Deutsches Ärzteblatt 1989: A-2966
Werbung
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Roland Nie dner Glukokortikosteroide gehören zu den am häufigsten applizierten Extema, was sich nicht zuletzt in der Präparatevielfalt zeigt. Die nicht selten kritiklose Anwendung hat diese so hochwirksame und letztlich segensreiche Medikamentengruppe so in Verruf gebracht, daß eine regelrechte Kortikoid-Angst entstanden ist. Um dem entgegenzuwirken, sollte klar zwischen einem ungezielten oder gar mißbräuchlichen und einem vernünftigen Einsatz von topischen Glukokortikosteroiden unterschieden werden. xterne Glukokortikosteroide (EGKS) unterscheiden sich in ihrer Wirkung nicht von den intern zu applizierenden. Sie sind auch in der Haut antiinflammatorisch, immunsuppressiv und antiproliferativ wirksam. Die EGKS verbinden sich mit speziellen, intrazellulär gelegenen dreidimensionalen Gebilden, den Steroid-Rezeptoren (9), die in der Epidermis in höherer Dichte vorhanden sind als in der Kutis. Die Steroid-RezeptorKomplexe führen - ohne hier auf molekularbiologische Einzelheiten einzugehen - zur Bildung bestimmter Hemmproteine der Phospholipase A2, den Lipocortinen, die für die Wirkung im engeren Sinne verantwortlich sind. E Wirkung auf die Haut Die Wirkung der externen Glukokortikosteroide auf die Zellsysteme der Haut besteht in einer Hemmung der Zellteilungsvorgänge in Epidermis und Kutis, Mastzellen setzen vermindert ihre Mediatoren wie IE ÜBERSICHT Externe Therapie mit Glukokortikosteroiden Histamin frei, und am Gefäßsystem zeigt sich eine Vasokonstriktion. Nebenwirkungen Natürlich rufen topische Glukokortikosteroide nicht nur positive Wirkungen hervor. Solche als Nebenwirkungen apostrophierten Effekte sind keine Nebenwirkungen im strengen Sinne, sondern kommen durch ein Zuviel an eigentlich gewünschter Wirkung zustande. Das Zeitintervall von Beginn einer EGKS-Therapie bis zum Auftreten von Nebenwirkungen kann in etwa mit zwei Wochen angegeben werden. Von diesen Nebenwirkungen, die in Tabelle 1 zusammengefaßt sind, soll besonders auf die Atrophie hingewiesen werden, die überproportional häufig bei jüngerer, aber auch alter Haut auftritt, weiterhin Striae rubrae distensae, sowie ganz besonders die periorale Dermatitis (Abbildung 1), die regelmäßig bei mißbräuchlicher Anwendung von EGKS im Gesichtsbereich anzutreffen ist. Als einzig mögliche Therapie dieser sehr hartnäckigen Nebenwirkung hat sich die Vermeidung der Anwendung jeglicher Externa herausgestellt. Das gilt auch für Pflegecremes, Gesichtswässer usw. Ziel einer externen GKS-Therapie ist es somit, eine ausreichende Wirksamkeit zu erzielen, bei gleichzeitig weitgehender Unterdrückung von Nebenwirkungen. Da beides eng miteinander verknüpft ist, läßt sich die Abtrennung des einen vom andern nur schwer erreichen. Es gelingt am ehesten, wenn man bestimmte Strategien für die Behandlung mit EGKS entwickelt. Therapiekonzept Folgende Gesichtspunkte beeinflussen das Therapiekonzept (5): A-2966 (58) Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989 - Depot-Effekt der Hornschicht - Barrierefunktion der Haut - Tachyphylaxie - Wiederaufflammen der Dermatose nach Absetzen der EGKS - lokalisationsabhängige Penetration der EGKS - Anwendung bestimmter Applikationstechniken - Wirkstärke der EGKS (Klassifikation) Depoteffekt Der Depoteffekt infolge einer Reservoirbildung in der Hornschicht ist ein seit langem bekanntes Phänomen. Dieser durchaus nicht unerwünschte Effekt relativiert sich allerdings wieder, wenn man die erkrankte Haut mit ihren Hornhautdefekten betrachtet. Hierbei geht der Depoteffekt wieder verloren, was für die Strategie beispielsweise einer Intervalltherapie von Bedeutung ist. Einfluß des Hautalters Daneben spielt auch das Alter der Haut eine Rolle. Es ist selbstverständlich, daß in einem Hautareal, das ohnehin eine recht dünne, zarte Haut aufweist, wie Hautfalten, Hals, Gesicht usw., Atrophisierungserscheinungen eher auftreten als am Rücken oder gar an Handinnenflächen und Kopfhaut. Das Alter spielt insofern eine Rolle, als die Haut des Kindes oder gar des Säuglings insgesamt dünner und besser hydratisiert ist und noch eine mangelhafte Barrierefunktion aufweist. Auch die Haut der älteren Patienten ist insgesamt dünner, atrophischer. Universitäts-Hautklinik Freiburg i. Br. (Direktor: Prof. Dr. med. Erwin Schöpf) Lokalisationsabhängige Penetrationsrate Häufigkeit und Intensität der Nebenwirkungen treten nicht unabhängig von der jeweiligen Lokalisation auf, da die Penetration von extern aufgetragenen Glukokortikosteroiden in und durch die Haut im wesentlichen von der Dicke und Architektur der Epidermis abhängig ist. Die unterschiedliche Penetrationsrate der EGKS wurde von Feldman und Maibach (4) vor 20 Jahren ermittelt. Danach ist die Resorption von Hydrokortison im Bereich der Kopfhaut um den Faktor 3.5 gegenüber dem ventralen Unterarm gesteigert. In der Achselhöhle findet sich ein Steigerungsfaktor von 3.6, an der Stirn ein solcher von 6.0, im Gesicht 13 und Genitale 42. Trotz der prinzipiellen Möglichkeit einer guten Resorption kann jedoch davon ausgegangen werden, daß systemische Nebenwirkungen bei externer Applikation von Glukokortikosteroiden nur sehr viel schwerer zu erreichen sind als lokale Nebenwirkungen. Nur bei großflächiger Anwendung potenter Steroide, oder wenn die Haut luftdicht (okklusiv) abgeschlossen ist, kann es zu einer Suppression der Hypophysen-Nebennieren-Achse kommen. Ta hylaid.e Das Phänomen der Tachyphylaxie bei einer Anwendung externer Glukokortikosteroide ist nach wie vor unverstanden. Im klinischen Alltag zeigt sich die Tachyphylaxie in einem Nachlassen der Wirkung trotz Fortsetzung der Therapie. Sie tritt unabhängig von der chemischen Struktur des Präparates auf, ist allerdings abhängig von der Applikationsart und vom Vehikel. Sie betrifft in erster Linie die antiinflammatorische, weniger die antiproliferative Wirkung. Strategische Überlegungen In die strategischen Überlegungen einer Therapie mit externen Glukokortikosteroiden muß nicht A 2968 - Abbildung 1: Periorale Dermatitis Tabelle 1: Nebenwirkung der Externglukokortikosteroide (6) —Atrophie der Epidermis —Steroidakne/-rosazea —Periorale Dermatitis —Elastoidosis cutanea nodularis cystica et comidonica Favre-Racouchot —Erythrosis interfollicularis colli —Rubeosis steroidica —Hypertrichose des Gesichtes —Teleangiektasien —Hypopigrnentierung Wundheilungsstörungen —Kolloidmilien —Pseudocicatrices stellaires spontanes —Steroidstriae —Fettgewebsatrophie —Granuloma gluteale infantum —Fotosensitivität —Exazerbation von Skabies und/oder Kandidose —Supression der endogenen Cortisolproduktion (60) Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989 nur die Dauer der Anwendung, sondern auch die Art des Absetzens einbezogen werden, da bei abruptem Abbrechen der Steroidtherapie mit einem Wiederaufflammen der Dermatose gerechnet werden muß. Dies gilt besonders für Handekzeme, Psoriasis, Gesichtsdermatosen sowie Erkrankungen im Bereich des Genitale. Welche Konsequenzen ergeben sich aus den genannten Gesichtspunkten? Chronische Dermatosen weisen in der Regel eine Verdickung der Haut auf, die eine ausgeprägtere Depotwirkung erwarten läßt als die intakte oder gar erosive Haut. Dies ist insofern für die EGKS-Therapie von Bedeutung, als dadurch die Applikationshäufigkeit gesenkt werden kann, was zu einer Verminderung der Nebenwirkungsrate führt. Gleichzeitig nimmt auch der Verbrauch an Steroiden ab. Im allgemeinen genügt somit eine einmalige tägliche Anwendung. In Analogie zu den pharmakokinetischen Überlegungen der Minuten-Therapie des Psoriasis mit Dithpanol (Cignolin®) kann bei einer akuten Dermatitis mit einer Schädigung des Epidermis eine KurzzeitTherapie durchgeführt werden. Das EGKS wird auf die Haut gebracht und der Überstand zwanzig Minuten später wieder entfernt. Wegen der Defekte des Strat.corneum reicht diese kurze Kontaktzeit aus, um genügend Wirkstoff in die Haut zu schleusen. In die umgebende gesunde Haut, die als Randbereich zur kranken Haut in der Regel mitbehandelt wird, kann in dieser kurzen Zeit jedoch nur sehr wenig Wirkstoff eindringen, da die Barrierefunktion erhalten ist. Die Gefahr atrophisierender unerwünschter Wirkungen kann so vermindert werden. Intervalltherapie Eine weitere Verminderung der Applikationsfrequenz wird seit einigen Jahren in Form einer Intervalltherapie erzielt, bei der das Steroid über einige Tage appliziert wird, gefolgt von einer steroidfreien Therapie (7). Die Intervalltherapie basiert auf der Überlegung, daß das Tachy- phylaxiephänomen dadurch unterdrückt werden kann. Auch ist infolge der Depotwirkung der EGKS ohnehin ein längerer Effekt zu erwarten. Wenngleich keine Einigkeit darüber herrscht, welches Zeitintervall für die sogenannte diskontinuierliche Therapie optimal ist, ist eine Anwendung von EGKS über drei Tage, gefolgt von zwei Tagen steroidfreier Behandlung nicht unüblich. Eine diskontinuierliche Applikationsweise führt zu einer Verminderung unerwünschter Wirkungen, setzt aber auch eine gewisse Mindestintelligenz des Patienten voraus, damit keine Verwechslungen vorkommen In der Regel wird man dem Patienten ein sehr konkretes Therapieschema mitgeben müssen. Stufentherapie Noch schwieriger wird die Anwendung — aus der Sicht des Patienten —, wenn eine Stufentherapie durchgeführt werden soll. Hierbei ist der Wechsel von einem starken auf Tabelle 2: Therapeutische Möglichkeiten zur Verhinderung von Nebenwirkungen —Verminderung der Applikationsfrequenz —Diskontinuierliche Applikation —Stufentherapie —Applikation schwach wirksamer GKS —Lokalisationsgerechte Applikation —Dermatosengerechte Applikation ein schwächeres EKGS gemeint, sofern die Dermatose damit beherrscht wird. Während einer Initialphase von zwei, drei oder vier Tagen kann mit einem starken EGKS begonnen werden — manche Autoren dehnen diese Phase bis zu 14 Tagen maximal aus —, man geht dann zu einem solchen geringerer Wirkstärke über und kann nach einiger Zeit ein Steroid einer nochmals niedrigeren Klasse anwenden. Stufentherapie sehr stark IV stark III mäßig stark II schwach I Intervall therapie Steroid Tag — Nacht 11 1 3-4-TageIntervall steroidfrei Abbildung 2: Kombination der Stufen und Intervallsysteme (nach 7) Die primäre Applikation schwach wirksamer EGKS wird sicherlich zu einer Verminderung unerwünschter Nebenwirkungen führen, ob eine solche Therapie allerdings ausreichend ist, um eine Dermatose zu beherrschen — zu denken ist vor allen Dingen an die Initialphase —, bleibt dahingestellt. Man kann die Wirkungsintensität auch von schwach wirksamen EGKS steigern durch Zusatz von beispielsweise Harnstoff (3) oder Salicylsäure, was die Aufnahme in die Haut verbessert und damit die Wirkung verstärkt. Verdünnung der Externglukokortikoide Wenn von schwach wirksamen EGKS gesprochen wird, dann sind solche der Wirkstoff lasse I oder allenfalls II gemeint. Es sollten keinesfalls Verdünnungen von ursprünglich stärkeren EGKS angewandt werden, um so vielleicht wieder zu einer Wirkstoffklasse II zu gelangen. Infolge der veränderten Galenik entstehen viel eher einmal chemische Inkompatibilitäten und vielleicht auch Schwierigkeiten mit der Stabilität des Steroids: die Bioverfügbarkeit wird verändert und die Haltbarkeit begrenzt. Es besteht ein so großes Angebot für verschiedenste topische GKS auf dem Markt, daß eine Verdünnung einer Spezialität heute nicht mehr gerechtfertigt ist, zumal — und dieser Gesichtspunkt sollte nicht unberücksichtigt bleiben — ein vom Apotheker verdünntes Steroid teurer ist als ein industriell gefertigtes vergleichbarer Wirkstärke. Klassifikation Die folgenden Richtlinien sollen den Einsatz der lokalen GKS gemäß ihrer Klassifikation nach vier unterschiedlichen Wirkstoff lassen erleichtern: ■ Die sehr starken EGKS der Wirkstoffklasse IV, wie zum Beispiel Clobetasolpropionat (Dermoxin®) (vgl. Tabelle 3) sollen nur kurzfristig und kleinflächig angewandt werden. Man versteht unter kurzfristig die Zeit bis zu einer Woche Behandlung, und unter kleinflächig eine Fläche von bis zu drei Prozent, wobei als Bezugsfläche die Handinnenfläche (ohne Finger) gilt, die etwa ein Prozent ausmacht. ■ Die starken externen GKS der Wirkstoffklasse III, wie Betametha(Betnesol®), Fluosonvalerat cortolonhexanoat (Ultralan®), Fluocinolonacetonid (Jellin®) oder das neu auf den Markt gekommene, dreifach halogenierte Halometason (Sicorten®) können bei Dermatosen der flachen Haut angewandt werden, die eine hyperproliferative Komponente aufweisen. In Problemarealen wie In- tertrigines soll man sie nur kurzfristig und kleinflächig applizieren. ■ Die EGKS der Wirkstoffklasse II wie Triamcinolonacetonid (Vo- Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989 (63) A-2969 Tabelle 3: Klassifikation topischer Glukokortikosteroide (5) Gruppe I (schwach) Hydrocortison Hydrocortison Hyd rocortisonacetat Prednisolon Hydrocortison Fluocortinbutylester Triamcinolonacetonid Dexamethason Clobetasonbutyrat Fluorometholon Gruppe II (mittelstark) Hydrocortisonaceponat Dexamethason Aklometasondipropionat Flumethasonpivalat Triamcinolonacetonid Fluoprednidenacetat Fluoroandrenolon Hydrocortisonbutyrat Betamethasonbenzoat Fluocortolonpivalat plus-hexanoat Fluocortolon Clocortolonpivalat plus-hexanoat Desonid Fluoroandrenolon Betamethasonvalerat Triamcinolonacetonid Prednicarbat Fluocinolonacetonid Desoximetason Fluocinonid Halcinonid Gruppe III (stark) Dexamethasonvalerat Betamethasonvalerat Halometason Betamethasondipropionat Fluocortolon plus Fluocortolonhexanoat Fl uocinolonacetonid Diflorasondiacetat Desoximetason Fluocinonid Amcinonid Halcinonid Diflucortolonvalerat Gruppe IV (sehr stark) Fluocinolonacetonid Diflucortolonvalerat Clobetasolpropionat A 2970 - 0,2500% Schericur Hydrocort Dermale 0,5000% Ficortril mite Ficortril Lotio Hydrocort 1,0000% Ficotril Salbe 1,0000% Scheroson F Salbe Cordes H 0,4000% Linola H Linola H Fett 2,0000% Hydrocort forte Ficortril Spray 2,5000% Ficortril Salbe 0,7500% Vaspit 0,0018% Volonimat Spray 0,0120% Sokaral 0,0500% Emovate 0,1000% Efflumidex liquifilm AT 0,1000% Retef 0,1000% Dexalocal, Lokalison-F Salbe 0,0500% Delonal 0,0200% Locacorten 0,0089% Volon A Spray 0,0250% Extracort 0,0500% Decodern 0,1000% Decodern 0,1500% Etacortin 0,0250% Sermaka 1/2 0,1000% Alfason 0,0250% Euvaderrn je 0,1000% Ultracur 0,2000% Syracort je 0,1000% Kaban 0,0500% Tridesilon 0,1000% Sterax 0,10% 0,0500% Sermaka Betnesol V crinalite 0,0500% Betnesol V mite Celestan V träte 0,1000% Volon A Delphicort 2,5000% Dermatop 0,0100% Jellin Gamma 0,0500% Topisolon mite 0,0100% Topsymin 0,0250% Halcimat 0,1000% Dexavate 0,1000% Betnesol V crinale Betnesol V Celestan V crinale Celestan V 0,0500% Sicorten 0,0500% Diprosone Diprosis je 0,2500% Ultralan 0,0250% Jellin 0,0500% Florone 0,2500% Topsilon 0,0500% Topsym 0,1000% Amciderm 0,1000% Halog Nerisona 0,1000% Temetex 0,2000% Jellin ultra 0,3000% Nerisona forte Temetex forte 0,0500% Dermoxinale Dermoxin (64) Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989 L Lo L S C, S E (0/W) E (W/0) L Spray S, FS, C Spray L S, C L S, C S, C, LJS S, C S, C. Lo, Sch Spray C C, 1,o S, C, T, P S, C S, C, CreSa, L C S, FS, C S, C S, C S, C C S, C, Lo, Folie L S, C S, C S, HS, C S, C S, FS, C C C S, C, L L S, C, Lo L S, C S, C S, C, L S, G C, S FS, Spray, M S, C, Sch, G, L, Lo S, C S, FS, Lo S, FS, L S, FS, C, L S, FS, L S, FS, L S, FS, C C FS FS L S, C Tabelle 4: Morphologisches Bild von Hauterscheinungen und geeignete Grundlagen für die externe Therapie (nach 2) Morphologie Empfehlenswert Weniger geeignet Akute Rötung Puder, Schüttelmixtur, Milch, Creme wie oben, evtl. feuchte Umschläge Puder, Zinkschüttelmixtur, Gele Pasten, Salben, Fettsalben Rötung Schwellung Bläschen Blasen feuchte Verbände, fettfeuchte Verbände Erosionen feuchte Verbände, fettfeuchte Verbände, Salben feuchte Verbände, fettfeuchte Verbände, weiche Pasten, Salben, Fettsalben fettfeuchte Verbände, weiche Pasten, Salben, Fettsalben fettfeuchte Verbände, Fettsalben, weiche Pasten weiche Pasten, lipophile Cremes, Salben, Fettsalben weiche Pasten, Salben, Fettsalben weiche Pasten, lipophile Cremes, Salben Krusten Schuppen Keratosen Chronische entzündliche Infiltration und Lichenifikation Narben Atrophie Ion A®), Fluoroandrenolon (Sermaka®), Alclometason (Delonal®), Prednicarabat (Dermato®) oder Hydrocortisonaceponat (Retef®) können bei entzündlichen Dermatosen der flachen Haut angewandt werden, sowie auch in Problemarealen und bei Kindern, sofern dort eine hyperproliferative Dermatose vorliegt. Liegt in den Intertrigines oder bei Kindern eine rein inflammatorische Dermatose vor, sollten sie auch hier nur kurzfristig und kleinflächig angewandt werden. ■ Die schwachen externen GKS der Wirkstoffklasse I wie Hydrocortison und Prednisolon sind auf die Behandlung rein entzündlicher Dermatosen ohne hyperproliferativen Anteil beschränkt, da sie keinen wesentlichen antiproliferativen Effekt aufweisen. Sie können daher auch in Problemarealen und bei Kindern eingesetzt werden. Man sollte immer mit dem stärksten Präparat anfangen, soweit es Atiologie, Pathogenese, Art und Lo- kalisation der Dermatose erlauben. Die weitere Behandlung geschieht dann jeweils mit demjenigen EGKS, das die Dermatose gerade noch kontrolliert. Die weitere Therapie kann dann als Intervalltherapie oder Stufentherapie fortgesetzt werden. Am elegantesten ist eine Kombination beider Verfahren (Abbildung 2), das heißt, man führt eine Stufentherapie durch, indem man mit einer höheren Wirkstoffklasse anfängt und langsam bis zu schwach wirksamen EGKS heruntergeht, zunächst kontinuierlich, dann diskontinuierlich als Intervalltherapie, unter Verlängerung der kortikoidfreien Intervalle, bis schließlich eine steroidfreie Nachbehandlung angebracht ist. Diese steroidfreie Behandlung, dies sei deutlich hervorgehoben, ist keinesfalls eine Placebotherapie, denn schon aufgrund der physikalischen Gegebenheiten eines Externums ist mit einem kurativen Effekt zu rechnen. wie oben Salben, Fettsalben, weiche Pasten Puder, Schüttelmixturen, lipophile Cremes, Salben, Fettsalben Puder, Schüttelmixturen, Fettsalben Puder, Schüttelmixturen, harte Pasten, hydrophile Cremes, Gele Puder, Schüttelmixturen, Gele, harte Pasten, hydrophile Cremes Puder, Schüttelmixturen, harte Pasten, Gele, hydrophile Cremes Puder, Schüttelmixturen, harte Pasten, Gele, hydrophile Cremes Puder, Schüttelmixturen, Gele, hydrophile Cremes Pasten, hydrophile Cremes, Fettsalben Berücksichtigung der Galenik Die Behandlung akuter Dermatosen ist, was den Einsatz der EGKS angeht, nicht so kritisch wie die der chronischen Dermatosen. Wichtiger als die Auswahl des „richtigen" EKGS ist die Auswahl der geeigneten Grundlage (Galenik). Hier werden ohne Zweifel die größten Fehler gemacht. Je akuter die Dermatose ist, desto weniger Fettanteil darf das Externum enthalten (alter Dermatologengrundsatz: naß auf naß), stark fetthaltige Salben sind sogar kontraindiziert. Eine Übersicht über die Anwendung von Externa geeigneter Zusammensetzung der Grundlage gibt Tabelle 4 wieder. Diese kann nur Anhaltspunkte geben, gehört doch die korrekte Auswahl des optimalen Externums zur eigentlichen Kunst einer dermatologischen Therapie. Auch muß man bedenken, daß je nach Grundlage (Lösung, Creme, Salbe) die Wirkungsintensität der Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989 (67) A-2973 FÜR SIE REFERIERT EGKS unterschiedlich ausfällt. Auf die Galenik bezogen ist die in Tabelle 3 aufgeführte Klassifikation somit nicht absolut gültig. Kombinationspräparate Kombinationen von EGKS mit anderen Wirkstoffen sollen nicht kritiklos eingesetzt werden. Die Kombination mit Antimikrobika kann durchaus sinnvoll sein (8), wenn zum Beispiel ein superinfiziertes Ekzem vorliegt. Dies sollte jedoch nur nach eingehender Diagnostik erfolgen. Ganz abzulehnen ist die Kombination von EGKS mit Antibiotika plus Antimyzetika, ist sie als Antidenkpräparat doch letztlich nur Ausdruck von Hilflosigkeit gegenüber einer nicht korrekt gestellten Diagnose. Literatur 1. Bickers, D. R.; Hazen, P. G.; Lynch, W. S.: Clinical Pharmacology of Skin Disease. Church-Livingstone, Edinburgh, 1984 2. Braun-Falco, 0.; Plewig, G.; Wolff, H. H.: Dermatologie und Venerologie, 3. Aufl., Springer, Berlin, 1984 3. Ernst, T. M.: Zur Wirkungssteigerung des Hydrocortisons unter Harnstoffzusatz. Z. Hautkr. 55 (1980) 806-812 4. Feldmann, R. J.; Maibach, H. I.: Regional variation in percutaneous penetration of cortisol in man. J. Invest. Dermatol. 48 (1967) 181-183 5. Niedner, R.: Strategie einer Corticoid-Therapie — Kurzzeit oder Langzeit? Extracta dermatologica 11, Suppl. 1 (1987) 29-31 6. Niedner, R.; Schöpf, E.: Hautkrankheiten, In: Kaiser, H.: Cortisonderivate in Klinik und Praxis, 8. Aufl., Thieme, Stuttgart, 1987, 179-203 7. Pflugshaupt, Ch.: Diskontinuierliche topische Corticoidtherapie. Zbl. Haut- u. Geschlkr. 148 (1983) 1229-1236 8. Raab, W.: Breitspektrumantimyzetika und Glucocorticoide. Zbl. Haut- u. Geschlkr. 144 (1980) 87 93 9. Töpert, M.; Maurer, H. R.: SteroidhormonRezeptoren. Pharmazie in unserer Zeit 7 (1978) 75 82 - - Anschrift des Verfassers: Privatdozent Dr. med. Roland Niedner Oberarzt Universitäts-Hautklinik Hauptstraße 7 7800 Freiburg i. Br. A 2974 - Asymptomatische Ulzera häufig Kommt es nach größeren operativen Eingriffen postoperativ zu einer akuten gastrointestinalen Blutung, wird diese zumeist als „Streßblutung" verstanden. Dabei dürfte es sich, wie die Untersuchungen aus Irvine, Kalifornien, zeigen, um Blutungen aus einem präexistenten, klinisch stummen Ulkus handeln. Die Autoren untersuchten prospektiv 72 Patienten, bei denen ein größerer operativer Eingriff mit mindestens zweitägigem Aufenthalt auf der Intensivstation vorgesehen war und die keine Ulkusanamnese boten. Bei 14 Prozent fanden sich endoskopisch Ulzera oder Erosionen, bei weiteren 10 Prozent eine Gastroduodenitis. Auch bei sorgfältiger Analyse aller möglicher Risikofaktoren ergaben sich keine Parameter, die Magen- und Duodenalschleimhautläsionen vorhersagen ließen. Sicher ist es unrealistisch, bei allen Patienten mit geplanten operativen Eingriffen präoperativ eine Gastroskopie zu fordern, doch ist zu diskutieren, ob bei dem häufigen Vorkommen potentieller Blutungsquellen nicht eine medikamentöse Blutungsprophylaxe mit Antazida oder H2Blockern auf Verdacht durchgeführt werden sollte. Rypins, E. B., I. J. Sarfeh, D. Collins-Irby, E. A. Stemmer, G. L. Juler, S. Thrower: Asymptomatic peptic disease in patients undergoing major elective operations: a prospective endoscopic study. Am. J. Gastroenterol. 83: 927-929,1988. Surgical Service, Long Beach Veterans Administration Medical Center, and the Department of Surgery, University of California, Irvine, Orange, California Nosokomiale Infektion mit Clostridium difficile Clostridium difficile führt über ein entsprechendes Toxin zu einer antibiotika-induzierten pseudomembranösen Colitis. Während man bislang davon ausging, daß es im Rahmen der Breitbandantibiose zu einem Überwuchern der Darmkeime mit Clostridium difficile kommt, spricht einiges dafür, daß es sich um eine nosokomiale Infektion handelt, die im Krankenhaus vom Personal „weitergereicht wird". In einer prospektiven Studie untersuchten die Autoren über einen Zeitraum von 11 Monaten insgesamt 428 Patienten mittels rektalen Abstrichs auf Clostridium difficile. Dazu wurde eine Immunoblottypisierung vorgenommen, 29 Patienten (7 Prozent) waren bei Aufnahme positiv. 83 von 399 Patienten (21 Prozent), deren Kulturen initial negativ waren, erwarben während ihres Krankenhausaufenthaltes Clostridium difficile. Von diesen blieben 52 (63 Prozent) asymptomatisch, 31 (37 Prozent) entwickelten Durchfälle. In keinem Fall ließ sich eine pseudomembranöse Colitis nachweisen. Aufgrund der Immunoblottypisierung ließ sich eine Übertragung von Patient zu Patient nachweisen. Auch (68) Dt. Ärztebl. 86, Heft 41, 12. Oktober 1989 beim Krankenhauspersonal, das sich um die Patienten mit positiver Kultur kümmerte, wiesen 20 (59 Prozent) positive Kulturen für Clostridium difficile an den Händen auf. Auch die Krankenzimmer waren häufig kontaminiert, nämlich zu 49 Prozent bei symptomatischen Patienten und zu 29 Prozent bei asymptomatischen Patienten. Zum Zeitpunkt der Entlassung waren immer noch 82 Prozent der infizierten Patienten positiv. Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß eine nosokomiale Clostridium-difficile-Infektion, die in einem Drittel der Fälle mit Durchfällen einhergeht, häufig bei Krankenhauspatienten grassiert, und daß der Erreger nicht selten an den Händen des Pflegepersonals nachweisbar ist. Über effektive Präventivmaßnahmen sollte ernsthaft nachgedacht werden. W McFarland, L. V., M. E. Mulligan, R. Y. Y. Kwok, W. E. Stamm- Nosocomial Acquisition of Clostridium difficile Infection. N. Engl. J. Med. 320: 204-210,1989 Department of Medicine, ZA — 89, Harborview Medical Center, Seattle, WA 98104.
