Selbstverletzendes Verhalten – Aus dem Blickwinkel der DBT

GRUNDLAGEN UND
METHODEN DER DIALEKTISCH
BEHAVIORALEN THERAPIE
DR. ANNE DYER
KURZINFOS BORDERLINE
BORDERLINE-STÖRUNG:
EPIDEMIOLOGIE
Lebenszeit- Prävalenz:
ca 6% (Grant et al. 2008)
15 Jahre:
ca. 6%
20 Jahre:
ca. 4,2%;
45 Jahre:
ca. 0,7%;
15- 45 Jahre: ca. 2%
Männer = Frauen
Suizidrisiko: ca. 7%
Suizidversuche: ca. 60 %
Häufigkeit in Kliniken: 20%
Häufigkeit in Praxen: 15%
Direkte Kosten: ca. 4 Milliarden €
jährlich (15% der Kosten für
Psychische Störungen)
BPD - VERLAUFSSTUDIEN:
ZANARINI ET AL., AM J PSYCHIATRY, 2006; 163:827-832
DSM-IV Kriterien erfüllt
BPD Remissionsraten
300
250
200
150
100
50
0
n=
H
0
2 Jahre
4 Jahre
6 Jahre
8 Jahre
10 Jahre
275
180
126
73
42
33
NEUROBEHAVIORALES KONZEPT DER
BORDERLINE-STÖRUNG
Genetische
Belastung
Umwelt-Faktoren
AffektregulationsStörung
Dysfunktionale Verhaltensmuster
PSYCHOPATHOLOGIE DER
BORDERLINE-STÖRUNG
Störung der
Affektregulation
Störung der
Identität
Störung der
sozialen Interaktion
H
DIAGNOSTISCHES LEITSYMPTOM
Einschießende, starke Spannung,
die als äußerst aversiv erlebt wird
und keiner klaren,
handlungsweisenden Emotion
zugeordnet werden kann.
H
Computer - based open field study Computer - based open field study
Tensionprofile Controlperson
Tensionprofile Borderline-Patient
Intervall
Interval 1
Tension
9
8
7
Tension
Tension increase
9
Tension decrease
8
Tension increase
Tension decrease
7
6
Ten sion
6
5
4
3
missing
5
4
Night
Night
Night
13:02
11:08
09:02
21:54
19:55
17:55
15:55
13:59
12:00
Time
Time
Night
10:05
08:00
22:04
20:01
17:57
16:06
10:58
09:00
19:59
17:53
15:57
13:58
11:52
09:55
18:55
16:51
0
14:56
1
0
13:04
2
1
14:03
3
2
11:02
Te nsion
Interval 2
BPS – Primäre Arten der Selbstverletzung
Datenquelle: Borderline-Forschungsprojekt ZI Mannheim 2006
PRIMÄRE MOTIVE FÜR SV
DYSFUNKTIONALE
HANDLUNGSTENDENZEN
•
•
•
•
•
•
•
•
Suizidphantasien
Selbstverletzungen
Drohungen
Alkohol / Drogen
Bulimie
Hochrisikoverhalten
Sex (?!)
etc
EMOTIONSREGULATIONSSTÖRUNG
Die meisten dysfunktionalen
Verhaltensmuster können entweder als
Bewältigungsstrategien oder als Folgen
von Störungen der Emotionsregulation
interpretiert werden!
DISSOZIATIONSNEIGUNG UNTER
ANSPANNUNG
• Dissoziative Symptomatik ist
• a) durch trauma-Stimuli
getriggert
• b) korreliert mit Stress
dissociative symptoms
• Dissoziation verhindert
emotionales Lernen
• Dissoziative Sympotmatik ist
ein Prädiktor für negative
Therapieergebnisse
3,0
2,5
BPD
MD
PD
HC
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
stress
Stiglmayr et al., Acta Psychiatr Scand, 2008
ZUSAMMENFASSUNG
• Patienten mit BPD
leiden
• Unter Störungen der
Affektregulation
• Unter Störungen des
Selbstwerts
• Unter Störungen der
sozialen Interaktion
• Therapie für BPD
sollte anbieten:
• Verbesserung der
Emotionsregulation
• Übernahme von
Verantwortung und
sozialer Bedeutung
• Training von
intendierter Handlung
THERAPIE
EVIDENZ-BASIERTE
PSYCHOTHERAPIE
• Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) (Linehan)
• Mentalization Based Treatment (MBT) (Bateman &
Fonagy)
• Schema Focussed Therapy (Young)
• Systems Training for Emotional Predictability and
Problem Solving (STEPPS; Blum)
S-2-Leitlinien BRD; Herpertz et al., 2009
S2 PRAXISLEITLINIEN IN
PSYCHIATRIE UND
PSYCHOTHERAPIE
DBT gilt derzeit als
das bestevaluierteste
Behandlungskonzept:
Evidenzgrad 1b
WAS IST DBT?
• Störungsspezifisches Verfahren
• Kombiniert Einzeltherapie, Gruppentraining,
Telefoncoaching und Teamsupervision
• Basiert auf biosozialer Theorie
• Integriert abgesicherte psychotherapeutische
Methodik
• Wirksamkeit empirisch belegt
• Relativ rasch zu erlernen
• Wirksamkeit im ambulanten und stationären Setting
bestätigt
DBT - GRUNDANNAHMEN (1-4)
1. PatientInnen versuchen, das Beste aus ihrer
verheerenden Situation zu machen.
1. PatientInnen wollen sich verändern.
1. PatientInnen müssen sich stärker anstrengen und
härter arbeiten, um sich zu verändern als wir.
2. PatientInnen haben ihre Schwierigkeiten nicht alle
selbst verursacht, aber müssen sie selber lösen.
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche
Psychotherapie AWP
20
DBT - GRUNDANNAHMEN (5-8)
5. Das Leben suizidaler Borderline-PatientInnen ist so,
wie es gegenwärtig gelebt wird, nicht auszuhalten.
5.
PatientInnen müssen neues Verhalten in vielen
relevanten Dimensionen und Lebensbereichen
erlernen.
6. PatientInnen können in DBT nicht versagen.
7.
TherapeutInnen, die Borderline-PatientInnen
behandeln, brauchen Unterstützung.
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche
Psychotherapie AWP
21
When Your House is Burning,
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche
Psychotherapie AWP
22
You Don’t Ask ,
Who is the Architect?
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche
Psychotherapie AWP
23
DBT EINZELTHERAPIE
EINZELTHERAPIE ● STRUKTUR
• Erste Stunden:
• Aufklärung über Regeln
• Teilnahme an Skills-Gruppe
• Telefon-Coaching
• Notfallplan
•
•
•
•
VA: Letzter Suizidversuch (RP)
VA: Letzter Therapieabbruch
Klärung: Übergeordnete Behandlungsziele
Klärung: Milestones
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche
Psychotherapie AWP
25
EINZELTHERAPIE ● STRUKTUR
Timing der Einzelstunden
Kurze Achtsamkeitsübung
(3 min)
Diary Card
(3 min)
Therapieziele festlegen
(3 min)
VA zu wichtigstem dysfunktionalem Verhalten
Bearbeitung von Alternativen
Erproben von neuem Verhalten (ca. 20 min vor Ende)
Fade out
Kurze Achtsamkeitsübung
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche
Psychotherapie AWP
26
DBT verlangt
klare Absprachen
zwischen Therapeutin und
Patientin
bevor
mit der Therapie begonnen
wird
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche Psychotherapie
AWP
27
DBT strukturiert die
Behandlung
an Hand von
Verhaltensmustern der
Patientin
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche Psychotherapie
AWP
28
DBT - Wahl des Behandlungsfokus
Akute Suizidalität ?
J
a
Nein
Therapiegefährdung ?
Nein
Ja
Analyse der
Problemebene
Schwere Störungen
der Verhaltenskontrolle ?
Schwere Störung
des emotionalen Erlebens?
Wahl der therapeutischen Methodik
Ja
Erfolgskontrolle
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche
Psychotherapie AWP
Nein
Ja
29
Nein
Probleme in der
Lebensbewältigung
DBT - ambulante und stationäre Diary Card
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche
Psychotherapie AWP
30
BEZIEHUNGSGESTALTUNG IN DER DBT
• In der DBT wird die Beziehung zum wichtigsten
Verstärker
• In der DBT wird die Beziehung genützt, um
erwünschtes Verhalten zu verstärken und
• um nicht zielförderndes Verhalten zu löschen
• Dazu benötigt man eine exzellente Beziehung!!!
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche
Psychotherapie AWP
31
TIPP 1: VERSTEHE MUSTER
BEISPIEL: UMGANG MIT SELBSTVERLETZUNGEN
BPS UND SELBSTVERLETZUNGEN MULTIFAKTORIELLE BEDINGTHEIT
Sichere
Nähe
Reduziere
Anspannung
Reduziere
Schuldgefühl
Vermeide
Soziale
Herausforderung
Verlängere
den stationären
Aufenthalt
Verschlechtere
die Symptomatik
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche
Psychotherapie AWP
Vermeide
Scham
SCHNEIDE
DICH !
33
Gehe nicht in
das
Praktikum
VERHALTENSANALYSE –
DURCHFÜHRUNG EINER
KETTENANALYSE
dysfunktionale
Kettenglieder
(Gedanken,Verhalten
)
funktionale
Kettenglieder
(Gedanken,Verhal
ten)
© Arbeitsgemeinschaft für
Wissenschaftliche
Psychotherapie AWP
34
"point of no
return"
DBT SKILLSTRAINING
SKILLSTRAINING
„Das Fertigkeitentraining ist der
Ton, aus dem EinzeltherapeutIn und
Patientin eine Figur modellieren
können."
(M. Linehan zur Rolle des Fertigkeitentrainings
im Gesamtkonzept der DBT)
Spannung
Stresstoleranz
70%
Umgang mit
Gefühlen
Selbstwert
Zwischenmenschliche
Fertigkeiten
30%
Achtsamkeit
Zeit
ZIELE DES SKILLSTRAINING
Zielorientierung für die Patientinnen:
• Fertigkeiten lernen und verbessern, mit
deren Hilfe Sie Verhaltens-, Gefühls- und
Denkmuster verändern können, die zu
Schwierigkeiten und seelischen
Belastungen in Ihrem Leben führen.
RICHTLINIEN
• Jedes erwünschte Verhalten ist als eine
Fertigkeit zu verstehen.
• Häufig verwenden Patientinnen
Fertigkeiten, ohne es zu wissen. Dies sollte
von den SkillstrainerInnen deutlich
gemacht werden.
• Die Fertigkeiten sollten so häufig wie
möglich beim Namen genannt werden.
RICHTLINIEN
• In den frühen Phasen des Skillstrainings
wird die Anwendung von neuen
Fertigkeiten auf extrem belastende
Situationen nicht gefördert, da dies die
Prinzipien des Shaping verletzen würde.
• Skillsgruppe ist keine Prozessgruppe.
• Fokus ist ausschließlich die Vermittlung von
Fertigkeiten.
TIPP 2: REAGIERE
FRÜHZEITIG
BEISPIEL: UMGANG MIT SELBSTVERLETZUNGEN
FRÜHWARNZEICHEN
BESCHREIBEN DER ANSPANNUNG
TIPP 3: FINDE ALTERNATIVEN
BEISPIEL: UMGANG MIT SELBSTVERLETZUNGEN
ZUGANGSKANÄLE
Kognitive Skills
Wahrnehmung
Körperbezogene
Skills
Handlungsbezogene Skills
Handlungsimpuls
Kognition
EMOTIONALE
ERREGUNG
körperliche
Erregung
Gestik/Mimik
Gefühl
Sensorische Skills
SKILLS ZUR KRISENBEWÄLTIGUNG
- NOTFALLKOFFER -
• 3-4 Skills, die zuverlässig und wirksam sind
• Skills müssen immer verfügbar sein
• Notfallkoffer ab und zu ausmisten
AB 16
SKILLSKETTEN
SPANNUNG
Skill 1
70%
Skill 2
Skill 3
30%
IB 17
Skill 4
Bei Anspannung > 70%:
Stresstoleranzskills
Bei Anspannung < 70%:
Skills zum „Umgang mit
Gefühlen“
EINFÜHRUNG IN STRESSTOLERANZ
Stresstoleranz
Skills zur
Krisenbewältigung:
Wirkung schnell und
kurzfristig
IB 1
Skills zum Annehmen
von Realität und
Verantwortung:
Wirkung langfristig,
situationsübergreifend
und vorbeugend
SKILLS ZUR KRISENBEWÄLTIGUNG
- ÜBERBLICK (1) -
Skills zur Krisenbewältigung helfen
• Krisen auszuhalten und zu überleben
• unangenehme Ereignisse und Gefühle ertragen
zu können, wenn sich die Situation nicht
verändern lässt
• zu vermeiden, eine schwierige Situation noch
schlimmer machen
IB 2
SKILLS ZUR KRISENBEWÄLTIGUNG
- ÜBERBLICK (2) -
•
•
•
•
•
•
IB 2
Sich ablenken
Sich beruhigen mit Hilfe der 5 Sinne
Den Augenblick verändern
An das Pro und Contra denken
Gelenkte Aufmerksamkeit
Anti-Craving-Skills
TIPP 4: FINDE GRÜNDE UND
ENTSCHEIDE DICH
BEISPIEL: UMGANG MIT SELBSTVERLETZUNGEN
SKILLS ZUR KRISENBEWÄLTIGUNG
- AN DAS PRO UND CONTRA DENKEN • Pro-&-Contra-Listen unterstützen langfristig wirksame
Entscheidungen
• Pro-&-Contra Liste erstellen und in den Notfallkoffer
• In Krisensituation die Pro-&-Contra Liste vornehmen
IB 8
PRO-&-CONTRA LISTE
Problemverhalten:
Vorteile
Nachteile
Vorteile
Nachteile
Kurzfristig
Langfristig
Skillsanwendung:
Kurzfristig
Langfristig
AB 9
EINFÜHRUNG IN STRESSTOLERANZ
Stresstoleranz
Skills zur
Krisenbewältigung:
Wirkung schnell und
kurzfristig
IB 1
Skills zum Annehmen
von Realität und
Verantwortung:
Wirkung langfristig,
situationsübergreifend
und vorbeugend
SKILLS ZUM ANNEHMEN
- ÜBERBLICK -
• Entscheidung für einen neuen Weg
• Innere Bereitschaft
• Radikale Akzeptanz
• Leichtes Lächeln
• Auf den Atem konzentrieren
• Aufbau von Verantwortung
IB 19
SKILLS ZUM ANNEHMEN
- ENTSCHEIDUNG FÜR EINEN NEUEN WEG • Entscheidung als Voraussetzung für eine
Veränderung
• Der neue Weg ist mit Gewinn und Verlust
verbunden
• Eine Entscheidung muss immer wieder neu
getroffen werden
IB 20
VIELEN DANK FÜR IHRE
AUFMERKSAMKEIT!
[email protected]