Temporär residente Flora

Der Wundinfekt und seine Auswirkungen Einsatzmöglichkeit von antimikrobiellen
Verbandstoffen und Spüllösungen in der
Praxis
OA Dr. Gottfried Mauhart, ZWM
WZ® Wundzentrum
KH Barmherzige Brüder St. Veit/Glan
Verein Wundmanagement Kärnten
Themen
Hautflora
Keime in Wunden - Infektion
Wundreinigung
Debridement
antimikrobielle Verbandstoffe und
Spüllösungen
Hautflora
Auf der Haut des Gesunden befinden sich
andauernd etwa 1000 verschiedene Bakterien.
Unterschieden werden:
• Residente Flora
• Transiente Flora
• Temporär residente Flora
• Infektionsflora
Residente Flora
•
•
•
•
•
körpereigene physiologische Flora
Kommensalen („Mitesser“)
protektiver Effekt
im Stratum corneum der Epidermis
Staphylokokkus, Mikrokokkus,
Corynebakterium
Transiente Flora
• vorübergehend auf der Haut durch Kontakt
mit der Umwelt
• können sich nicht vermehren
• durch Hände übertragen
• Pseudomonas, Enterobakterien, Pilze, Viren
Temporär residente Flora
• Transiente Keime, die längere Zeit die Haut
besiedeln können, ohne Symptome zu
verursachen
• Staphylococcus aureus
Infektionsflora
• pathogene Keime in Wunden
• können sich vermehren
• Erreger bestehender (eitriger!!) Infektionen
an den Händen
• Staphylokokkus- und Streptokokkusarten
Keime in Wunden
• Kontamination
Keime sind vorhanden, vermehren sich
aber nicht - sind in jeder Wunde
• Kolonisation
Keime vermehren sich, aber es gibt keine
Wundheilungsstörung
Keime in Wunden
• Kritische Kolonisation
-
vermehrungsfähige Bakterien
Wundheilungsstillstand (Stagnation)
bakterielles Ungleichgewicht
fragiles Granulationsgewebe
keine Infektionszeichen
Keime in Wunden
• Biofilm („bakterieller Schleim“)
-
Anheftung an Oberflächenstruktur
Sekretion von Polymeren
Glykokalix
Schutz gegen Wirtsabwehr, Antibiotika…
Debridement
Keime in Wunden
• Infektion
- vermehrte Exsudation
- hochrotes verletzliches
Granulationsgewebe
- Farbveränderungen
- Geruchsbildung
Keime in Wunden
• Infektion
- Kontrolle auf Bakterienseite
- Kardinalsymptome der Entzündung
Calor, Rubor, Tumor, Dolor, Functio laesa
- Systemische Infektionszeichen (fakultativ)
Fieber, Tachycardie…
Infektionsrisiko
• Abhängig von Bakterienvirulenz
• Abhängig von Bakterienkonzentration
• Abhängig von Wirtsabwehr
Bakterienvirulenz
Fähigkeit eines Erregers, eine Krankheit
auszulösen.
•
•
•
•
•
Adhäsine
Antiphagozytosefaktoren
Invasionsfaktoren
Endotoxine
Exotoxine
Bakterienkonzentration
•
•
•
•
•
Menge an pathogenen Keimen
wird in log - Stufen angegeben
kritischer Wert: 105 KBE/g Gewebe
KBE = Koloniebildende Einheit
empirischer Wert, der meist mit den
klinischen Zeichen der Infektion einhergeht
Wirtsabwehr
•
•
•
•
•
•
angeborene (unspezifische) Immunabwehr
adaptive (erworbene) Immunabwehr
Immundefekte
Komorbiditäten
Mangelernährung
Drogen
Risikobeziehung
Wann kommt es zur Infektion?
Bakterienanzahl x Virulenz
Wirtsresistenz
Zusätzlich synergistische Effekte
•
•
•
•
Zeichen der Infektion
Rötung (Rubor)
Erwärmung (Calor)
Schwellung (Tumor)
Schmerz (Dolor)
(kann fehlen bei sensibler Neuropathie)
• Bewegungseinschränkung (Functio laesa)
(kann fehlen bei sensibler Neuropathie)
• Farbveränderung (grün, braun, blau,...)
• Geruchsentwicklung (übel riechend)
• systemische Infektionszeichen (Fieber, Tachycardie,
Tachypnoe, Übelkeit, Appetitlosigkeit u. a.)
Wundinfektion
Hygienische Aspekte
Zur Vermeidung von Infektionen, zumal
nosokomialen Infektionen, müssen gewisse
Grundstandards in der Hygiene beachtet und
eingehalten werden.
Persönliche Hygiene
• Körperhygiene
• Haarhygiene
• Bekleidungshygiene
Dienstkleidung (täglicher Wechsel)
Bereichskleidung (OP, Intensiv…)
Schutzkleidung (Isolierung, Operationen…)
Persönliche Hygiene
• Händehygiene
80% der nosokomialen Infektionen
Keimvehikel für transiente Keime
Infektionsquelle für residente Keime
Hände sollen daher als Überträgermedium
ausgeschaltet werden
Händehygiene
• Hygienische Händedesinfektion
Ziel ist das Abtöten der transienten Hautflora
• Chirurgische Händedesinfektion
Ziel ist das Abtöten der transienten Hautflora
und die Reduktion der residenten Flora
Verbandwechsel
•
•
•
•
•
Material vorbereiten
angenehme Lagerung des Patienten
gute Erreichbarkeit der Wunden
hygienische Händedesinfektion
Verband entfernen und in Abwurfbehältnis
entsorgen (nach der Beurteilung)
Verbandwechsel
• Wundinspektion mit Beschreibung und
Dokumentation
• Reinigung der Wunde
- aseptische Wunden von innen nach außen
- septische Wunden von außen nach innen
Allgemeine Maßnahmen
• Ruhigstellung des infizierten Bereiches
• tiefer Wundabstrich - Kultur
• lokal Antisepsis
• ggf. systemisch Antibiotika
Technik der Kulturabnahme
• oberflächliche Verbandstoffreste mit
Kochsalzkompresse entfernen (Neutralreinigung)
• unter Druck, evt. leichtem Bohren, den Abstrich aus
den tieferen Belagsschichten entnehmen
• 1cm²
Größe der Fläche pro Kulturentnahme
Wundreinigung
Ist die Beseitigung wundheilungshemmender
Bestandteile (Zelltrümmer, Fibrin, Beläge,...)
aus der Wunde und der Wundumgebung und
führt zur Keimreduktion.
Wundreinigung
• bei jedem Verbandswechsel mit 0,9 %igem Kochsalz
oder Ringerlösung (Wasser?!)
• bei Kolonisation und Infektion mit Antiseptika oder
Wundspüllösungen
• Abstrichentnahme nach Neutralreinigung aus der Tiefe
leicht bohrend aus vitalem Gewebe
Nass- Trocken- Phase
• Zweck:
– Intensivreinigung
– antiinflammatorisch
• Effekte:
–
–
–
–
Entquellung der Epidermis
Reduzierung der entzündlichen Prozesse
Lösung von Nekrosen, Detritus
Keimreduzierung
• Lokalisierung:
– Wunde + Wundumgebung
Nassphase: 3 Phasen
• Phase 1: Eindringen der Flüssigkeit,
während der ersten 5 - 10 min wird die
Flüssigkeit aus dem Umschlag in die Wunde
und auf die Wundumgebung abgegeben
• Phase 2: Beginn der Abdunstung durch die Körperwärme,
Effekt ist leichte Kühlung,
juckreizmindernd, entzündungshemmend,
schmerzlindernd
• Phase 3: Abdunstungsphase
Detritus (Belag) löst sich und sammelt sich im Umschlag
Nassphase gut
Nassphase schlecht
Trockenphase
Aufnahme überschüssiger Feuchtigkeit aus der
Epidermis der Wundumgebung.
Effekt:
Reinigt die Wundoberfläche und beruhigt die Haut
in der Wundumgebung.
Wundreinigung
Kommt es trotz dieser Maßnahmen und der
Wahl des richtigen Verbandes nicht zur
Reinigung, verbleiben hartnäckige Beläge und
Nekrosen bzw. wurden diese noch nicht
entfernt, muss man die verschiedenen
Möglichkeiten des Debridements ergreifen.
Wunddebridement
• Wundtoilette
• Entfernung von nekrotischem Gewebe
• Ziel ist Ermöglichung des Heilungsprozesses
und Vermeidung von sekundärer Infektion
Wunddebridement
Autolytisches Debridement
Nekrosen und Beläge werden rehydriert,
verflüssigt und aus der Wunde gespült
erfordert aber Zeit
Wunddebridement
Enzymatisches Debridement
durch Enzyme werden Eiweiße gespalten
und so avitales Gewebe abgetragen
2 x pro Tag sollte Präparat erneuert
werden
Wunddebridement
Chirurgisches Debridement
mit Skalpell, Curette oder scharfem Löffel
mit Ultraschall und Spülflüssigkeit
schnellste Form, Cave: Schmerztherapie
Wunddebridement
Chirurgisches Debridement
Wunddebridement
Biochirurgisches Debridement
Madentherapie
Lucilia sericata (Goldfliege)
Madentherapie - Lucilia sericata
• lebende sterile Fliegenmaden
• produzieren Speichel mit proteolytischen Enzymen
• nekrotisches Gewebe und Wundbeläge werden
abgebaut und verflüssigt
• wachsen in 2 - 4 Tagen von 2 - 3mm auf etwa 10mm
heran
• reinigende, antimikrobielle und
granulationsfördernde Eigenschaften
Madentherapie - Lucilia sericata
• Indikationen
– Nekrolyse
– antiinfektive Lokaltherapie
• Kontraindikationen
– Blutungen und Blutungsneigung
– in der Nähe von großen Blutgefäßen
Madentherapie - Lucilia sericata
• Nebenwirkungen
– leichtes Kribbeln
– selten Schmerzen, Blutungen
• Tragedauer
– 2 - 4 Tage Maden belassen
– einige Wiederholungen, je nach Bedarf
Madentherapie - Lucilia sericata
im bio - bag oder als Freiläufer
Grundsätze der Therapie
von Wundinfektionen
• lokal begrenzte Infekte werden lokal mit
antimikrobiellen Verbandstoffen und Spüllösungen
behandelt
• beginnende/manifeste systemische Infektionen
werden systemisch antibiotisch und ggf. lokal in
Kombination antimikrobiellen Verbandstoffen und
Spüllösungen behandelt
Zum Einsatz moderner Wundantiseptika
gibt es keine Alternativen...
Systemische
Antibiotika
• systemische Nebenwirkungen
• „Blindeinsatz“ vor Antibiogramm
• Fraglichkeit der Erreichung
suffizienter Gewebsspiegel
(besonders bei arteriopathischer
Indisposition)
Lokalantibiotika
• schmales Wirkspektrum
außerdem:
• lokale Verstoffwechselung
• Erzeugung von Resistenzen
• Provokation von
Kontaktsensibilisierungen
antimikrobielle
Verbandstoffe und
Spüllösungen etc.
Übersicht




Antiseptika
Wundspüllösungen
Produkte mit Silber
Produkte mit Polihexanid

(PHMB/Polihexamethylen-Biguanid)
andere Möglichkeiten
Warum Wundantiseptika?
• niedrige Resistenzgefahr
• sicher wirksam auf ein relevantes
Erregerspektrum
• sicher wirksam in kurzer Zeit
• nicht toxisch und wundheilungshemmend
• allergologisch unbedenklich
• kompatibel ...
Antiseptika
Octenisept
 Octenidindihydrochlorid & 2-Phenoxyethanol
 nur nach ärztl. AO (= Arzneimittel) und fachgemäßer
Indikationsstellung
 zur zeitlich begrenzten antiseptischen Behandlung
infizierter Wunden
 MRSA - Therapie
 24 Stunden Remanenz
 3 Jahre geöffnet haltbar
Antiseptika
Betaisodona-Lösung
 PVP-Jod - gegen Bakterien, Sporen, Viren
 nur nach ärztl. AO (= Arzneimittel) und fachgemäßer
Indikationsstellung
 bei chron. Wunden NUR verdünnt anwenden (1:10 mit
physiologischer Kochsalzlösung)
 Achtung bei Hyperthyreose, Radio-Jod-Therapie…
 Wirksamkeit durch Braunfärbung erkennbar
 Eiweißfehler!
Wundspüllösungen
Prontosan W
 Polihexanid 0,1% und Betain 0,1% (Tensid)
 bei chron. Wunden wie Ulcera cruris
 bei infizierten oder kritisch kolonisierten, belegten
Wunden
 MRE - 5 Tage Therapie
 richtiges Öffnen (NICHT mit der Schere aufschneiden Durchstichdorn; 8 Wochen geöffnet haltbar)
Wundspüllösungen
Octenilin
 Ethylhexylglycerin, Octenidindihydrochlorid, Glycerol
 bei chron. Wunden mit Taschenbildung
 bei infizierten oder kritisch kolonisierten, belegten
Wunden
 8 Wochen geöffnet haltbar
Wundspüllösungen
Actimaris




naszierender (aktivierter) Sauerstoff O1
Meersalz
pH - Wert: 9,0 - 9,8 (basisch)
bei infizierten oder kritisch kolonisierten, belegten
Wunden - MRSA/VRE
 bei übelriechenden Wunden
 6 Monate geöffnet haltbar
Flammazine Creme
 Wirkstoff: Sulfadiazin-Silber  ärztl. AO erforderlich
(=Arzneimittel)
 für oberflächliche, infektionsgefährdete, infizierte Wunden
 Flammazine direkt 2-3mm dick auf die Wundfläche auftragen
 Sekundärverband (Mullkompressen) erforderlich
 zeitlich begrenzt einsetzen (unter 10-14 Tage)
 Verbandswechsel 1x täglich
 bei zu langer Anwendung kann es zur Graufärbung der Haut
kommen
 nach Anbruch innerhalb von 14 Tagen aufbrauchen
Betaisodona Wund-Gel
 Wirkstoff: Povidon-Jod-Komplex
 für oberflächliche, infektionsgefährdete, infizierte Wunden
 Betaisodona Wund-Gel direkt dick auf die Wundfläche
auftragen
 Sekundärverband (Mullkompressen) erforderlich
 zeitlich begrenzt einsetzen
 Verbandswechsel mehrmals täglich (Farbe!)
 Eiweißfehler!
Einwirkzeit der Antiseptika
• Octenisept 1-2 Minuten
max. 1 Woche
inkompatibel mit Jod!
• Betaisodona 5 Minuten
max. 1 Woche
Inaktivierung durch Blut und Eiter
inkompatibel mit Silber und Octenisept!
• Wundspüllösungen 10-15 Minuten
kann bei Bedarf auf Dauer angewendet werden
Zeitliche Anwendung
und deren Bedeutung
• Kurzfristig
2 - 6 Tage
Antiseptika
• Langfristig
länger als 6 Tage
Wundspüllösungen
Obsolet, nicht mehr zeitgemäß
• Farbstofflösungen
- nicht zugelassen, irreversibel verfärbend, teilweise
hochtoxisch, obligat wundheilungshemmend, nicht bzw.
unzureichend wirksam
• Chlorhexidin
- obligat wundheilungshemmend, Wirkungsschwächen,
zytotoxisch, mutagen, neurotoxisch, fragliche Resorption
• Wassertoffsuperoxid
- obligat wundheilungshemmend, in 3% Konzentration praktisch
nicht antiinfetiös
Obsolet, nicht mehr zeitgemäß
• Lokale Antibiotika
- wundheilungshemmend, schmales Wirkspektrum, schlecht ins
Gewebe penetrierend,
- mitverantwortlich für Restinzentwicklungen an Keimen
(MRSA,MRE,VRE,…),
• Rivanol, Chinosol
- geringes Spektrum, viele Keime sind nicht sensibel
• Hochprozentige Kochsalzlösung –
Hyperchloridlösung
- obligat zelltoxisch, reizend, Schmerzen induzierend
antimikrobielle Wundverbände
• Gruppe der Silberprodukte
• Gruppe mit Polihexanid = PHMB
(Polihaxamethylen-Biguanid)
• Gruppe der Sonstigen
Alginat
gewonnen aus Seealgen, Calciumalginatfasern
Silberionen werden freigesetzt
Alginate sind Wundfüller (WF)
bei oberflächlichen und tiefen Wunden
bei Ulcera, Decubitalulcera mit starker Exsudation
Alginate quellen (bis zum 20fachen) bei Aufnahme von
Wundsekret und wandeln sich zu einem Gel um
 wirkt granulationsfördernd und keimabtötend






Aquacel Ag
 ist eine weiche Kompresse aus
Natriumcarboxymethylcellulose-Fasern
 wirkt stark absorbierend und bildet ein weiches Gel
 die Resorption ist vom Wundgrund nach oben (vertikal)
 mit Silberionen imprägnierter antimikrobieller Wundverband
 bei Wunden mit erhöhtem Infektionsrisiko
 bei oberflächlichen und dermalen Verbrennungen 2.Grades
 bei Bedarf mit NaCl 0,9% befeuchten
 darf über den Wundrand hinausragen
 Sekundärverband erforderlich
 Tragedauer: bis zu 7 Tage
Silvercel non-adherent
Anwendung & Indikation
 besteht aus Calciumalginat, Carboxymethylcellulose und
silberbeschichteten Fasern  antibakterielle Wundauflage
 geliert bei Kontakt mit dem Wundexsudat, verhaftet nicht mit dem
Wundgrund und hinterlässt keine Faserrückstände an der
Wundfläche
 eignet sich zur Reinigung und Granulationsförderung von infizierten
und infektgefährdeten Wunden, auch wenn diese fibrinös belegt
sind
 bei mäßig bis stark exsudierenden Wunden direkt auf die
Wundgröße zuschneiden und mit Saugkompressen oder
Schaumstoff abdecken
 Silvercel bei Bedarf mit NaCl 0,9% oder Prontosan benetzen
 begrenzt einsetzen (unter 1 Woche)
 Tragedauer: 1-3 Tage
Suprasorb X + PHMB





biosynthetische HydroBalance-Fasern
feuchtigkeitsregulierend
0,3% Polyhexamethylen-Biguanid (PHMB)
breites antimikrobielles Spektrum
Sekundärverband erforderlich
Medizinischer Honig
 Medical Honey 20g
 antibakterieller medizinischer Honig
 dünnflüssig
 für Fisteln und tiefe Wunden geeignet
 Wunden ausreichend ausfüllen
 MediHoney WoundGel 20g
 antibakterielles Wundgel
 zähflüssig durch Wachszusatz
 bei oberflächlichen Wunden jeglicher Art
 ca. 3mm dick auftragen
kann brennen - durch Osmose
Medizinischer Honig







zum Rehydrieren (Rückfeuchten)
um Beläge zu lösen
antimikrobielle Wirkung
direkt in die Wunde applizieren
evt. festhalten mit Wundfüllern
Sekundärverband erforderlich
Tragedauer: 2-5 Tage
Sekundärverband
 Saugvermögen:
 10x10cm Gaze: ca. 10ml
 10x10cm Saugkompresse: 40-60ml (auf Druck geht Flüssigkeit
raus)
 10x10cm Superabsorber Sorbion sachet S: 150-200ml
 10x20cm Superabsorber Sorbion sachet S: 300ml
Sekundärverband
VERBOTEN!
Die Wirkung variabler Unterdrücke auf die
Bildung von Granulationsgewebe
in experimentellen Wunden beim Schwein
Michael.J.Morykwas, Byron J. Falder, Daniel J.Pearce, Louis C. Argenta
Ann Plast Surg 2001; 47: 547-551
• 25 mmHg Unterdruck: Am achten Tag nach Setzen der
Wunde 21 % Neubildung von Granulationsgewebe
• 500 mmHg Unterdruck: Am achten Tag nach Setzen der
Wunde 5,9% Neubildung von Granulationsgewebe
• 125 mmHg Unterduck: Am achten Tag nach Setzen der
Wunde 100% Neubildung von Granulationsgewebe
Wirkung
 Das Prinzip der V.A.C. - Therapie besteht darin, dass durch
einen offenporigen Schwamm flächig eine Sogwirkung auf die
gesamte Wundoberfläche verteilt wird. Durch den
Schaumstoff-Folienverband und die V. A. C.- Pumpe wird ein
kontrolliertes Vakuum an der Wunde erzeugt.
 Der Wundheilungsprozess wird durch die Neubildung von
Granulationsgewebe angeregt, Fibrinbeläge werden
abgesaugt (Debridement), überschüssiges Exsudat wird
entfernt.
 Das V.A.C. - System ist ein geschlossenes System, es besteht
ein keimdichter Verschluss der Wunde.
Indikation & Kontraindikation
 Indikationen:
 chronische (Ulcera, Decubitalulcera), akute (Traumata),
subakute (Wundheilungsstörungen, Nahtdehiszenz,
Platzbauch) und infizierte Wunden
 Kontraindikationen:
 maligne Wunden, unbehandelte Osteomyelitis, Nekrosen,
nicht diagnostizierte Fisteln
V.A.C. - Anwendung & Applikation
 Auswahl des geeigneten Schaumstofftyps
 evt. vorhandene Nekrosen entfernen lassen
 unter sterilen Bedingungen (sterile Handschuhe und Abdecktücher)
Reinigung der Wunde und der Wundumgebung durchführen,
anschließend Wundumgebung gut trocknen
 bei Bedarf Wundrandschutz (z.B. Cavilon) aufbringen
 V.A.C. - Schwamm auf die richtige Wundgröße zuschneiden (bei
Bedarf kann ein Wunddistanzgitter z.B. Sorbion plus unter den
Schwamm gelegt werden) und auf die Wunde applizieren bzw.
Wundhöhlen und Unterminierungen austamponieren
 Folie locker und ohne Zug aufbringen (um Spannungsblasen zu
vermeiden)
 T.R.A.C.-Pad anbringen und Anschluss an die Pumpe
Fertiger Verband
Fertiger Verband?
Literatur
• Lehrunterlagen und Bücher der Akademie für
Zertifiziertes Wundmanagement - Kammerlander
WFI
• Wundauflagen für die Kitteltasche von Anette
Vasel-Biergans, Wissenschaftliche
Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart 2003
• www.wfi.ch
• www.oegvp.at
• www.a-w-a.at
• www.ewma.org
• www.wundmanagement-kaernten.at