Meldeformular nach § 34 IfSG für Kinder

Meldedatum
Bundesstadt Bonn
Der Oberbürgermeister
Gesundheitsamt
Engeltalstraße 9, 53103 Bonn
Meldeformular nach § 34 IfSG für Kinder- und Jugendeinrichtungen
Meldende Einrichtung
Meldende Person
Adresse
Telefon
Krippe
Kindergarten
Kinderhort
Fax
Schule
Kinderheim
Betroffene Person: Name, Vorname (falls Mehrzahl: Liste!)
Geburtsdatum
Adresse
Telefon
Kind
Personal (Funktion?):
Behandelnde/r Ärztin/Arzt/Klinik
Erkrankungsbeginn
Besondere Problemlage z.B. Personalengpass
Zutreffendes bitte ankreuzen
Durchfall oder Erbrechen mit oder ohne Erregernachweis. Bei Kindern unter 6 Jahren jede einzelne Erkrankung.
Bei gehäuftem Auftreten bitte tägliche Ausbruchsmeldung (auch von Schulen) siehe Liste Seite 2
Verlausung
Gehäuftes Auftreten anderer, unten nicht genannter Erkrankungen , z.B. Fieber, Bindehautentzündung:
Anzahl der erkrankten Kinder:
Anzahl erkranktes Personal:
Bei fett-gedruckten Erkrankungen: Gesundheitsamt bitte sofort anrufen, Beratung erforderlich!
Erkrankung Kind oder Personal
Ausscheidung von Erregern
Erkrankung in der Wohngemeinschaft
Borkenflechte (Impetigo contagiosa)
Cholera-Erreger, Typen O 1 und O 139
Cholera
Cholera
Diphtherieerreger, toxinbildend
Diphtherie
Diphtherie
EHEC-Erreger (enterohämorr.E.coli)
EHEC-Enteritis
Hämorrhagisches Fieber (VHF)
Hämorrhagisches Fieber (VHF)
Hepatitis A oder E
Hepatitis A oder E
Keuchhusten (Pertussis)
Krätze (Skabies)
Masern
Masern
Meningitis (bei Bakterien)
Meningitis (bei Bakterien, nicht Viren)
Mumps
Mumps
Paratyphus-Salmonellen
Paratyphus
Paratyphus
Pest
Pest
Polio
Polio = Kinderlähmung
Scharlach oder Mandelentzündung
Shigellen
Shigellose = Ruhr
Tuberkulose (nur offene Lungen-Tbc)
Typhus-Salmonellen
Shigellose
Tuberkulose, offen
Typhus
Typhus
Windpocken = Varizellen
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(Unterschrift)
Meldeformular urschriftlich per Fax zurück an:
Bundesstadt Bonn
- Gesundheitsamt Abteilung 53-4
Engeltalstraße 6
53103 Bonn
Telefon
Fax
0228- 77 3803
0228- 77 3255
53-263/12.16
Namensliste bei Ausbrüchen an Gastroenteritis
Folgende Kinder oder Mitarbeiter sind an Durchfall oder Erbrechen (V. a. Noroviren) erkrankt:
Beratung des Gesundheitsamtes erwünscht?
Name
bereits erfolgt?
Geburtsdatum
Telefon-Nummer
Erkrankungsbeginn