Febrile Neutropenie, Dr. Céline Montavon
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FEBRILE NEUTROPENIE IN GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE 10/2016 Céline Montavon Sartorius Webseite zur Hilfe… Webseite zur Hilfe intranet> notfallstandard www.medstandard.ch http://eguideline.guidelinecentral.com/i/53994/2 great guideline for FN - IDSA http://www.nccn.org http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp #supportive http://www.esmo.org http://www.esmo.org/Guidelines-Practice/Clinical-PracticeGuidelines/Supportive-Care http://www.asco.org IDSA: online IDSA IDSA Febrile Neutropenie (FN) - Agenda Definition Ambulante Patienten Hintergrund Prophylaxe: Antibiose, G-CSF Management Definition, Hintergrund Definitionen: Neutropenie, Fieber Neutropenia & Fever Neutropenie: ANC < 1.0 x 109/L Schwere Neutropenie: ANC < 0.5 x109/L “profound”/sehr schwere Neutropenie: ANC < 0.1 x109/L Febrile Neutropenie: ANC < 0.5x109/L oder mit erwartetem Abfall & >38.3°C oder 2x >38.0°C für > 1 Stunde (oral, tympanal) Abkürzung: ANC=absolute neutrophil count Flowers et al., JCO 2013, ASCO Clinical Practice Guideline Klastersky et al., Ann Oncol, 2016, ESMO Clinical Practice Guideline IDSA 2010 Chemotherapie und Infektionen Neutropenia & Fever Infektionen: Fieber mit Chemo-assozierter Neutropenie: häufigste therapiebedingte Todesursache bei Krebspatienten in 95% d.F. auf Grund einer Infektion 70-80% ohne Erregernachweis Risiko der lebensbedrohlicher Infektionen korreliert mit Schwere (Tiefe) und Dauer (>7d) der Neutropenie Klastersky et al., Ann Oncol, 2016, ESMO Clinical Practice Guideline H. Link, Onkologie Therapie 2012/13 www.dgho-infektion.de (DGHO) Konsequenzen Neutropenia & Fever Effizienz der Chemo (Zyklus Verschiebung, Dosis Reduktionen), Hospitalisation, Stress, Kosten overall in-hospital Mortalität 10% (2-21%): > 70% unbehandelt 5% solide Tumoren (1% low-risk Patient, 21% falls metastasiert) 11% haematologische Tumoren Klastersky et al., Ann Oncol, 2016, ESMO Clinical Practice Guideline Schimpff et al., N Engl J Med. 1971;284(19):1061 Mortalität Neutropenia & Fever …in Abhängigkeit… der dokumentierten Infektionen 5% gram-positiv vs 18% gram-negativ und der Komorbidität Kuderer et al., Cancer 2006 Pathogenese, Keime Neutropenia & Fever Schäden durch Chemotherapie: Schäden durch Tumor: Mukositis -> endogene Flora Immunsystem (KM-Tox) gram pos: Staphylo-, Strepto-, Enterokokken Obstruktion oder Infiltration -> Eintrittspforte Shift gram-negative -> gram-positive Bakterien 50-70% pos. BK: Gram-pos. Bakt. Gram-neg. Bakt.(Pseudomonas aeruginosa): schwerste Infektionen ESBL, MRSA, VRE, Fluconazole-resistente Candida Klastersky et al., Ann Oncol, 2016, ESMO Clinical Practice Guideline Myelotoxizität von Zytostatika Neutropenia & Fever FN und Management Start einer empirischen Therapie? Neutropenia & Fever ohne Therapie 1) 2) 3) (1) verspäteter Einsatz der Antibiose: Mortilität: >70 % Ueberlebensrate: - 8% pro Stunde (2) Zeit : Triage - Antibiose: < 1Std Mortalität: 19% vs. 33% Schimpff et al., N Engl J Med. 1971;284(19):1061 Kumar et al., Crit Care Med. 2006;. Gaieski et al. Crit Care Mec. 2010 (3) Start einer empirischen Therapie? Neutropenia & Fever One hour to treatment start Initiales Management und Diagnose Neutropenia & Fever Sofort Reagieren Schulung des Patienten! Anamnese: Diagnostik: Op, Chemo, RT, prophylaktische Antibiose, G-CSF, Steroide, Allergien Vitalzeichen (Schock?), Infektfokus Suche (PAC) BB (diff), CG 2x2 BK (peripher & central) (8x) (aerob, anaerob) U-Status/-Kultur, Sputum Bakt, Stuhl-Bakt, Rx-Thorax ggf CT, ggf BAL Zeichen und Symptome einer Infektion bei neutropenen Patienten können minimal sein! Klastersky et al., Ann Oncol, 2016, ESMO Clinical Practice Guideline Initiales Management Neutropenia & Fever 38,3°C Patientin auf Notfall grosszügig als hoch Risiko betrachten! Klastersky et al., Ann Oncol, 2016, ESMO Clinical Practice Guideline bei bekannter Patientin – z.B auf gyn-Onko High-risk Patient (MASCC <21) Neutropenia & Fever empirische i.v. Antibiose + Hospitalisation Monotherapie (gegen Pseudomonaden) gleich effizient als eine Kombinationstherapie bei erhöhtem Risiko - prolongierte Neutropenie (>7d) /nachgewiesener Bacteraemie - eine Kombinationstherapie is bevorzugt mit antipseudomonas B-lactam Antibiotikum + Aminoglycoside Furno et al., Lancet Infect Dis 2002, T Klastersky et al., Ann Oncol, 2016, ESMO Guidelines High-risk Patient (MASCC <21) Neutropenia & Fever empirische Antibiose gezielte Therapie bei Infektfokus Furno et al., Lancet Infect Dis 2002, T Klastersky et al., Ann Oncol, 2016, ESMO Guidelines Antibiose Dauer Neutropenia & Fever Fieber > 48h: Therapie Anpassung, ggf Aminoglykoside Fieber nach 4-6 Tage: anti-mykotischeTherapie ANC <0.5 x109/l: abwarten bis Neutrophile steigen Klastersky et al., Ann Oncol, 2016, ESMO Clinical Practice Guideline Stop der Antibiose? Neutropenia & Fever ≥ 3 Tage i.v. Antibiose ≥ 2 Tage Fieber frei kein Infektfocus kein Bakterienwachstum guter AZ ANC> 0.5x109/l Stop antibiotische Therapie (sowohl i.v als auch per os) RS mit Infektionlogie USB Prophylaxe Prophylaxe - Antibiotika? Neutropenia & Fever Chemoprophylaxe – Antibiotika Neutropenia & Fever Fluoroquinolone vermindern die Indizidenz von Infektionen und assozierte Mortalität -> oft Prophylaxe -> Resistenz ESMO: Der Einsatz von AB, inkl. fluoroquinolone sollte nicht unterstüzt werden EORTC, ASCO: limitiert AB für high risk patients nur ANC < 0.1 x109/L for ≥7 days Klastersky et al., Ann Oncol, 2016, ESMO Clinical Practice Guideline Zusätzliche präventive Massnahmen? Neutropenia & Fever “Interventions such as such as footware exchange, protected environments, respiratory or surgical masks, a neutropenic diet, or nutritional supplements are not recommended since evidence is lacking of clinical benefits to patients from their use” Handhygiene Keine Isolation Flowers et al., JCO 2013, ASCO Clinical Practice Guideline www.asco.org/guidelines/outpatientfn Prophylaxe – G-CSF? Neutropenia & Fever G-CSF Primäre Prophylaxe Neutropenia & Fever Evaluation der FN-Risiko Wahl der CT (Risk-Kategorien) Alter + Komorbidität upfront G-CSF: FN-Risiko ≥20% und ddCT (MammaCA) DFS und OS Einfluss? unklar Klastersky et al., Ann Oncol, 2016, ESMO Clinical Practice Guideline FN-Risiko? Neutropenia & Fever … ist höher in Observationsstudien als in RCT… Truong et al., Ann Oncol, 2016 G-CSF: Neupogen, Neulasta Neutropenia & Fever Filgrastim (Neupogen): Pegfilgrastim (Neulasta) 5 ug/kg/day sc or iv 6mg, pegylated, sc Start: 1-3 day after CT Start: 1-3 day after CT prolonged half-life, single dose Until sufficient post-nadir ANC or ANC >2 - 3 x 109/l NW: Knochen-, Gelenk-Schmerzen (NSAR) Smith et al., JCO 2006, ASCO Clinical Practice Guideline www.asco.org/guidelines/wbcgf NCCN Guideline Verson 1.2013 G-CSF … other use? Neutropenia & Fever Sekundäre Prophylaxe (nach gehabter FN) Wiederholungsrisiko: 50-60% G-CSF das Risiko um die Hälfte (FN-Risiko 25%) 1. Therapie Option nach schwerer FN: Dosis Reduktion! ausser in kurativer Situation!!! Therapeutisch? nein Kein Ueberlenbensvorteil evtl bei prolongierter Neutropenie (>10d) und high-risk Smith et al., JCO 2015, ASCO Clinical Practice Guideline www.asco.org/guidelines/wbcgf Take home message? Take home message Neutropenia & Fever Danke für die Aufmerksamkeit!
