klinischen Kategorie
cT3 ist die HDR-Brachytherapie kombiniert mit perkutaner Bestrahlung eine Therapieoption.
Bei Tumoren der klinischen Kategorie cT4 ist die HDR Brachytherapie nicht
indiziert. Der Stellenwert einer zusätzlichen Hormontherapie ist nicht geklärt. LOE1+ bis 3
begleitende Hormontherapie10,11,34,35
•
Eine neoadjuvante und/oder adjuvante Hormonentzugstherapie vor und/oder nach Radiotherapie
soll bei Fällen mit hohem Risiko angewandt werden. Für Patienten mit niedrigem Risiko
besteht kein Überlebensvorteil einer neo-/adjuvanten Hormonentzugstherapie. LOE 1++
•
Bei Patienten mit intermediärem Risiko kann die neoadjuvante und/oder adjuvante
Hormonentzugstherapie vor und/oder nach Radiotherapie angewandt werden. LOE 1+
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
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Nach radikaler Prostatektomie kann bei Tumoren mit hoher Gefahr einer späteren lokalen
Progression (pT3b, R1-R2) eine postoperative Strahlentherapie vorteilhaft bezüglich des
Überlebens sein. Diese Annahme wird durch einzelne Studien gestützt.8, 13, 14, 15,43,44 LOE 1+
Eine Alternative stellt die Strahlentherapie der Prostataloge erst zum Zeitpunkt des PSA-Anstiegs
dar.16
In palliativer Intention wird die Strahlentherapie beim initial weit fortgeschrittenen oder
metastasierten Prostatakarzinom zur längerfristigen lokalen Tumorkontrolle17 bzw. zur Linderung
von Symptomen der Tumorprogredienz bei symptomatischen Metastasen eingesetzt.18
6.1.2
Ziele der Radiotherapie
•
•
•
•
6.1.3
kurativ: lokale
Tumorkontrolle
(biochemisch/klinisch)
und
Verlängerung
des
Gesamtüberlebens, Senkung des Rezidivrisikos (Lokal- oder Lymphknotenrezidiv),
Senkung des Fernmetastasenrisikos
palliativ: Linderung der Symptome einer lokalen oder metastatischen Tumorprogredienz.
Primäre Therapie:
alleinige
Strahlentherapie
mit
oder
ophne
begleitende
Hormontherapie.
Post-Operative Therapie:
Strahlentherapie
nach
vorangegangener
radikaler
Prostatektomie im adjuvanten Setting (unmittelbar nach OP) oder als Salvage Therapie (bei
Therapieversagen nach OP=definitive Therapie).
Diagnostik zur Durchführung der onkologischen Therapie
6.1.3.1 Stadientabelle Prostata-Carcinom
Tx:
T0:
T1:
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
kein Anhalt für Primärtumor
klinisch nicht erkennbarer Tumor, weder tastbar noch bildgebend sichtbar
• T1a zufälliger histologischer Befund in ≤ 5% des resezierten Gewebes
• T1b zufälliger histologischer Befund in ≥ 5% des resezierten Gewebes
• T1c Tumor durch Nadelbiopsie diagnostiziert (z.B. wegen erhöhtem PSA)
Tumor begrenzt auf Prostata
• T2a Tumor befällt einen Lappen mit < 50%
• T2b Tumor befällt einen Lappen mit > 50%
• T2c Tumor befällt beide Lappen
Tumor durchbricht die Prostatakapsel
• T3a extrakapsuläre Ausbreitung (ein- oder beidseitig)
• T3b Tumor infiltriert Samenblase(n)
Tumor fixiert oder infiltriert andere benachbarte Strukturen als Samenblase
T2:
T3:
T4:
Regionaler Ausbreitungsweg:
Lymphogen: die erste Station der lymphogenen Ausbreitung sind meistens die hypogastrischen
und präsakralen Lymphknoten, der weitere Abstrom erfolgt in die Lymphknoten
entlang der Vasa iliaca communes – siehe auch 1.1 Allgemeine Grundlagen.
Hämatogen: am häufigsten von Fernmetastasen betroffen ist das Skelettsystem.
6.1.3.2 Erforderliche Untersuchungen – Erstvorstellung
•
allgemeine Anamneseerhebung
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
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•
•
•
•
•
•
spezielle Anamnese:
− Krankheitsverlauf
− Hormontherapie (Zeitraum, Therapieansprechen)
− Urogenitale und gastrointestinale Anamnese:
Harnfrequenz tagsüber/nächtlich, Einlagen, IPSS
Stuhlfrequenz, Hämorrhoiden
− Sexualanamnese IIEF
− Lebensqualität (EORTC score)
Diagnostik (mitgebrachte Befunde):
− Digito-rektale Untersuchung bei Erstvorstellung
− Transrektale
oder
perineale
Stanzbiopsie
(Sextanten,
Oktanten)
bzw.
Feinnadelbiopsie
Histologie mit:
− Gleason-Score
− WHO-Grading (falls angegeben)
− Anzahl und Lokalisation der positiven Stanzen (falls vorhanden)
− bei Prostatektomie Beurteilung der Schnittränder und Lokalisation der positiven
Schnittränder
− OP-Bericht (nach radikaler Prostatektomie)
Bildgebung:
− TRUS (fakultativ)
− CT Becken (fakultativ- im Rahmen der Bestrahlungsplanung CT-Abdomen)
− MRT (mit endorektaler Spule fakultativ)
− Skelettszintigraphie (bei Knochenschmerzen, PSA>10ng/ml in Primärsituation)
selten:
− Cystoskopie (bei Verdacht auf Blaseninfiltration)
− Rektoskopie (bei Verdacht auf Rektuminfiltration)
PSA:
− Maximalwert bei Diagnosestellung (= initiales PSA)
− vor Beginn der Strahlentherapie
− nach einer operativen Therapie (TURP, radikale Prostatektomie)
− im zeitlichen Verlauf (nach RPE z.B.) vor Beginn der Strahlentherapie
Blutabnahme
− PSA und Blutbild und Chemie
PRIMÄR
Digito – rektale Untersuchung
Blutabnahme
PSA Maximalwert (vor Therapie)
PSA im Verlauf
Gleason-Score
Scan bei PSA > 10 ng/ml
6.1.4
Seite 7 von 20
POSTOPERATIV
X
X
X
X
X
Optionen der Radiotherapie
6.1.4.1 Primäre Radiotherapie:
•
Therapieoptionen:
− Teletherapie (3D-CRT oder IMRT)
− interstitielle bildgestützte Brachytherapie (Seeds – Iod125)19
X
X
X
X
X
X (vor OP)
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
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•
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− kombinierte Tele-, und HDR-Brachytherapie
− alleinige HDR-Brachytherapie (nur in Studien) – Monotherapie
− begleitende Hormontherapie v.a. für Intermediär- und Hochrisikopatienten (s. unten)
Therapieentscheidung in Abhängigkeit von:
− Alter, Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen des Patienten
− Tumorspezifische Risikogruppen:
∗ niedriges Risiko: < T2b und PSA ≤ 10 ng/ml und Gleason Score ≤ 6
∗ intermediäres Risiko: T2b u/o PSA 10-20 ng/ml u/o Gleason Score 7
∗ hohes Risiko: T3, T4 u/o PSA > 20 ng/ml u/o Gleason Score 8-10
− Roach-Formel: Risiko Lymphknotenbefall in % = 2/3PSA+{(Gleason-6)x10}
− Partin-Tabellen: mediane Wahrscheinlichkeit des organüberschreitenden bzw. bereits
lymphonodulären Tumorbefalls in Abhängigkeit von klinischem Tumorstadium,
Gleason-Score der diagnostischen Biopsie und des PSA-Wertes20
− Patientenwunsch
6.1.4.2 Postoperative Radiotherapie:
•
•
Therapieoptionen:
− Teletherapie (3D-CRT oder IMRT)
− +/- Hormontherapie
Therapieentscheidung in Abhängigkeit von:
− Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen des Patienten
− Postoperative Risikosituation
− Roach-Formel: siehe oben
− Partin-Tabellen: siehe oben
6.1.4.3 Rezidivtherapie:
•
•
6.1.5
Therapieoptionen:
− Teletherapie (3D-CRT oder IMRT)
− Selten: kombinierte Tele- und HDR-Brachytherapie
− +/- Hormontherapie
Therapieentscheidung in Abhängigkeit von:
− Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen des Patienten
− Restaging (CT, MRT, TRUS, Knochenscan)
− Vorbestrahlung ja oder nein
Indikationen zur Radiotherapie
6.1.5.1 Primäre Radiotherapie:
•
•
Niedrigrisikogruppe:
< T2b und PSA ≤ 10 ng/ml und Gleason Score ≤ 6
− Teletherapie (perkutane Strahlentherapie) oder
− Brachytherapie mit Jod Seeds
relative Kontraindikation:
Prostatavolumen >50 ccm,
Kontraindikation:
zu geringer Symphysenwinkel
TURP
− keine begleitende Hormontherapie
− (HDR-Monotherapie nur in Studien)
Intermediärrisikogruppe:
T2b u/o PSA 10-20 ng/ml u/o Gleason Score 7
− Teletherapie oder
Formatiert: Einzug: Links:
3,17 cm, Hängend: 0,95 cm,
Aufgezählt + Ebene: 2 +
Ausgerichtet an: 4,63 cm +
Tabstopp nach: 5,26 cm +
Einzug bei: 5,26 cm, Tabstopps:
Nicht an 5,26 cm
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
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− kombinierte Teletherapie und HDR-Brachytherapie
− begleitende kurzzeitige Hormontherapie ( ~ 6 Monate )
• Hochrisikogruppe:
T3, T4 u/o PSA > 20 ng/ml u/o Gleason Score 8-10
− Teletherapie oder
− kombinierte Teletherapie und HDR-Brachytherapie
− begleitende langzeitige Hormontherapie ( 2-3 Jahre)
6.1.5.2 Postoperative Radiotherapie:
•
•
•
positiver Resektionsrand
pT3, pT4
persistierender erhöhter PSA nach RPE
− Teletherapie
− selten als kombinierte Tele- und HDR Brachytherapie
6.1.5.3 Rezidivtherapie:
•
•
•
•
6.1.6
Biochemisches Rezidiv nach RPE (= jeder PSA-Anstieg meist ab ≥ 0,2 ng/ml):
− Teletherapie
klinisch manifestes Lokalrezidiv nach RPE (bildgebend u/o histol. verifiziert):
− Teletherapie
− selten als kombinierte Tele- und HDR Brachytherapie
Biochemisches Rezidiv nach primärer RT:
− Individuelles Vorgehen
Lymphknotenrezidiv:
- Individuelles Vorgehen
wenn keine Vorbestrahlung → Teletherapie
wenn Vorbestrahlung → ev.erneute Teletherapie (z.B. paraaortales Anschlussfeld)
Patientenaufklärung
Inhalt der Aufklärung ist die Indikation der radioonkologischen Therapie, die zu erwartende
Wirkung
(lokale
Tumorkontrolle,
Senkung
des
Lokalrezidivrisikos,
Senkung
des
Fernmetastasenrisikos, Symptomlinderung in palliativer Situation), mögliche Nebenwirkungen der
Strahlentherapie (Miktionsbeschwerden, Stuhldrangsymptomatik, Hautreizungen) sowie mögliche
Spätfolgen der Behandlung (siehe auch 5.2 Therapieassoziierte Nebenwirkungen) sowie der
Ablauf der Behandlung,.
Die Dokumentation einer ordnungsgemäßen Patientenaufklärung (Inhalte und Dauer der
Aufklärung, Hinweis auf spezielle Nebenwirkungen) muss in der Krankengeschichte in einem
speziellen Aufklärungsbogen und in einem speziellen Dekurs aufscheinen.
6.2
6.2.1
PLANUNG DER STRAHLENTHERAPIE
Zielvolumina und Risikoorgane
6.2.1.1 Primär:
•
Teletherapie
− Niedrigrisikogruppe:
CTV = Prostata
− Intermediärrisikogruppe: CTV = Prostata und Samenblasenbasis
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
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−
Hochrisikogruppe:
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CTV = Prostata und Samenblasen und sichtbarer Tumor im
MRT
Bei bildgebend suspekten oder histologisch verifizierten Lymphknoten Bestrahlung des
kleinen Beckens.
Zusätzlich kann die Beckenbestrahlung bei Roach-Formel ≥ 15% erwogen werden.
− Risikoorgane:
Harnblase, Rektum, ggf. Dünndarm
Konturierung von Risikoorganen als VOI durch RT
Harnblase: externe Kontur der gesamten Blase
Rektum: externe Kontur vom Anus bis zum rektosigmoidalen
Übergang
PTV = CTV + ~ 5-10 mm
•
Brachytherapie (Seeds oder HDR-Brachytherapie)
CTV = PTV: Prostata + 3 mm
− Risikoorgane:
Urethra, Rektum/Rektumwand, Harnblase
6.2.1.2 Postoperativ:
CTV = Prostataloge +/- Samenblasenloge
Bei bildgebend suspekten oder histologisch verifizierten Lymphknoten Bestrahlung des kleinen
Beckens. Zusätzlich kann die Beckenbestrahlung bei Roach-Formel ≥ 15% erwogen werden.
PTV = CTV + ~ 8-12 mm
6.2.1.3 Rezidiv:
•
•
•
•
6.2.2
Biochemisches Rezidiv nach RPE:
− wie bei postoperativ
Klinisch manifestes Lokalrezidiv nach RPE:
− wie bei postoperativ mit Boost auf sichtbares Rezidiv
Biochemisches Rezidiv nach primärer RT:
− individuell
Lymphknotenrezidiv:
− individuell
Dosierung und Fraktionierung
6.2.2.1 Teletherapie mit kurativem Ansatz:
•
•
•
•
primäre Teletherapie der Prostata lokal:
− mindestens 74 Gy GHD bei konventioneller Fraktionierung (2 Gy ED)
primäre Teletherapie des Beckens + Boost auf Prostata:
− zumindest 45 bis 50,4 Gy in konventioneller Fraktionierung (1,8 Gy ED);
− Boost auf Prostata bis zu einer GHD von mindestens 74,4 Gy (45-50,4 Gy Becken +
24-30 Gy Boost Prostata)
Postoperative Teletherapie der Prostataloge:
− mindestens 66 Gy in konventioneller Fraktionierung (2 Gy ED)
Postoperative Teletherapie des Beckens + Boost auf Prostataloge:
− zumindest 45 bis 50,4 Gy in konventioneller Fraktionierung (1,8 Gy ED);
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
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−
•
Boost auf Prostataloge bis zu einer GHD von mindestens 66,4 Gy (45-50,4 Gy Becken
+ 16-22 Gy Boost Prostataloge)
Postoperative Teletherapie eines klinischen Lokalrezidivs nach RPE:
− mindestens 66 Gy in konventioneller Fraktionierung (2 Gy ED)
6.2.2.2 Teletherapie unter palliativem Ansatz:
•
•
Lymphknotenrezidiv: mindestens 45-50,4Gy in konventioneller Fraktionierung (1,8G y ED)
Individuelles Vorgehen bei unbehandelten Patienten mit primär metastasiertem Tumor
6.2.2.3 Seeds:
•
umschließende Isodose = 145 Gy
6.2.2.4 Kombinierte Tele- und HDR-Brachytherapie:
•
•
6.2.3
Patientenlagerung
•
•
•
•
6.2.4
primäre Teletherapie des Beckens
− zumindest 45 bis 50,4 Gy in konventioneller Fraktionierung (1,8 Gy ED);
HDR-Boost auf Prostata:
− individuell je nach vorangegangener Teletherapie (z.B. 50 Gy Teletherapie des
Beckens + 2 x ~ 6-7 Gy HDR-Boost auf Prostata od. 60 Gy Teletherapie des Beckens
+ 1 x ~ 8-10 Gy HDR-Boost auf Prostata)
optimale Planungs- und Behandlungsposition: Rückenlage mit möglichst voller Harnblase,
da dadurch Dünndarm und Dickdarm aus dem bestrahlten Volumens nach cranial und
ventral gedrängt wird
Kopfpolster
Prostep (verstellbare Lagerungshilfe für Knie)
Arme über dem Kopf
Bildgebung zur Bestrahlungsplanung
6.2.4.1 Anforderungen: CT als Grundlage der Virtuellen Simulation
1.
Planungs-CT primäre Teletherapie:
mit voller Harnblase, mit Rektumballon, 4 mm Schichtabstand über Prostata und
Samenbläschen bis 4 cm unter Trochanter major
• orale Darmkontrastierung (Scannotrast)
• i.v. Kontrastierung mittels Motorspritze 90 ml (Kontraindikationen: bekannte Allergie,
Erhöhung des Serumkreatinin über 1,5mg/dl; Metformin-haltige Antidiabetika müssen vom
Tag vor dem CT bis am Tag nach dem CT pausiert werden)
•
2.
•
Planungs-CT postoperative Teletherapie:
siehe primär, aber OHNE Rektumballon
6.2.4.2 Anforderungen: MRT
Die Vorteile der MRT liegen neben der genaueren räumlichen Abgrenzung der Prostata in der
Beurteilung der Kapselüberschreitung und der Samenblaseninfiltration. Durch den Einsatz des MR
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ist eine genauere Apex-Definition der Prostata möglich, sodass kleinere Behandlungsvolumina
erzielt werden können.21
1.
Planungs-MRT primäre Teletherapie
zumeist
T2TSE sagittal ohne Ballon
T2TSE sagittal mit Ballon
T2TSE axial mit Ballon
T2TSE coronar mit Ballon
TRUFI coronar mit Ballon
2. Planungs-MRT postoperative Teletherapie
• siehe primär
•
6.2.4.3 Anforderungen: TRUS
Dient in Ergänzung zur MRT der Zielvolumendefinition, insbesondere zur Klärung der
Samenblaseninfiltration und Kapselinfiltration.
6.2.4.4 Anmerkung – Seeds:
„Preplanning“: CT, MRT (ggf), TRUS (siehe oben)
6.2.5
CT- und MRT-gestützte Bestrahlungsplanung
Die Strahlentherapieplanung erfolgt mittels dem Therapieplanungssystem Oncentra-Masterplan
(OMP) auf Grundlage der importierten Schnittbilder. Die Zielvolumendefinition (Target Definition):
CTV und PTV erfolgt durch den Arzt, Konturierung der Außenkontur und der Risikoorgane (Blase
und Rectum) durch die RTs mit Kontrolle durch den Arzt. Die Anfertigung des Bestrahlungsplans
erfolgt durch die RTs in isozentrischer 4 Felder Becken Box Technik: Ventral und dorsal und 2
lateral opponierende Felder – Ausnahme: bei Hüftprothese nicht lateral opponierend sondern
geneigter Einstrahlwinkel, damit die Prothese außerhalb des Bestrahlungsfeldes ist. Als Alternative
kann auch eine Intensitätsmodulierte Radiotherapie erfolgen mit 7-9 Feldern, ggf. kombiniert mit
IGRT (Cone beam CT, intraprostatischen Markern).
Bei der Bestrahlungsplanung werden folgende Bestrahlungsenergien eingesetzt:
Bestrahlungsenergien (Photonen):
AP-PA 18 MV bzw. 25 MV (Linac abhängig)
laterale Felder: 18 MV bzw. 25 MV (Linac abhängig)
Nach Durchsicht und Freigabe des Bestrahlungsplans durch den Arzt erfolgt der Ausdruck des
Planungsprotokolls, der Ausdruck von 3 CT-Schnitten (Zentralstrahlebene + oberste + unterste
Schicht des Plans, bzw. falls der Normierungspunkt nicht auf der ZS-Ebene liegt, wird auch die
Schicht mit dem Normierungspunkt gedruckt), der digitale radiographische Rekonstruktion (DRRs),
der Dosisvolumshistogramme (DVH) , der BEVs., Bestrahlungsdaten und Planungsprotokoll.
Signatur des Arztes in der Zentralstrahlebene und Vermerk am Planungsprotokoll, die für den Plan
verantwortliche RT signiert am Planungsprotokoll, danach Weiterleitung sämtlicher Unterlagen und
Ausdrucke in die Simulation und senden der DRRs an das elektronische Portal Image Device
(EPID) - System des jeweiligen Linearbeschleunigers.
6.2.5.1 Primäre Teletherapie
Alle Patienten einer primären RT werden mit Rektumballon geplant und behandelt. Dadurch kann
die Beweglichkeit der Prostata vermindert werden, außerdem wird der Abstand zwischen Prostata
und Rektumhinterwand vergrößert. Kontraindikationen gegen den Rektumballon stellen
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
gültig ab:
Strahlentherapie-LL
Version 01
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proktologische Erkrankungen, Blutgerinnungsstörungen oder Verweigerung durch den Patienten
dar. Bei schlechter Verträglichkeit muss auf Basis eines neuerlichen Planungs-CT ohne Ballon
eine Umplanung erfolgen. Prinzipiell soll der Ballon solange als möglich verwendet werden.22, 23
6.2.5.2 Postoperative Teletherapie
Planung und Behandlung OHNE Rektumballon
6.2.5.3 Seeds
•
•
•
6.2.6
CT (siehe Teletherapie)
MRT (ggf), (siehe Teletherapie)
Pre-planning US (Bestimmung des Prostatavolumen und Anzahl der benötigten Seeds)
Virtuelle Simulation
siehe entsprechende SOP zur virtuellen Simulation
6.2.7
Planevaluation
6.2.7.1 Kriterien
Der fertig gestellte Bestrahlungsplan wird vom Arzt im Hinblick auf Qualität und erreichte
Zielparameter geprüft: Dosisminimum/-maximum im PTV, hot spots, Dosishomogenität im PTV,
Dosis in den Risikoorganen.
1.
Teletherapie
Isodosen nach ICRU-50 – Zielvolumen-Umschließende (PTV) in allen Schnitten für
Photonenstrahlung:
− Dosisminimum im PTV 95% angestrebt
− Dosismaximum im PTV 107%
− Die 95% Isodose soll im Wesentlichen das PTV umschließen (95% der Dosis in
zumindest 95% des Volumens)
• DVH:
− genaue Darstellung für das Zielgebiet und Risikoorgane ermöglichen Kontrolle der
Dosishomogenität im CTV und exakte Einschätzung der Dosisbelastung in
Risikoorganen.
− folgende Konstraints sind für die Risikoorgane zu beachten:
Rektum:
60Gy sollten < 57% des konturierten Rektumvolumens27
2. Seeds
• Die 145 Gy umschließende Isodose wird angestrebt;
• CTV (Prostata):
D90 ≥ 145Gy ;
V100 ≥ 95% ; V150 ≤ 50%
• Urethra:
Dmax < 290Gy (200%);
D0,1ccm ~ D10 < 217 Gy (150%)
D30 < 188 Gy (130%)
• Rektum:
Dmax ~ D0,1ccm ~ D10 < 200 Gy (138%);
D2ccm < 145Gy (100%)
•
3.
•
•
•
HDR-Brachytherapie
umschließende Isodose um Prostata je nach Dosisvorschreibung ;
CTV (Prostata):
D90 ≥ 90%
Urethra:
Dmax < 120%
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
gültig ab:
Strahlentherapie-LL
Version 01
•
Rektumwand:
Seite 14 von 20
D2ccm < 75 - 80Gy EQD2
6.2.7.2 Dokumentation
Plan wird in Zentralstrahlebene vom Arzt und vom Physiker signiert. Der/die RTA signiert am
Protokoll. Der Physiker signiert die Berechnung.
6.3
6.3.1
DURCHFÜHRUNG DER STRAHLENTHERAPIE
Bestrahlung
6.3.1.1 Vorbereitung zur Bestrahlung
Siehe entsprechende SOP zur virtuellen Simulation.
6.3.1.2 Lagerungstechnik
Patientenlagerung am Bestrahlungsgerät immer ident der durchgeführten Planungs- oder
Simulationsposition inkl. sämtlicher verwendeten Lagerungsbehelfe (Kopfpolster, Prostep, etc.) –
optimale Lagerung siehe auch 2.3.
Wichtig: volle Harnblase!
•
•
Teletherapie
− Lagerung in entspannter Rückenlage mit Prostep.
− Einführung des Rektumballonkatheters in Seitenlage mittels Gleitgel, anschließend
Aufblasen mit 40 ml Luft
Seeds / HDR-Brachytherapie
− Spinalanästhesie, Rasur des Perineums, Dauerkatheter
− Lagerung in SSL
6.3.1.3 Einstellung und Bestrahlung
nach Virtueller Simulation
siehe entsprechende SOP zur virtuellen Simulation
6.3.2
Klinische Verlaufskontrolle während der Strahlentherapie
Unter laufender Teletherapie werden in zumindest 2-3 wöchentlichen Abständen klinische
Kontrollen durchgeführt. Erhoben werden allfällige Toxizitäten (Darm, Blase, Haut). Bei Auftreten
von Toxizitäten wird eine adäquate supportive Therapie eingeleitet.
Unter der Therapie erfolgen in regelmäßigen Abständen ärztliche Kurvenvisiten mit Kontrolle der
entscheidenden Parameter (siehe auch SOP Radiochemotherapie und Teletherapie). Im Rahmen
dieser Kurvenvisiten sind der der zuständige Oberarzt und die Assistenzärzte anwesend.
6.3.3
Abschluss der Strahlentherapie
Mit Beendigung der Strahlentherapie erfolgt eine abschließende klinische Kontrolle mit Erhebung
von aufgetretenen akuten Toxizitäten (Darm, Blase, Haut) ggf. mit Einleitung/Fortsetzung von
supportiven Maßnahmen. Je nach dem Ausmaß von Toxizitäten sind kurzfristige
Kontrolluntersuchungen vorgesehen, bei fehlenden Therapienebenwirkungen wird eine erste
Kontrolle 12 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie vereinbart.
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
Strahlentherapie-LL
gültig ab:
6.4
Version 01
THERAPIEASSOZIIERTE
THERAPIEMAßNAMHEN
•
•
•
•
AKUTE
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NEBENWIRKUNGEN
UND
SUPPORTIVE
Dys- und Pollakisurie
Durchführung eines „COMBUR® -Tests“ zum Ausschluss eines Harnwegsinfekts
− kein
Harnwegsinfekt:
nichtsteroidale
Antiphlogistika (z.B.
Voltaren®)
+
Magenschutzpräparat (z.B. Nexium®)
− bei Harnwegsinfekt: Uricult, antibiotische Therapie, nichtsteroidale Antiphlogistika (+
Magenschutz)
Proktitische Beschwerden (z.B. Hämatochezie, Schleimbeimengung beim Stuhlgang)
lokale Therapie (z.B. Hädensa®, Scheriprokt-Suppositorien®)
Diarrhoe:
− Loperamid (Imodium®) bis maximal 8 Kapseln/Tag
Hautreizung im Bestrahlungsfeld:
− lokale Therapie (z.B. VitaWund®, Mirfulan®)
Nach Brachytherapie erfolgen wegen der nennenswerten akuten Nebenwirkungen im Bereich des
ableitenden Harnwege spezielle Maßnahmen wie Antiphlogistika über einen bestimmten Zeitraum.
6.5
6.5.1
EVALUATION DES THERAPIEERFOLGES UND DER SPÄTTOXIZITÄTEN
Beurteilung der Remission
durch PSA-Kontrolle nach Beendigung der Strahlentherapie, Kontrolle durch den Urologen
Definitionen des Biochemischen Rezidivs:
• Anstieg bei 3 aufeinander folgenden Werten (ASTRO - consensus) – primäre RT
• Nadir des PSA + 2 ng/ml (Houston – Definition) – primäre RT
• PSA ≥ 0.3 ng/ml nach RPE
6.5.2
Therapieassozierte Nebenwirkungen
6.5.2.1 Teletherapie
Spätfolgen (klassifiziert nach EORTC/RTOG)24
Gastrointestinal
(EORTC/RTOG)
Urogenital
(EORTC/RTOG)
Grad 0
Keine
keine
Grad 1
Mild, keine Med. notwendig
mild, Mikrohämaturie
Grad 2
Starke Schleim-, oder Blutbeimengung, intermitt. Makrohämaturie,
Frequenz > 5x/d
gesteigerte Miktionsfrequenz
Grad 3
Schwer, chirurgische Intervention
Grad 4
Nekrose, Perforation, Fistelbildung
stark gesteigerte Miktionsfrequenz,
schwere Dysurie,
regelm. Makrohämaturie,
Blasenfüllung < 150cm³
Nekrose,
schwere hämorrhagische Zystitis,
Schrumpfblase < 100cm³
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
Strahlentherapie-LL
gültig ab:
Version 01
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Intermittierende rektale Blutungen (EORTC/RTOG Grad 2) und die gesteigerte Miktionsfrequenz
bzw. Urgenz stellen neben Erektionsstörungen die häufigsten Formen moderater Spätmorbidität
dar. Die Grundlage sind meist multiple Teleangiektasien in der Rektumschleimhaut. Die rektalen
Blutungen treten typischerweise 12-30 Monate nach RT auf.25, 26, 27
Störungen der Miktion und Erektionsstörungen können im Laufe von Jahren zunehmend auftreten.
6.5.2.2 Seeds / HDR-Brachytherapie
Spätfolgen:
• Harndrang, Dysurie, Obstruktionssymptomatik
• Rektumsymptomatik
• Impotenz
6.6
6.6.1
NACHSORGE UND KONTROLLE
Ziele
1. Frühzeitige Erkennung von lokalen, regionalen und systemischen Rezidiven
Abhängig von Lokalisation und Ausmaß des Rezidivs sowie vor allem dem zeitlichen Auftreten
kann ein erneuter kurativer Therapieansatz möglich sein.
Im Mittelpunkt der Rezidivbehandlung stehen medikamentöse hormonablative Verfahren.
2. Mittel- und langfristige Dokumentation von Nebenwirkungen
3. Therapie von Nebenwirkungen (z.B. rektale Blutungen).
6.6.2
Nachsorge-Timetable
1) Innerhalb von Studien:
je nach Protokoll (die Einverständniserklärung bezieht sich auch auf regelmäßiges Follow-up,
worauf Patienten schon beim Erstgespräch hingewiesen werden sollen).
2) Außerhalb von Studien:
• Teletherapie
− 3 Monate nach Abschluss der RT (bei Beschwerden früher)
− in weiterer Folge alle 6-12 Monate bis zum 5. Jahr, danach jährlich
•
Seeds
− nach 4 Wochen Röntgenkontrolle, CT, MRT (ggf)
− nach 3 Monaten erster PSA-Wert, Röntgenkontrolle
− weitere Kontrollen alle 3 Monate im 1. Jahr
(PSA, IPSS, EORTC/RTOG, IIEF, EORTC QLQ-C30)
− danach Kontrollen alle 6 - 12 Monate
Kontrolle
1 Monat
Teletherapie
Seeds
Tele/HDR
X
•
3 Mo
6 Mo
12 Mo
18 Mo
24 Mo
36 Mo
X
(X)
X
(X)
X
X
X*
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
• = Röntgenkontrolle, CT, MRT (ggf)
* = Röntgenkontrolle
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
gültig ab:
6.6.3
Strahlentherapie-LL
Version 01
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Kontrolluntersuchung
•
•
Teletherapie
− Erhebung der Spätnebenwirkungen und Dokumentation nach EORTC/RTOG
− Sexualfunktion (IIEF = International Index of Erectile Function)
− PSA – Verlauf (3 monatlich)
− Hormontherapie Dokumentation
− bei Vorliegen von rektalen Blutungen Rektoskopie
− Lebensqualität (EORTC QLQ-C30)
Seeds / HDR-Brachytherapie
− Erhebung der Spätnebenwirkungen und Dokumentation nach EORTC/RTOG und
IPSS,
− Sexualfunktion (IIEF = International Index of Erectile Function)
− PSA – Verlauf (3 monatlich)
− Hormontherapie Dokumentation
− bei Bedarf (rektale Blutungen) Rektoskopie
− Lebensqualität (EORTC QLQ-C30)
Therapiekonzept Prostata-Carcinom
gültig ab:
Strahlentherapie-LL
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7
ERLÄUTERUNGEN
8
ÄNDERUNGEN
Datum
9
Version
01
Änderung
Erstellung, erste Freigabe
EVALUIERUNG/KENNZAHLEN
Nr.
1
Messgröße
Zielwert
Messmethode
Messfrequenz
Verantwortung