Tracheotomie und Kanülenmanagement
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Tracheotomie und Kanülenmanagement Marie-Kathrin Breyer Otto Wagner Spital Erste Interne Lungenabteilung Weaning Centre Tracheotomie Definition operative Eröffnung der Luftröhre, etwa in Höhe des 4. Ringknorpels. Wann benötigt man eine Tracheotomie? • maschinelle Beatmung als lebensverlängernde Maßnahme • natürliche Protektion der Atemwege nicht gegeben Protektion der Atemwege • Intakter Hustenreflex • Intakte Schluckkoordination Indikation zur Tracheotomie Protektion der Atemwege • Exzessive Sekretion • Schluckstörung mit chronischer Aspiration • Hustenschwäche mit chronischer Aspiration Hustenreflex Rezeptor Nerv Nerv Nase, Trigeminus Motoneuron Nasennebenhöhlen Hinterer Pharynx Pericard, Zwerchfell Effektor exspiratorische Muskulatur Glossopharyngeus Phrenicus Phrenicus Zwerchfell medulläres Hustenzentrum Trachea, Bronchien Ösophagus, Magen Vagus Vagus Larynx, Trachea, Bronchien Dysphagie Schluckstörung + Husten/ Räuspern oder nasaler Regurgitation Oropharyngeale Dysphagie Stecken im Ösophagus nach dem Schlucken Ösophageale Dysphagie Ösophageale Dysphagie flüssig +/fest fest Motoneuron Intermittierend Mechanische Obstruktion progressiv Intermittierend Circuläre Stenose diffuser Spasmus Chronisch Heartburn Unspez. Motilitätsstörung Sklerodermie progressiv Regurgitation Resp. Symptome Gewichtsverlust Achalasie Chronisch Heartburn Alter Gewicht Anämie Peptische Striktur Karzinom Tracheotomie und Aspiration • Tracheotomie verhindert die Aspiration NICHT, ermöglicht aber den Ersatz der Hustenfunktion in Bezug auf Sekretklärung. • Endotrachealkanüle verschlechtert die Schluckkoordination und fördert selbst die stille Aspiration. Schluckstörung Aspiration • Wesentlich ist der Hustenreflex • Evaluierung des Hustenreflexes und der Hustenkraft • Cave: stille Aspiration! stille Aspiration fehlender Hustenreflex • Nachweis durch Videocinematographie • Methylenblau + Endoskopie Evaluierung Husten Voraussetzungen • ausreichende Inspiration (bis zu 80% der max.Vitalkapazität, min.1.5 l) • Glottisschluss • Kontraktion der Intercostal- und Abdominalmuskulatur => Aufbau einen ausreichenden intrathorakalen Druckes • Normaler Hustenfluss: 360 l/min (6–20 l/sec) • Minimal notwendiger Hustenfluss: 270 l/min Kritischer Hustenfluss: < 160 l/min Indikation zur Tracheotomie als Beatmungszugang • Versagen der nichtinvasiven Beatmung – Keine Blutgaskorrektur – Keine Akzeptanz • Beatmungsbedarf >16 h /Tag Langzeitbeatmung restriktive und neuromuskuläre Erkrankungen Symptome • Leistungsschwäche, Dyspnoe, morgendliche Kopfschmerzen Atemphysiologische Parameter • PCO2 ≥ 45mmHg • nächtliche Desaturationen (Spo2 ≤ 88 % für mehr als 5 zusammenhängende Minuten) Langzeitbeatmung Schwere COPD Symptome • Leistungsschwäche, Dyspnoe, morgendliche Kopfschmerzen Atemphysiologische Parameter • PCO2 ≥ 55 mmHg • PCO2 50-54 mmHg und nächtliche Desaturationen (Spo2 ≤ 88 % unter LTOT 2l/min für mehr als 5 zusammenhängende Minuten) Kontraindikationen Tracheotomie • Instabile Patienten • absolut unkooperative PatientenInnen • anatomische Gegebenheiten (Deformierungen, kurzer Hals, u.a.) • Inadäquate Versorgung/ Überwachung der Pflege Kanülenmanagement Positionierung der Kanüle • Länge: schwimmend im mittleren Drittel der Trachea • Material möglichst weich Ansatz für Beatmungsgerät Cuffschlauch Kanülengrösse Cuffballon Fixierungsring Überprüfungsballon für Cuffballon Spritze One does not fit all! Auswahl der Kanülen Kanülenmanagement Endoskopische Lagekontrolle empfohlen – Um Scheuerstellen und Saugstraßen zu entdecken – Um Verlegung des Lumen bei inkorrekter Positionierung zu entdecken Kanülenmanagement • Optimale Position muss markiert werden – Längenmarkierung an der Kanüle • Optimale Länge des Absaugkatheters muss ebenfalls festgelegt werden Kanülenmanagement • Cuff nur indiziert, wenn Dichtung erforderlich • Cuffs sichern das Atemzugvolumen • Aspiration ist keine Indikation zum Cuff, da neben dem Cuff auch aspiriert wird • Wechsel: keine maximalen Empfehlungen 4 Wochen im Langzeitmanagement möglich Lebensqualität und Trachealkanüle Sprachfunktion – Cuffdeflation – Sprechöffnung oberhalb des Cuff – Stomastents – Sprechventile Komplikationen der Tracheotomie Trachealstenosen - Meist in Höhe des Cuffs oder der Spitze Klinische Relevanz ist vor allem gegeben, wenn wieder aufgelassen werden soll. Komplikationen der Tracheotomie Infektionen – Kolonisation ≠ Infektion – Häufiges Absaugen und Manipulieren erhöht Infektionsrate Infektionsprophylaxe • Möglichst selten Diskonnektion (Beatmung) • Möglichst selten Absaugen (bei Bedarf) • Reinigung und Pflege der oberen Atemwege (Nase/ Mund) • Ausreichende Anfeuchtung und Wärmung der Atemluft Auflassen der Kanüle Auflassen der Kanüle - Ausreichende Eigenatmung und Hustenkraft - Protektion der Atemwege Praktisches Vorgehen: – Inspektion der Atemwege ohne Kanüle – Verschluss der Tracheotomie durch Kugeltupferdicht – Hören, ob in-exspiratorischer Stridor hörbarmit dem Stethoskop! – Klinische Beobachtung: Atemmuskelanstrengung ausreichende Oxygenierung Auflassen der Kanüle Stomastents können verwendet werden, wenn – Intermittierendes Absaugen nötig ist – Langsame Atemmuskelerschöpfung befürchtet – Instabile Atemwege im Bereich des Stomas – Nicht invasive Beatmung im Weaning verwendet wird
