Symposium Aktuelle Diagnose und Therapie Neuroendokriner
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Zusamenfassung der Beiträge des „Symposium Aktuelle Diagnose und Therapie Neuroendokriner Tumore“ am 23. Juni in Bad Berka Dr. M. Anlauf, Klassifikation und Staging von neuroendokrinen Tumoren D. Hörsch, M. Hommann und R.P. Baum Zentralklinik Bad Berka Zentrum für Neuroendokrine Tumore Referenten: M. Anlauf, D. Hörsch, A. Rinke, H. Dralle, M. El-Sheik, M. Pavel, R. Arnold, R.P. Baum, C. Fischer, M. Rostock, J.E. Hensen, J. Lutz und B. Sayer Im Kultur und Kongreßsaal der Zentralklinik Bad Berka (Abbildung), begrüßte Prof. Dr. R.P. Baum die Anwesenden, die sich aus interessierten Ärzten und einer großen Patientengruppe, vor allem der Bundesorganisation Selbsthilfe NeuroEndokrine Tumoren e.V., zusammensetzte. Herr Prof. Baum stellte kurz die Entwicklung der Zentralklinik im Wandel der Zeiten von einer Tuberkuloseklinik zu einem mit modernster Infrastruktur ausgestattetem Krankenhaus der Maximalversorgung dar. Am Vormittag standen wissenschaftliche Vorträge über die aktuelle Diagnostik und Therapie neuroendokriner Tumoren im Vordergrund. Nachmittag wurden Referate zum Umgang mit der chronischen Erkrankung gehalten, die die Themen Ernährung, Schmerz, Krankheitsbewältigung, alternative Therapieverfahren, Palliativmedizin und rechtliche Aspekte der Vorsorge und Verfügungen umfassten. Der gut besuchte Kultur- und Kongreßsaal der Zentralklinik Das Anfangsreferat von Dr. M. Anlauf aus Kiel befasste sich mit den Veränderungen in der Klassifikation und im Staging der NET seit 2000. Durch die Einführung der WHO Klassifikation wurde ein weltweiter Standard der pathologischen Einteilung des biologischen Verhaltens (Risikostratifizierung) der neuroendokrinen Tumoren geschaffen (Abbildung 1). Herr WHO Klassifikation neuroendokriner Tumore des Magens (exemplarisch) 1. Hoch differenzierter neuroendokriner Tumor • Benignes Verhalten: funktionell inaktiv, beschränkt auf Mukosa-Submukosa, nicht-angioinvasiv, Größe ≤ 1cm -ECL-Zell-Tumor des Korpus-Fundus (meist multipel) mit chronischer atrophischer Gastritis (CAG) oder MEN-1-Syndrom • Benignes oder niedrigmalignes Verhalten (fragliche Dignität): funktionell inaktiv, beschränkt auf Mukosa-Submukosa, ohne oder mit Angioinvasion, Größe >1-2cm - ECL-Zell-Tumor mit CAG oder MEN-1-Syndrom oder sporadisch - Serotonin-positiver oder (sehr selten) Gastrin-positiver Tumor 2. Hoch differenziertes neuroendokrines Karzinom • Niedrigmalignes Verhalten: Invasion der Muskularis propria und darüber hinaus, oder mit Metastasen, - funktionell inaktiv: meist sporadisches ECL-Zell-Karzinom - funktionell aktiv mit Serotonin-positivem Karzinom oder Gastrin-positivem Karzinom (Gastrinom) Größe >2cm 3. Niedrig differenziertes neuroendokrines Karzinom • Hochmalignes Verhalten Abbildung 1 Dr. Anlauf stellte an einzelnen Beispielen die verschiedenen Formen der neuroendokrinen Tumore vor, die mehr als 40 Entitäten umfassen. Ausführlich erklärte Herr Dr. Anlauf die Bedeutung der Funktionalität der NETs, die nicht durch den Nachweis der Bildung von Botenstoffen in den NETs definiert ist, sondern durch ihre ungeregelte Sekretion und damit zu den typischen klinischen Bildern wie ein Zollinger-EllisonSyndrom oder einem Hyperinsulinismus führt. Neue Erkenntnisse weisen auch darauf hin, dass für die neuroendokrinen Tumore Vorläuferläsionen sowie eine Multifokalität (Abbildung 2) existieren (sog. Mikroadenome), die vor allem bei den prädisponierenden Keimbahnmutationen auftreten (z.B. MEN-1). Zusätzlich zur pathologischen Einteilung der NETs wurde der Vorschlag einer verbindlichen Einteilung der NET mittels eines TNM Systems erstellt, vorerst für Tumoren des Duodenale Gastrinome bei MEN1 endoskopische Verfahren, die Endosonographie, nuklearmedizinische Verfahren wie die Szintigraphie und die PositronenEmissionstomographie (PET) sowie radiologischen Methoden wie CT und MRT. Endosonographie Endosonographie Dist: 6,8 mm und 5,7 mm! Bilder Endosono Anlauf M, Perren A et al. Gastroenterology 2005 Abbildung 2. Vorderdarms. Damit gelingt es die Ausbreitung der Tumoren international verbindlich zu klassifizieren und zu vergleichen. Dies ist ein wichtiger Schritt um Studien analog zu bewerten. Zusätzlich zur TNM Einteilung wurde auch ein Grading System entwickelt, das eine biologische Stratifizierung aufgrund des Wachstumsverhaltens beinhaltet. Abschliessend stellte Herr Dr. Anlauf an einigen Beispielen die Feinheiten und Besonderheiten von NETs dar, zum Beispiel anhand eines fulminanten Glukagonomsyndroms oder dem Nachweis der Entstehung eines NET in einer Langerhans`schen Insel. PD Dr. D. Hörsch, Effiziente Diagnose neuroendokriner Tumore Einleitend hob Herr PD Dr. Hörsch aus Bad Berka die Bedeutung der Diagnosestellung bei der Erkrankung an einem neuroendokrinen Tumor hervor. Da sich Diagnose von dem griechischen Wort für Entscheidung herleitet, ist dadurch gleich eine Richtschnur für die Diagnosestellung mittels diagnostischer Verfahren gegeben, die nur erfolgen sollte, wenn sie auch für die Therapieplanung des Patienten eine Entscheidung herbeiführt. Diagnostische Verfahren für NETs stellen der Ultraschall mit der Weiterentwicklung des Kontrastmittel-verstärkten Ultraschalls dar, Patientmit mitNET NETder derLunge, Lunge,im imPET PETerhöhte erhöhteSUV SUVPankreasloge Pankreasloge Patient Symposium Aktuelle Diagnose und Therapie neuroendokriner Tumore 23. Juni 2007 3 Abbildung 3. Der Ultraschall als Standardmethode erfährt durch den Kontrastmittel-verstärkten Ultraschall eine wesentliche Erhöhung der Sensitivität und Spezifität, wobei Metastasen von NETs in der Leber, im Gegensatz zu anderen Tumoren, sich nicht immer typisch darstellen lassen. Nicht mehr wegzudenken für die Diagnose von NETs ist die Endosonographie, die im oberen Gastrointestinaltrakt und den angrenzenden Organen die derzeit genaueste Darstellung auch kleinster Strukturen ermöglicht, zum Beispiel von multilokulären Tumoren (Abbildung 3). Zudem kann die Endosonographie auch zur gezielten Punktion von verdächtigen Läsionen eingesetzt oder direkt therapeutisch wirksam werden, zum Beispiel zur Plexus solarisBlockade. Sinnvollerweise sollte bei der Diagnose von NETs immer ein Übersichtsverfahren mit einer Schnittbilddiagnostik kombiniert werden. Abbildung 4. Rezeptor-PET CT mit Ga-68 DOTANOC: Nachweis eines Primärtumors im Pankreas mit multiplen Lebermetastasen. eine Kombination von dem allgemeinen Tumormarker Chromogranin A und spezifischen Tumormarkern wie Gastrin, Insulin oder Glukagon bei den entsprechenden klinischen Syndromen sinnvoll. Besonders führte Frau Dr. Rinke die Notwendigkeit der kardialen Überwachung von Patienten mit PET Indikationen Indikationen PET Erstdiagnose Unbekannter Primärtumor Nach Resektion (Rezidiv) Kleine Metastasen Vor Radioligandentherapie Standards Standards in in der der Nachbehandlung Nachbehandlung Zusammenfassung Zusammenfassung (Teil1) (Teil1) Bei Verdacht auf Zweittumor (mit Onko-PET) Funktionalität des Tumors (Rezeptoren) Symposium Aktuelle Diagnose und Therapie neuroendokriner Tumore 23. Juni 2007 5 Abbildung 5. Während die Somatostatinrezeptorszintigraphie das Standardverfahren darstellt, kann in der PET bei der Verwendung von Gallium-68 konjugierter Somatostatinanaloga eine verbesserte Darstellbarkeit erreicht werden (Abbildung 4), die durch eine Kombination mit einer CT Untersuchung noch weiter optimiert werden kann. Indikationen für eine PETUntersuchung sind in Abbildung 5 zusammengefasst. Dr. A. Rinke, Standards in der Nachbehandlung ••Verlaufskontrollen Verlaufskontrollenmüssen müssendem demTumortyp Tumortyp(benigne, (benigne,borderline, borderline,niedrig-maligne, niedrig-maligne, hochmaligne), hochmaligne),der derPrimärtumorlokalisation, Primärtumorlokalisation,dem demStadium Stadium(Z.n. (Z.n.R0-Resektion, R0-Resektion, metastasiert) metastasiert)und undder derfunktionellen funktionellenAktivität Aktivitätangepasst angepasstwerden. werden. ••InInbestimmten bestimmtenFällen Fällenmit mituneingeschränkter uneingeschränkterPrognose Prognosesind sindaufwendige aufwendige Staginguntersuchungen Staginguntersuchungenoder oderNachsorgeuntersuchungen Nachsorgeuntersuchungennach nachkurativer kurativerResektion Resektion nicht nichtgerechtfertigt. gerechtfertigt. ••I.d.R I.d.Rumfassen umfassendie dieVerlaufskontrollen Verlaufskontrollenfolgende folgendeUntersuchungen: Untersuchungen: •Anamnese •Anamneseund undkörperlicher körperlicherStatus Status •Routinelaborparameter •Routinelaborparameter •Chromogranin •ChromograninAAfalls fallsinitial initialerhöht erhöht •Ggf. •Ggf.Markerhormon Markerhormon •Bildgebung •Bildgebungi.d.R. i.d.R.MRT MRToder oderCT CT(Methodenwechsel (Methodenwechselmeiden) meiden) Abbildungen 6 und 7. Standards Standards in in der der Nachbehandlung Nachbehandlung Zusammenfassung Zusammenfassung (Teil2) (Teil2) ••Die DieSomatostatinrezeptorszintigraphie Somatostatinrezeptorszintigraphiehat hatininder derInitialdiagnostik Initialdiagnostik („Ganzkörperstaging“, („Ganzkörperstaging“,Primärtumorlokalisation) Primärtumorlokalisation)sowie sowieiningrößeren größerenIntervallen Intervallen als alsVerlaufsuntersuchung Verlaufsuntersuchungeinen einenbesonderen besonderenStellenwert, Stellenwert,insbesondere insbesonderezur zur Planung weiterer Therapieoptionen bei Feststellung eines Tumorprogresses. Planung weiterer Therapieoptionen bei Feststellung eines Tumorprogresses. ••Bei BeiPatienten Patientenmit mitKarzinoid-Syndrom Karzinoid-Syndromsollte sollteininjährlichen jährlichenAbständen Abständenein ein Herzultraschall Herzultraschallzur zurErfassung Erfassungder derprognostisch prognostischrelevanten relevantenKarzinoidKarzinoidHerzerkrankung durchgeführt werden. Herzerkrankung durchgeführt werden. ••Bei Beierhöhtem erhöhtemZweitmalignomrisiko Zweitmalignomrisikosind sindjährliche jährliche Krebsfrüherkennungsuntersuchungen Krebsfrüherkennungsuntersuchungeneinschließlich einschließlichKoloskopien Koloskopienim imJahr Jahr der derDiagnosestellung, Diagnosestellung,nach nach33Jahren Jahrenund unddann dannalle alle55Jahre Jahresinnvoll. sinnvoll. Welche Standards sollten in der Nachbehandlung der NETs eingeführt werden? Basierend auf den Leitlinien der European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) referierte Frau Dr. Rinke aus Marburg über Sinn und Unsinn der Nachsorge am Beispiel der verschiedenen NETs des Magens und der Insulinome. Am besten charakterisiert sind die Appendix-NETs hinsichtlich der Heilungserfolge; diese können damit genau anhand der Empfehlung nachgesorgt werden, was bedeutet, dass für Tumoren mit sehr niedrigem Potential für eine Fernmetastierung auf weitere Nachsorgeuntersuchungen verzichtet werden kann. Bei den verschiedenen Entitäten der NETs müssen die biochemischen und morphologischen Parameter nach Tumortyp, biologischem Verhalten und Ausbreitung ausgewählt werden. Oft ist auch Karzinoiden aus, da bei diesem Krankheitsbild oft der Verlauf durch die Rechtsherzbelastung determiniert wird und eine frühzeitige Intervention zum Beispiel durch einen Klappenersatz nicht versäumt werden sollte. Standards in der Nachbehandlung sollten auch ein regelmäßiges Screening für nicht endokrine Zweittumoren umfassen, zum Beispiel für kolorektale Karzinome oder Mammakarzinome, da deren Auftreten bei Patienten mit NETs erhöht ist. Bei der abschließenden Diskussion wurde von Frau Dr. Rinke noch einmal die Bedeutung einer individuellen Anpassung der existierenden Standards für die individuellen Patienten betont. Die von Frau Rinke empfohlenen Standards der Nachbehandlung sind in den Abbildungen 6 und 7 zusammengefasst. Prof. Dr. H. Dralle, Chirurgische Therapie: Kuration durch Resektion und Debulking Prof. Dr. H. Dralle aus Halle hatte den Auftrag, über die chirurgische Therapie zwischen der Kuration durch eine Resektion gegenüber der Wertigkeit der chirurgischen Tumormassenreduktion darzustellen. Einführend stellte Herr Prof. Dralle die Rolle der Chirurgie im Spannungsfeld zwischen Heilung und Linderung anhand der organund funktionserhaltende Resektion und der radikalen Resektion bei lokal invasiven NET dar. Am Beispiel der NETs des Magens wurde eräutert, welche Typen der MagenNETs endoskopisch entfernt, operiert oder nachbeobachtet werden sollten. Demgegenüber sollte zur Vermeidung von Komplikationen im Verlauf der Erkrankung, zum genauen Staging und zum Nachweis einer Multifokalität die Indikation zur Resektion des Primärtumors großzügig gestellt werden. Bei den NETs der Appendix stellte Herr Prof. Dralle anhand neuester Daten dar, dass die Indikation zur Nachresektion auch bei kleinen Tumoren individuell gestellt werden sollte, da auch bei Tumoren mit weniger als 20 mm Durchmesser bereits Lymphknotenmetastasen in Einzelfällen nachgewiesen werden können. Auch bei den NETs des Rektums muss das operative Vorgehen aufgrund des Tumorstadiums bestimmt werden (Abbildung 8). Operatives Konzept bei Rektumkarzinoiden kurative Intention < 1 cm, submukös keine Metastasen (ca. 80 %) Endoskopische Abtragung 1 – 2 cm, keine Metastasen (ca. 10 %) wide excision = 2 cm, muscularis mucosaeInfiltration, LKM Radikale Resektion (LAR, APR) M odlin IM et al, 2004, E ndocrine S urgery Abbildung 8. NET des Pankreas sollten aufgrund von Funktionalität, genetischem Hintergrund und Ausbreitung entweder nachbeobachtet, lokal exzidiert oder im Rahmen einer Pankreasresektion entfernt werden. Operationen am Pankreas können auch zunehmend endoskopisch (laparoskopisch) durchgeführt werden. Gastrinome sind vor allem Tumoren des Duodenums und müssen dementsprechend operativ angegangen werden, intraoperativ sollte eine Illumination des Duodenums durch eine Endoskopie erfolgen um alle intraluminale, zum Teil sehr kleine Tumoren zu erkennen (Abbildung 9). Die Rolle der Chirurgie muss auch bei den nicht-funktionellen NETs im Rahmen der zunehmenden Sensitivität der Bildgebung zum Beispiel durch die PET, zukünftig neu definiert werden. Hierbei ist vor allem die Organerhaltung vordringlich. Duodenale MEN 11-Mikrogastrinome, Transillumination, Transillumination, Duodenotomie P K 060448, O P 300804 Abbildung 9. Die Möglichkeiten der Tumormassenreduktion können durch die vermehrte Radikalität der operativen Verfahren bei vertretbaren Risiko deutlich erweitert werden. Abschließend stellte Herr Prof. Dralle dar, dass sich nicht nur die Diagnostik der NETs verbessert hat sondern auch die chirurgischen therapeutischen Möglichkeiten und dadurch eine wesentliche Aufgabe der mit NET Patienten befassten Ärzte darin besteht, den Patienten die Angst vor den resektiven Verfahren zu nehmen. Prof. Dr. R. Arnold, Antisekretorische und Antiproliferative Wirkungen der Biotherapie Herr Prof. Dr. Arnold aus München, ehemals Marburg, ging auf die antisekretorische und antiproliferative Wirkungen der Biotherapie ein. Der Stellenwert der Biotherapie liegt in der effektiven Kontrolle der funktionellen Symptome, zum Beispiel des Karzinoidsyndroms, der NET. Darüber hinaus gibt es Hinweise dafür, dass eine Biotherapie auch das Wachstum der NET günstig beeinflussen kann. Zum Einsatz kommen verschiedene Somatostatin-Analoga (SSA) sowie Interferon-alpha Präparate. Weitere Medikamente die beim funktionellen Insulinom zur Verminderung der Hypoglykämie zum Einsatz kommen, sind Diazoxid sowie Protonenpumpenhemmer beim funktionellen Gastrinom, dem Zollinger-Ellison Syndrom (Abbildung 10). Management Neuroendokriner Tumore Medikamentöse Kontrolle der HormonHormonbedingten Symptome Insulinom Insulinom Diazoxid/Octreotid Diazoxid/Octreotid Gastrinom Gastrinom PPI PPI Karzinoid KarzinoidSyndrom Syndrom Octreotid/ /Lanreotid Lanreotid Octreotid Glukagonom Glukagonom Octreotid/ /Lanreotid Lanreotid Octreotid VIPom VIPom Octreotid/ /Lanreotid Lanreotid Octreotid Andere Andere Octreotid/ /Lanreotid Lanreotid Octreotid Abbildung 10. Durch diese medikamentöse Therapie können sich diese funktionelle Aktivitäten der NETs oft gut beherrschen lassen. Die antiproliferative Wirkung der Biotherapie ist weniger gut belegt und muss im Kontext des unterschiedlichen Wachstumsverhaltens der NETs betrachtet werden, da einzelne NETs auch Spontanremissionen oder eine dauerhaften stabilen Verlauf aufweisen. Nach gegenwärtigem Kenntnisstand kommt die Biotherapie mit Somatostatinanaloga oder Interferon nur bei einem langsamen Tumorwachstum in Frage während die stabile Erkrankung nicht behandelt werden muss und demgegenüber der schnellwachsende Tumor einer Chemotherapie bedarf. Für die Therapie mit Somatostatinanaloga macht man sich die Expression der Somatostatinrezeptoren (SSTR) bei den NET zunutze, vor allem der Rezeptorsubtyp SSTR2 ist hier erwähnenswert. Zwei vergleichende Studien, die die Kombination von Somatostatinanaloga mit Interferon verglichen, konnten insgesamt keinen Vorteil für die Kombination aufweisen. Nach Herrn Prof. Arnold profitiert von einer Biotherapie hinsichtlich der Wachstumshemmung nach gegenwärtigem Kenntnisstand vor allem eine Subgruppe von Patienten mit einem langsamen Tumorwachstum vor Therapieeinleitung. Letztlich steht aber der Beweis der antiproliferativen Wirksamkeit der Therapie mit SSA noch aus, da eine randomisierte, Plazebo-kontrollierte vergleichende Studie mit einer Depotform von Octrotid noch nicht abgeschlossen ist und die Ergebnisse erst im nächsten Jahr erwartet werden. Abschließend empfahl Herr Prof. Arnold den Einsatz der Biotherapie im Rahmen eines in Abbildung 11 vorgestellten Therapiealgorithmus. Therapeutic Options for Neuroendocrine Tumours Surgical Procedures (Debulking, Resection of the Primary) No tumour growth Slow tumour growth o Octreotide r Symptomatic Treatment α -Interferon Progress Additional α -Interferon Rapid tumor growth Etoposide plus Cisplatin Additional Octreotide Progress Chemotherapy Radioligandtherapy Embolisation Other ablative measures Progress Livermetastases Pancreas Tumour Livertransplantation Streptozotocin plus Doxorubicin or Dacarbacin No Pancreas Tumour No Chemotherapy Abbildung 11. PD Dr. M.Pavel, Chemotherapie und neue Therapieansätze Frau PD Dr. Pavel aus Berlin referierte über Chemotherapie und neue Therapieansätze bei NETs. Die systemische Chemotherapie bei den pankreatischen NETs ist gut belegt, zum Einsatz kommen Kombinationen aus Streptozotocin, 5-FU und Doxorubicin mit einem Ansprechen zwischen 40 und 60%. Nach Frau PD Dr. Pavel kann eine Dreifachkombination dieser Substanzen zur Zeit nicht empfohlen werden, da die Ergebnisse in einer retrospektiven Studie nicht besser sind als die der Zweifachkombinationen. Die Kombination eines Platinanalogs (Cisplatin oder Carboplatin) mit Etoposid sollte bei den schnell wachsenden Tumoren zum Einsatz kommen. Ein neues vielversprechendes Therapieschema ist die niedrig dosierte Langzeitgabe von 5-FU (metronomische Chemotherapie) in Kombination mit dem Somatostatinanalogon Octreotid (Abbildung 12). Neue Chemotherapiestudien 5-FU metronomisch (200 mg/m²/d) + Octreotid Phase 2; n=29 Patienten; lokal fortgeschrittene / metastasierte WD NET Ergebnisse: • PR: 7 / 29 (24.1%) • SD: 20 / 29 (69.0%) • PD: 2 / 29 (6.9%) • • • • Biochemisches Ansprechen (CGA?): 11 / 25 (44.0%) Symptombesserung: 9 / 15 (60%) Sekundäre Resektion: 3 / 29 (1 x R0) Zeit bis zur Tumorprogression: 25 mo (2 mo - 69 mo) Rezeptors für den Wachstumsfaktor EGF durch Gefitinib in einer Studie mit Patienten, die eine progrediente Erkrankung Symptome des Karzinoid-Syndroms unter Pasireotid bei Respondern 12/44 Patienten: symptomatische Besserung BM = Bowel movements Kvols L et al., ASCO-GI 2006 Abbildung 13. aufwiesen, war bei bis zu einem Drittel der Patienten effektiv. Eine Substanz, die mehrere intrazelluläre Wachstumskinasen hemmt und bereits in anderen Tumorarten wirksam ist (Sunitinib, Sutent), zeigte Wirksamkeit insbesondere bei endokrinen Pankreastumoren und wird nun in einer großen kontrollierte Studie getestet (Abbildung 14). Tumoransprechen auf Sunitinib No. (%) nach RECIST-Kriterien Carcinoid (N=41) Islet cell (N=61) All patients (N= 102) Partial response* (95% CI) 1 (2) (0.1–12.9) 9 (15) (7.0–26.2) 10 (10) (4.8–17.3) 38 (93) 45 (74) 83 (81) 0 4 (7) 4 (4) 2 (5) 3 (5) 5 (5) Dogliotti et al. ASCO 2007 Fazit:12. Abbildung • Metronomische Chemotherapie ist ein Substanzen Vor der Darstellung der neuen vielversprechendes Konzept, Weiterentwicklung in die zur Zeit getestet referierte Frau Kombinationen mit SSAwerden, plus molekularPavel über Wachstumsfaktoren für NETs zielgerichteten Substanzen zum Beispiel den vascular endothelial growth factor (VEGF) oder den epidermal grwoth factor (EGF) und ihre Andockstellen an tumorund Gefäßzellen, die durch die neuen Substanzen gezielt inhibiert werden sollen. Ein neues Somatostatinanalogon (SOM230; Pasireotid), das 4 von 5 SSTR inhibiert, wurde bei Patienten mit Karzinoidsyndrom getestet, die auf Octreotid nicht mehr hinreichend ansprachen, und zeigte hier eine Wirkung in einem ¼ der Fälle (Abbildung 13). Die antiproliferative Funktion von Pasireotide ist noch unklar. Die Angiogeneseinhibitoren (Bevacizumab oder PTK/ZK), die die Neubildung von Blutgefäßen durch den Tumor unterbinden sollen, zeigten in kleineren Studien eine begrenzte Wirksamkeit. Die Inhibierung des Stable disease Progressive disease Not evaluable Mediane Zeit bis zur Tumorprogression: 10 Mon. NW CTC Grad 3/ 4: Müdigkeit 25%, Hypertonie 8%, Emesis 8%, Diarrhoe 5% Abbildung 14. Eine Studie mit Sorafenib, das auch mehrere Wachstumskinasen inhibiert, zeigte keine vergleichbare Wirkung, führte jedoch auch zu vielen Nebenwirkungen. Zusammenfassung • Die systemische Chemotherapie hat einen Stellenwert bei progredienten NEC des Pankreas und schlecht differenzierten NEC • Pasireotid ist wirksam bei ~25% der Patienten mit therapierefraktärem Carcinoid-Syndrom • Verschiedene molekular-zielgerichtete Therapien haben eine 0–27%ige Remissionsrate: endokrine Pankreastumore > Mitteldarmtumore • Remissionsraten besser bei Kombinationstherapie mit SSA oder Chemotherapie • Begrenzter Stellenwert neuer Verfahren (kleine Fallzahlen, kurze Therapiezeiten, meist fehlende Beurteilung des Tumorverlaufs vor Therapiebeginn) Abbildung 15. Das bei chronischer myeloider Leukämie und gastrointestinalen Stromatumoren eingesetzte Imatinib kann in Einzelfällen ebenfalls eine Wirkung zeigen. Weitere Studien werden zur Zeit auch mit dem Wachstumsfaktorinhibitor RAD001 durchgeführt, da ein wachstumshemmender Effekt bei NETs gezeigt werden konnte. Der Stellenwert der besprochenen Substanzen ist zur Zeit noch unklar. Es bedarf weitere Studien (Abbildung 15). Dr. M. El-Sheik, Lokale ablative Therapie Herr Dr. El-Sheik aus Berlin stellte die verschiedenen Modalitäten der lokalen ablativen Therapie dar. Die Indikation für eine lokale Therapie ergibt sich aus retrospektiven Untersuchungen, die ein besseren Überleben (Überlebenszeit und Lebensqualität) durch eine Reduktion der Tumorlast zeigen. Durch eine lokale ablative Therapie kann oft eine Tumorkontrolle (Wachstumsstop über Monate bis Jahre) und in vielen Fällen eine Tumorverkleinerung erreicht werden, eine Heilung ist jedoch die Ausnahme. Zum Einsatz an der Leber kommen einerseits perkutane Verfahren, bei denen durch Einbringen einer Sonde durch die Haut in die Lebermetastasen (unter Kontrolle durch Ultraschall oder CT) die Tumorzerstörung durch Erhitzen (z.B. RFA oder LITT), Erfrieren (Kryotherapie) oder Einspritzen von chemischen Substanzen wie Alkohol erfolgt (Abbildung 16). Lokale Therapiemöglichkeiten ? Perkutane Verfahren Transarterielle Verfahren Tumorzerstörung durch: • Erhitzen (Koagulation) Laser, Radiofrequenz, Mikrowelle, Ultraschall • Erfrieren (Kryotherapie) perkutane Kryotherapie • Durchblutung stoppen (Dearterialisierung) Embolisation • Zellschädigung ? Direktes Einspritzen v. Alkohol (PEI) ? Infusion von Zellgiften (Chemotherapie) ? Bestrahlung (Radiatio) (Radiatio)-- extern / intern (Yttrium(Yttrium-90) / systemisch Abbildung 16. Die Radiofrequenzablation (RFA) als thermisches Verfahren durch Erhitzung wird am häufigsten angewandt (Abbildung 17). Damit lässt sich lokal eine gute Remission und Symptomkontrolle erreichen, allerdings ist die Rezidivraterate hoch. Die Indikation zur RFA sind wenige Metastasen, sie kann auch komplementär zur Leberresektion eingesetzt werden um die nicht resezierbaren Tumormassen zu entfernen. Die andere Gruppe der lokalen Therapie bilden die transarteriellen Verfahren, bei denen Substanzen mittels Katheter direkt in die Leberarterie eingebracht werden. Aufgrund der besseren Durchblutung im Vergleich zur gesunden Leber reichern sich die Substanzen in den Metastasen an. Je nach applizierter Substanz kommt es zu einer Reduktion der Tumordurchblutung (Embolisation) meistens in Verbindung mit einer lokalen Chemotherapie (transarterielle Chemoembolisation, TACE) oder zu einer hochdosierten lokalen Strahlentherapie (selektive transarterielle Strahlentherapie, SIRT) durch die Applikation kleiner mittels Yttrium-90 (ß-Strahler) beladener Partikel. RadiofrequenzablationTechnik / Ergebnisse bisher limitierte Aussagekraft - methodenbedingt intial hohe komplette Re mission, aber hohe Rate an Rezidiven (lokal, neue Filiae) - Symptomreduktion bis 100% Abbildung 17. Durch die Chemoembolisation kann bei vielen Patienten mit hepatischen Metastasen eine Symptom- und Tumorkontrolle erreicht werden, vor allem bei funktionellen Syndromen wie bei Insulinom oder VIPom. Ob die Kombination einer lokalen Chemotherapie mit einer Embolisation für alle Tumorarten effektiver ist, konnte bisher noch nicht abschließend geklärt werden. Durch die SIRT (Abbildung 18) kann eine hohe lokale Strahlendosis in den Lebermetastasen erreicht werden. S I R T elektive ntraarterielle adio herapie Transarterielle Applikation von Mikrosspheren (Resin) mit Yttrium 90 (ß-Strahler) Gewebsdosis Tumordosis 1 : 15-20 Partikelgröße = 20-40 micron -> Kapillarebene Abbildung 18. Diese Therapie konnte bei NET Patienten in einer kleineren Studie eine gute Tumorkontrolle und Remissionsrate bewirken. Allerdings können bei dieser Therapie zum Teil schwerwiegende Komplikationen auftreten und eine Wiederholung der Therapie kann erforderlich sein, weswegen die Behandlung nur in spezialisierten Zentren erfolgen sollte. Diese Therapie wird zur Zeit aufgrund der nicht einheitlich gehandhabten Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen nur in wenigen Kliniken angeboten. Zusammenfassend stellte Herr Dr. El-Sheik dar, dass einzelne oder wenige Metastasen, die nicht chirurgisch behandelbar sind, durch lokale perkutane Verfahren behandelt werden sollten und die disseminierte Erkrankung durch eine Chemoembolisation oder SIRT. Prof. Dr. R.P. Baum, Peptidrezeptorvermittelte Radioligandentherapie neuroendokriner Tumore Herr Prof. Dr. Baum aus Bad Berka berichtetet über die neuesten Ergebnisse der peptidrezeptorvermittelten Radiorezeptortherapie (PRRT). Ausgehend von der Seitenkettentheorie von Paul Ehrlich (1899) wurden die Prinzipien der rezeptorvermittelten Radiotherapie erklärt (SchlüsselSchloß-Prinzip). Für die Diagnostik neuroendokriner Tumoren mittels PET-CT wird in Bad Berka DOTANOC, ein OctreotideAnalog eingesetzt, das ein Pan-SomatostatinAnalogon - ähnlich dem Pasireotide - darstellt. Der Vorteil von DOTANOC ist die höherer Bindung (Affinität) an SMS- Subrezeptortypen und damit ein besseres Signal-zu-Hintergrundverhältnis (= Nachweis kleinerer Tumorherde) sowie die schnellere Untersuchungszeit (was vor allem für die Patienten eine Erleichterung darstellt: ca. 20 Minuten Aufnahmedauer im PET/CT-Gerät im Vergleich zu mehreren Tagen Untersuchungsdauer bei Einsatz der Szintigraphie). Für die Therapie wird in Bad Berka DOTATATE eingesetzt, das an Lutetium-177 oder Yttrium-90 gekoppelt wird (Abbildung 19). RADIOPEPTIDE THERAPY (ZKL BAD BERKA) Total number of patients treated Total number of treatment sessions (as of May 15, 2007) Yttrium-90 Lutetium-177 Age: n = 686 n = 447 n = 394 n = 1133 4 – 81 years mean 59 years Abbildung 19. Lutetium-177 wird bei kleineren Tumoren und Yttrium-90 bei größeren Metastasen eingesetzt. Lutetium-177 DOTATATE weist ein günstigeres Nebenwirkungsprofil im Vergleich zu Yttrium-90 DOTA-TOC auf, aber beide Therapie-Arme sind weniger belastend als eine systemische Chemotherapie. Ergebnisse der PRRT: bei Vorliegen einer progressiven Erkrankung wird eine Tumorkontrolle (komplette Remission, partielle Remission und stabile Erkrankung) bei 88 % der Patienten nach 3 Therapiezyklen erreicht. In Bad Berka wurden bisher am häufigsten pankreatische NETs behandelt (Abbildung 20). TUMOR TYPES TREATED WITH PRRT 107 46 2 6 7 8 9 10 23 15 17 25 27 30 Ae sth es io Ce . cu m M St isc o M ma en ing ch iom Pa Re Th a c y ra ga tum roid ng /c li o Br om lon on a / ch ph M ult us / eo ipl e p lung Du rim s od ar en ies um ,je CU ju P nu m (S I) Il Pa eum nc re as SIRT Abbildung 20. Ausführlich wurden die Vorteile einer genauen Verlaufsbeobachtung mittels PET/CT und (metabolisches bzw. molekulares Ansprechens) im Vergleich zu den RECIST-Kriterien (morphologisches Ansprechen im CT oder MRT) dargestellt. Äußerst wichtig ist die genaue Nachbeobachtung nach PRRT und die Messung der Nierenfunktion sowie der hämatologischen Parameter (Blutbild). Interessanterweise zeigte sich (bisher) kein Unterschied im Ansprechen von Tumoren mit hohem oder niedrigem Proliferationsindex sofern eine hoher SomatostatinRezeptorbesatz nachweisbar ist (was eine Grundvoraussetzung für die PRRT darstellt). Die standardisierte Evaluation der Therapieergebnisse der PRRT einzelner Zentren wird zur Zeit in einer Datenbank gesammelt. Zusammenfassend stellte Prof. Dr. Baum das Bad Berkaer Konzept einer PRRT dar (Abbildung 21). C. Fischer, Spezielle Anforderungen an die Ernährungstherapie Frau C. Fischer aus Eisenach gab eine Übersicht über die Möglichkeit der Ernährungstherapie bei NETs. Einer initialen Darstellung der Symptome Flush und Diarrhoe folgte eine Auflistung der Gründe für Gewichtsverlust bei Tumorerkrankungen durch veränderten Stoffwechsel und verminderte Energiezufuhr (Abbildung 22). Grundzüge der Ernährungstherapie bei Magenresektion, Kurzdarmsyndrom, Pankreasinsuffizienz Zottenatrophie und damit verbundenen Malassimilationsstörungen wurden dargestellt. Ursachen (sekundär) (primär) Pankreasinsuffizienz Diarrhoe . Enzymsubstitution Kachexie Zottenatrophie Diarrhoe Ernährungstherapie MCT Fette Kurzdarmsyndrom Intoleranzen Medikamente Ernährungsformen Abbildung 21. Abbildung 22. Am Ende des wissenschaftlichen Teils hob Herr PD Dr. Hörsch die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit bei der umfassenden Betreuung von Patienten mit neuroendokrinen Tumoren hervor und betonte die Notwendigkeit der Durchführung kontrollierter Studien, um die Qualität der Behandlung zu verbessern. Er schlug vor, die Anzahl und Qualität von prospektiven Studien zukünftig als ein leicht nachprüfbares (auch für die Patienten über entsprechende Internetseiten wie http://clinicaltrials.gov/ct/search?term=neu roendocrine+tumors) Qualitätskriterium für NET-Zentren zu definieren. Im Anschluss wurde die Veranstaltung als ein Informationsnachmittag für Patienten mit neuroendokrinen Tumoren fortgeführt. Wichtig für eine frühzeitige Therapie ist die Messung von Größe und Gewicht zur Bestimmung des Body-Mass-Index, Gewichtsveränderungen, verminderter Nahrungszufuhr und bestimmter Laborwerte. Essentiell ist es frühzeitig an eine Ernährungstherapie zu denken. Bei drohender Mangelernährung sollte der oralen Ernährung durch Anreicherung mit verschiedenen Supplimenten sowie dem Einsatz von Trinknahrung den Vorzug gegeben werden. Durch eine gezielte Ernährungsberatung kann eine Verbesserung der Akzeptanz der notwendigen Zusatzernährung erreicht werden. Bei nicht ausreichender oraler Nahrungsaufnahme kann eine bilanzierte enterale Ernährung, wenn möglich über eine Ernährungssonde gegeben werden. Bei Kontraindikationen für eine enterale Ernährung sollte eine parenterale Ernährung peripher zentralvenös angestrebt werden. oder Kurzdarmsyndrom • je nach Darmlänge – Anwendung v. Ernährungsformen – 30-50cm Restdarm orale Nahrung kaum möglich – Ab 80 cm leicht verdauliche Kost Durchfall – Karotten(lang gekocht), ger. Apfel, Cola und Salzstangen, Gesalzene Brühe, kaliumreiche Säfte, schwarzer Tee mit Traubenzucker – MCT- Fett (einschleichend) – meiden lactosehaltiger Lebensmittel* – hohe Kalziumzufuhr – Medikamente beitragen (Abbildung 25). Grundlage der Ernährungstherapie sollte jedoch immer eine individuelle Ernährungsberatung sein schloss Frau Fischer ihren Überblick über die Ernährungstherapie bei Patienten mit neuroendokrinen Tumoren. Dr. M. Rostock, Alternative Methoden als Unterstützung der Therapie Abbildung 23. Zur Verhinderung einer drohenden Mangelernährung sollten bei Kurzdarmsyndrom, während der oft langen Adaptionsphase, verschiedene Ernährungsformen Anwendung finden, um ein festgelegtes kalorisches Ziel zu erreichen (Abbildung 23). Bei exokriner Pankreasinsuffizienz ist eine spezielle Diät nicht erforderlich, außer bei gleichzeitigem Diabetes mellitus, da die Pankreasenzyme zur Nahrungsaufspaltung leicht ergänzt werden können. Wichtig ist hier eine ausreichende Gabe von Enzymen entsprechend der aufgenommenen Fettmenge, die während der Nahrungsaufnahme eingenommen werden sollen. Whipple-Operation • zu schnelle Entleerung der aufgenommenen Nahrung • häufig kleine Mahlzeiten • Gabe von Pankreasenzymen • Pektinkost • Trinkempfehlung Abbildung 24. Nach einer Whipple-Operation sollte die Kost wegen der veränderten Nahrungspassage angepasst werden (Abbildung 24). Mangelernährung und Diarrhoe • Einsatz von: – Lactobaccillen – Glutamingaben – Präbiotika – Omega-3- Fettsäuren – Vitamin E Abbildung 25. Bei Mangelernährung und Diarrhoe können Probiotika und Nahrungsergänzungsstoffe die intestinale Flora positiv beeinflußen und zur Verbesserung der Symptomatik Herr Dr. Rostock aus Freiburg führte einleitend an, dass 21-58% der Tumorpatienten alternative oder besser komplementärmedizinische Therapieverfahren in Anspruch nehmen (Abbildung 26). Immerhin erwarten bis zu 30% der Patienten eine Heilung durch die komplementäre Medizin. Die meistgewählteste Komplementärmedizin ist die Applikation von Mistelpräparate, die statistisch die am meisten verordneten Medikamente in der ambulanten Onkologie sind. Mistelpräparate werden in der Phytotherapie auf ihren Hauptinhaltsstof, das Mistellektin normiert und in konstanter Dosierung eingesetzt. Hierfür werden Welche komplementären Therapieverfahren werden gewählt? Mehrfachnennungen möglich [Weis et al., 1998] Mistelextrakte 62% Vitamine 45% Spurenelemente 40% andere Immunstimulantien 28% Enzympräparate 22% Tees 22% Diätformen 16% Homöopathie © M. Rostock 06/2007 14% Abbildung 26. Misteln verwendet, die auf Pappeln wachsen. In der anthroposophischen Medizin werden Extrakte von Misteln der verschiedensten Wirtsbäume (Tanne, Eiche, Apfelbaum, Esche, usw.) in sehr unterschiedlichen, meist langsam ansteigenden Dosierungen verwandt, wobei z.T. wesentlich höhere Konzentrationen des Mistellektins verabreicht werden. Einzelne Studien zur Misteltherapie weisen auf ein verlängertes Über- leben von onkologischen Patienten durch die Misteltherapie hin, die Studien sind jedoch methodisch oft mangelhaft. Im Gegensatz dazu ist die Verbesserung der Lebensqualität durch die Misteltherapie besser belegt. Da die wissenschaftliche Datenlage eher schwach ist, folgt die Indikation zur Verordnung einer Misteltherapie keinem festgelegten Standard und sollte bei Bedarf gemeinsam zwischen behandelndem Arzt und dem aufgeklärten Patienten gestellt werden (Abbildung 27). Stellenwert der Misteltherapie - Fazit • Mistelpräparate sind die meist verordneten und am intensivsten erforschten Medikamente in der komplementären Krebstherapie. • Viele positive klinische Erfahrungsberichte, aber wenige harte Daten zu Rezidivverhütung und Beeinflussung der Überlebenszeit. • Bessere Datenlage zur Bewertung der Lebensqualität. • Methodische Qualität der meisten klinischen Studien mangelhaft. • Die Indikation für eine Behandlung mit der Mistel folgt keinem Standard; sie sollte vom behandelnden Therapeuten mit dem gut informierten Patienten gemeinsam gestellt werden. © M. Rostock 06/2007 Abbildung 27. Sind Multivitaminpräparate und Spurenelemente hilfreich in der Tumortherapie oder Prävention? Auch hier ist erstaunlicherweise die Datenlage schlecht. Theoretisch wird die Gabe von Vitaminen und Spurenelementen durch die antioxidativen Effekte dieser Präparate begründet. Zudem weisen epidemiologische Studien auf einen protektiven Effekt der Antioxidantien bei der Tumorprävention hin, sofern diese durch die Nahrung aufgenommen wurden. Allerdings waren Interventionsstudien mit Vitaminpräparaten hierzu meist negativ oder in Einzelfällen sogar begünstigend für eine Tumorentstehung (kein β-Karotin für Raucher!). Bei Mangelzuständen – und diese sind nicht selten im Verlauf einer Tumorerkrankung – kann jedoch die Zufuhr von Vitaminen und Spurenelementen sehr sinnvoll sein. Naturheilverfahren wie Hydrotherapie, Ordnungstherapie oder Ernährungstherapie sind wichtige komplementäre Methoden in der Medizin, so konnte z.B. eine positive Wirkung der Bewegungstherapie bei vielen Tumorerkrankungen gezeigt werden. Naturheilverfahren • dazu zählen im engeren Sinne: • • • • Hydrotherapie (Kneipp) Bewegungstherapie Ernährungstherapie Entspannungsverfahren • Ordnungstherapie • Pflanzenheilkunde • dazu zählen im erweiterten Sinne: Homöopathie – Akupunktur/TCM – anthropos. Medizin © M. Rostock 06/2007 Abbildung 28. Die naturheilkundliche Begleitbehandlung (Abbildung 28) kann während der onkologischen Behandlung eine wichtige Ergänzung sein, zum Beispiel kann Übelkeit und Erbrechen phytotherapeutisch durch die Ingwerwurzel, homöopathisch durch Nux vomica und auch mittels Akupunktur behandelt werden. Zusammenfassend stellte Herr Dr. Rostock dar, dass dieser Bereich der Medizin leider noch viel zu wenig wissenschaftlich erforscht ist und dass es zu erwiesenermaßen wirksamen Standardtherapien - wenn sie indiziert sind – keine Alternative aus der Naturheilkunde gibt. Zur komplementären, d.h. ergänzenden Behandlung gebe es aber durchaus viel versprechende Optionen, wobei eine Abstimmung mit dem onkologisch behandelnden Arzt erfolgen sollte (Abbildung 29). Alternative Methoden bei Krebs - Fazit • dieser Bereich der Medizin ist leider noch viel zu wenig wissenschaftlich erforscht. • zu erwiesenermaßen wirksamen Standardtherapien - wenn sie indiziert sind - gibt es keine Alternative aus der Naturheilkunde. • zur komplementären, d.h. ergänzenden Behandlung gibt es durchaus viel versprechende Optionen. • eine Abstimmung mit dem behandelnden Arzt ist wichtig. Abbildung 29. © M. Rostock 06/2007 Dr. J.E. Hensen, Krankheitsbewältigung Frau Dr. Hensen aus Hannover stellte Strategien zur Krankheitsbewältigung dar. Der Krankheitsfall stellt für jeden eine Krisensituation dar, der ihn mit zahlreichen Unwägbarkeiten konfrontiert. Die psychischen Folgen sind Ängste vor der Zukunft, Wut, Ärger, Traurigkeit, Depression und Unsicherheit. Ausgehend von dieser existentiellen Unsicherheit darf man sich Gesundheit und Krankheit als eine Waage vorstellen, mal gibt es bessere, mal schlechtere Tage. Sie stellte Strategien vor, das Gesundheitskonto wieder aufzufüllen (Abbildung 30). Wie können Sie Ihr Gesundheitskonto wieder auffüllen? 1. Körperliche Aktivität, gute Ernährung, gesunder Schlaf 2. Entspannungsübungen 3. Beschäftigungen mit Dingen, die Freude machen 4. Arbeit an Einstellungen und Lebenszielen Abbildung 30. Die Gewinnung von Lebenskraft im Krankheitsfall kann nach Frau Dr. Hensen aus verschiedenen Bereichen des Lebens kommen, zum Beispiel aus dem künstlerischen Bereich oder aus (neubewerteten) Beziehungen. Die Neuorientierung der Lebensplanung kann auch eine Chance sein für eine bewusstere Lebensführung (Abbildung 31). Lebensplanung • Das Leben ist nicht mehr so, wie vor der Krankheit ! • Chance für bewusstere Lebensgestaltung ! Abbildung 31. Welche Auswirkungen hat die Erkrankung auf die Partnerschaft? Nicht jede Partnerschaft wird durch die Krisensituation gestärkt. Frau Dr. Hensen empfahl hier bei Überforderung und Belastung auf professionelle Hilfe zurückzugreifen. In dem zweiten Teil ihres Vortrags ging Frau Dr. Hensen auf die Charakteristika einer widerstandsfähigen Persönlichkeit ein, die vor allem durch ein positives Selbstwertgefühl und die Fähigkeit selbst gesteckte Ziele zu erreichen gekennzeichnet ist und stellte dann positive Bewältigungsstrategien im Krankheitsfall vor (Abbildung 32). In diesem Zusammenhang betonte Frau Dr. Hensen die Bedeutung von Selbsthilfegruppen bei der Krankheitsbewältigung. Frau Dr. Hensen schloß ihren mutmachenden Vortrag mit dem positivem Ausblick, im Krankheitsfall das Leben umzudeuten und anders in die Hand zu nehmen. Günstige Bewältigungsstrategien 1. 2. 3. 4. 5. Informationssuche Logische Analyse Aggressionen äußern Emotionale Entlastung und Humor Orientierung an ideellen Werten und Normen/Religiosität 6. Suche nach Erfolg auf anderen Gebieten (Hobby, Sport, soziales Engagement) Abbildung 32. B. Sayer, Palliativmedizinische Möglichkeiten Frau B. Sayer aus Bad Berka stellte die Versorgungsmöglichkeiten in der Palliativmedizin bei der Behandlung chronischer Erkrankungen vor. Palliativmedizin definiert sich als die Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel die Verbesserung und Erhaltung der Lebensqualität ist. In diesem Konzept soll der Betroffene aber auch seine Angehörige mit all ihren Bedürfnissen wahrgenommen werden (Abbildung 33). Für die Umsetzung palliativmedizinischer Versorgung bedarf es gewisser Rahmenbedingungen. So sollten Palliativstationen abgeschlossene Einheiten mit mindestens 5 und höchstens 15 Betten sein. Diese Stationen sollten Ein- und Zweibettzimmer mit Übernachtungsmöglichkeiten für Ange- hörige sowie ein Wohnzimmer, eine Küche zur Zubereitung individueller Speisen und Palliative Versorgung körperliche Beschwerden psychische Bedürfnisse Patient und Angehörige soziale Bedürfnisse Aufnahmekriterien für Palliativstationen Der Patient leidet • an einer unheilbaren, fortschreitenden Erkrankung mit absehbarer und eingeschränkter Lebenserwartung • an Krankheitssymptomen, die zuhause oder in einer Pflegeeinrichtung nicht beherrschbar sind • unter erheblichen psychosozialen Problemen. • Es besteht eine realistische Chance auf Besserung der Symptomatik und Steigerung der Lebensqualität durch palliativmedizinische Maßnahmen. spirituelle Bedürfnisse Abbildung 35. Wahrnehmung des Menschen mit all seinen Bedürfnissen Abbildung 33. einen Zugang zur freien Natur in Form einer Terrasse oder Garten aufweisen. Frau Sayer betonte, dass sowohl die Betroffenen als auch die Angehörigen häufig den Wunsch nach Nähe äußern. Durch Übernachtungsmöglichkeiten in den Zimmern (Schlafsofa) kann diesem Bedürfnis entsprochen werden. Personalstruktur Klinik für Palliativmedizin ZKBB • Ärzte: 3: 2 Fachärzte (Innere Medizin/Pneumologie/Palliativmedizin) 1 Weiterbildungsassistent(in) • Pflege: 13, davon 1/3 mit Ausbildung in PalliativeCare • Psychosoziale Berufsgruppen: Psychologin mit Ausbildung in Musiktherapie Seelsorger, Sozialarbeiterin, Physiotherapeutin, Ergotherapeutin • Kooperation mit der Hospizgruppe der Johanniter Abbildung 34. Außerdem soll durch Veranstaltungen wie Kaffeetrinken und Bastelangebote seitens des behandelnden Teams mit den Betroffenen und deren Angehörigen die psychische Situation und das Allgemeinbefinden positiv beeinflusst werden. Der Aufbau eines Vertrauensverhältnis ist für die Begleitung von großer Bedeutung. Weiterhin stellte Frau Sayer die Personalstruktur einer Palliativstation am Beispiel der Zentralklinik Bad Berka dar (Abbildung 34). Frau Sayer bemerkte, dass die Kooperation mit einem ambulanten Hospizdienst eine sinnvolle Ergänzung darstellt. Anschließend erläuterte sie die Aufnahmekriterien auf einer Palliativstation dar (Abbildung 35). Eine Entlassung von der Palliativstation kann nach Stabilisation des Patienten in den häuslichen Bereich oder eine geeignete stationäre Einrichtung, z.B. Hospiz erfolgen. Hospize stellen eine weitere Versorgungsmöglichkeit dar, insbesondere wenn eine Entlassung nach Hause nicht mehr möglich ist. Hierdurch unterscheiden sich Palliativstationen von Hospizen. Auf einer Palliativstation werden Patienten zur Stabilisierung mit dem Ziel der Entlassung aufgenommen bei einer 24-stündigen ärztlichen Erreichbarkeit. Im Hospiz werden nur stabilisierte Patienten, die keine ständige ärztliche Betreuung benötigen, zur palliativpflegerischen Versorgung bis zum Tod aufgenommen. Am Ende ihres Vortrages stellte Frau Sayer noch die ambulanten Begleitungsangebote vor und gab einen Überblick über die zurzeit bestehenden stationären wie ambulanten Einrichtungen. Als Schlusswort wählte sie ein Zitat von C. Saunders, welches das Ziel der palliativmedizinischen Versorgung wiedergibt: „Nicht dem Leben mehr Tage hinzufügen, sondern den Tagen mehr Leben geben.“ Dr. J. Lutz, Moderne Schmerztherapie Herr Dr. Lutz aus Bad Berka berichtete über moderne Schmerztherapie. Zuerst wurde über die Auffassungen von Schmerz, der Patientenhaltung und Gedanken zum Schmerz vorgetragen. Die Ziele einer Schmerztherapie fasste Herr Dr. Lutz in Abbildung 36 zusammen. Schmerzen kön- nen nicht objektiv gemessen werden, sondern müssen anhand des subjektiven Erlebens erfasst werden. Die Erfassung von Ziele einer Schmerztherapie Nebenwirkungen ist, beispielsweise von Übelkeit oder der Obstipation. Durch spezielle Nervenblockaden, zum Beispiel am Rückenmark oder am Sonnengeflecht, Medikamente • Schmerzreduktion – Um wie viel? • Erhalt der Tätigkeiten des täglichen Leben • Erhalt der Mobilität • Wiedererlangen eines guten Schlafes • Teilnahme am sozialen Leben • Erhalt der Unabhängigkeit von physischer Hilfe Erhalt oder Wiedererlangen einer möglichst guten Lebensqualitä Lebensqualität • Schmerzmedikamente – WHO-Schema • 3-Stufentherapie • Leitlinie aber kein Muß – Spezielle Therapie bei entsprechenden SchmerzArten (z.B. Nervenschmerz) • Begleittherapie! – – – – Übelkeit Verstopfung Schlafstörungen ... Abbildung 36. Schmerzen kann über standardisierte Fragebögen erfolgen und sollte ein erster Schritt in der Behandlung von Schmerzen sein. Eine numerische Skala von 0-10 wird zur Erfassung der Schmerzstärke verwendet und kann zur Protokollierung des Theapierfolges benutzt werden. Die Werte können in ein Schmerztagebuch eingetragen werden und sind ein wichtiges Hilfsmittel für die Überprüfung des Therapieerfolges. Welche Therapiemöglichkeiten existieren für die Schmerztherapie? fragte Herr Dr. Lutz (Abbildung 37). Viele Möglichkeiten • ursächliche Therapiemaßnahmen – Strahlentherapie – Spez. Methoden der Gastroenterologie – Operationen ell dividu n i t s höch arzt! Physiotherapie on ist inem Fach i t a n i – Bewegungstherapie on e Komb(Eistherapie) – ie Kryotherapie D hlen,v ä – Transkutane Nervenstimulation w u z – Atemtherapie aus Abbildung 38. können auch schwer zu therapierende Schmerzen gut und minimal invasiv behandelt werden. Ein wichtiger Punkt in der Schmerztherapie ist die seelsorgerische Begleitung. Abschließend stellte Herr Dr. Lutz, dass schwer zu beeinflussende Schmerzen können anhand eines kurzen stationären Schmerzassessments abgeklärt werden können. B. Sayer, Patientenverfügung und Vorsorgevollmachten • Medikamentöse Therapie – Tabletten, Pflaster, Salben, Tropfen…. – Eingreifende Schmerztherapie (Spritzen, Katheter, Pumpen) • • Verhaltenstherapie – Strategien zum Umgang mit der Erkrankung – Schmerzbewältigung und Krankheitsbewältigung • Seelsorge – Ansprechen von Ängsten und Sorgen Abbildung 37. Wenn möglich sollte eine ursächliche Therapie durchgeführt werden, z.B. durch die Implantation eines Stents in den Gallengang oder das Duodenum bzw. strahlentherapeutisch (Beispiel Samarium Therapie). Kurz referierte Herr Dr. Lutz über die medikamentöse Therapie, anhand des WHO Schemas, das als Leitlinie befolgt werden sollte, aber nicht als ein starres Schema (Abbildung 38). Herr Dr. Lutz betonte, dass genau so wichtig wie die Schmerzbehandlung die Therapie der In einem zweiten Vortrag legte Frau B. Sayer die rechtlichen Aspekte von Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten dar. Sie betonte, dass diese Verfügungen dazu dienen, in Situationen, in denen man nicht mehr in der Lage ist, eigene Entscheidungen zu treffen oder zu äußern, das Selbstbestimmungsrecht aufrechtzuerhalten. Die Konsequenzen des Selbstbestimmungsrechtes stellte sie in einer Abbildung dar (Abbildung 39). Weiter zählte sie folgende Verfügungsmöglichkeiten auf: Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung (Abbildung 40). Frau Sayer betonte, dass keine dieser Verfügungen eine Entmündigung bewirkt oder eine Geschäftsunfähigkeit voraussetzt. Voraussetzungen für eine Vertretung sind die Geschäftsfähigkeit des Bevollmächtigenden und des Bevollmächtigten sowie die Abwesenheit eines Abhängigkeitsverhältnisses beider Führsorgepflicht, sodass der mutmaßliche Wille immer neu überprüft werden muss. Konsequenzen des Selbstbestimmungsrechts Was sollte beim Verfassen einer Patientenverfügung beachtet werden (I) • Wenn ein Mensch sich nicht äußern kann, muss ein Stellvertreter in seinem Sinne entscheiden • keine Formvorschrift, schriftlich und mündlich möglich • Dieser muss klar und nachweislich beauftragt sein. • persönliche Daten, Unterschrift und Datum erforderlich • „Automatische Stellvertretung“ durch Angehörige, Arzt, Pflegende o.a. ist nicht rechtens! • notarielle Beurkundung oder Zeugen nicht erforderlich aber empfohlen • vorgefertigte Formulare durch persönliche Angaben ergänzen Abbildung 39. Parteien. Durch diese Verfügungen können verschiedene Belange geregelt werden. Eine Patientenverfügung sollte die Situation für die sie gelten soll, Einleitung, Umfang und Beendigung ärztlicher Maßnahmen sowie ergänzende persönliche Angaben wie Lebenseinstellung und religiöse Überzeugungen enthalten. Verfügungssmöglichkeiten Abbildungen 41 und 42. Was sollte beim Verfassen einer Patientenverfügung beachtet werden (II) • ärztliche Beratung empfohlen • Entbindung von der Schweigepflicht • jährlich aktualisieren, ggf. persönlicher Situation anpassen • Verfügung zugänglich machen Vorsorgevollmacht Betreuungsverfügung Patientenverfügung • Widerruf jederzeit möglich Vormundschaftsgericht Bevollmächtigter Vertretung gegenüber gegenüber Dritten Betreuer evtl. Bevollmächtigter Vertretung Arzt Abbildung 40. Frau Sayer führte weiter aus, dass eine Patientenverfügung Anweisungen hinsichtlich ärztlicher Maßnahmen wie Wiederbelebung, Beatmung, Dialyse, künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, Verabreichung von Medikamenten sowie Hinzuziehung eines oder mehrere Ärzte und Schmerzbehandlung und Symptomkontrolle enthalten kann. Beim Verfassen einer Patientenverfügung sollten die in den Abbildungen 41 und 42 dargelegten Punkte beachtet werden. Außerdem betonte Frau Sayer, dass Patientenverfügungen für den Arzt verbindlich sind, sofern keine konkreten Anhaltspunkte für eine Willensänderung vorliegen. Das Vorliegen einer Patientenverfügung entbindet ihn aber nicht von seiner Seitens der Person die eine Patientenverfügung verfasst, sollte bedacht werden, dass hier Entscheidungen für Situationen getroffen werden, in denen er noch nie war und die dann ggf. auch umgesetzt werden. Eine Vorsorgevollmacht sollte folgende Punkte enthalten: Personalien des Vollmachtgebers und des Bevollmächtigten, eine Wirksamkeitsklausel, ggf. Geltungsdauer sowie eine genaue Bezeichnung der Aufgabenbereiche wie zum Beispiel Gesundheitssorge/Pflegebedürftigkeit, Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten, Behördenvertretung, Vermögenssorge, Vertretung vor Gericht und das Erteilen von Untervollmachten. Eine Vorsorgevollmacht kann auch über den Tod hinaus gültig sein, wenn es entsprechend vermerkt wurde. Eine Betreuungsverfügung ist dann notwendig, wenn keine Person des Vertrauens für eine Vorsorgevollmacht da ist, oder niemand eine Bevollmächtigung übernehmen will, oder eine gerichtliche Kontrolle erwünscht wird. Dabei sollte einer Vorsorgevollmacht der Vorzug vor einer Betreuungsverfügung gegeben werden, da eine Vorsorgevollmacht schnell, flexibel, unbürokratisch und individuell ist und die Privatsphäre geschützt bleibt, beendete Frau Sayer ihren Vortrag, an den sich eine rege Diskussion anschloss. H. Auer, Zusammenfassung Am Ende der Vorträge wurde angeregt diskutiert. Am Ende eines langen Tages fasste Herr H. Auer von der Bundesorganisation Selbsthilfe NeuroEndokrine Tumore e.V. die Vorträge noch einmal unter dem Eindruck eigener Erfahrungen zusammen und betonte, dass in der Betreuung der Patienten mit neuroendokrinen Tumore die Kommunikation zwischen Patient und Arzt die wichtigste Rolle einnimmt. K & K Pause (Kaffee und Klo). Immer ein wichtiger Punkt, die Überspielung der Vorträge. Der neu gewählte Vorstand der Bundesorganisation Selbsthilfe NeuroEndokrine Tumore e.V. Manchmal wurde herzlich gelacht. Trotz des langen Tages immer noch aufmerksame Mienen, NET-Patienten besitzen eine gute Kondition!
